模板4腹部外伤腰部刺伤

1、主诉 左腰部木棍穿刺伤后疼痛伴出血1小时。现病史 患者1小时前不慎从约1米多高树上坠落，以背部着地，左侧腰部被木棍刺入，当即感疼痛，伴出血不止，当时无头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无腹痛等不适，急送当地卫生院求治，包扎止血后转来我院，急诊行相应检查及处理后，以“腰部外伤”收入我科。 患者自受伤来，神清，精神可，大小便未解，体力体重无明显改变。专科情况神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，左侧腰背部可见一长约4cm皮肤裂口,深约6cm，渗鲜红色血，腹平坦，未见胃肠型，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。门诊及院外重要辅助检查2014年10月

2、18日我院门诊腹部CT：L3、4左侧横突骨折，肝右叶低密度结节灶，建议增强扫描。病史小结1.患者，女，47岁；2.因“左侧腰部木棍穿刺伤后疼痛伴出血1小时”入院；3.既往史：否认有心脏病、血液病等慢性病史。4.查体：左侧腰部木棍穿刺伤后疼痛伴出血1小时5.辅助检查：2014年10月18日我院门诊腹部CT：L3、4左侧横突骨折，肝右叶低密度结节灶，建议增强扫描。初步诊断腰部穿刺伤 首次病程记录 神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，左侧腰背部可见一长约4cm皮肤裂口,深约6cm，渗鲜红色血，腹平坦，未见胃肠型，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍

3、活跃。诊断依据及鉴别诊断 诊断依据：1.患者，女，47岁；2.因“左侧腰部木棍穿刺伤后疼痛伴出血1小时”入院；3.既往史：否认有心脏病、血液病等慢性病史。4.查体：神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，左侧腰背部可见一长约4cm皮肤裂口,深约6cm，渗鲜红色血，腹平坦，未见胃肠型，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。5.辅助检查：2014年10月18日我院门诊腹部CT：L3、4左侧横突骨折，肝右叶低密度结节灶，建议增强扫描。 鉴别诊断：目前不能排除伤口内异物残留可能。诊疗计划 1.完善相关检查（血常规、血生化等）； 2 .抗感染治疗；3.

4、拟行伤口清创缝合术。4.根据病情变化调整治疗。操作记录刚才在手术室行清创缝合术，患者取右侧卧位，伤口周围常规消毒铺孔巾，1%利多卡因伤口周围浸润麻醉，效果满意后，修剪创缘，探查伤口深约6cm,底部未与腹腔相交通，用双氧水及生理盐水反复冲洗伤口，切口内置橡胶引流管一根,间断缝合切口,稍加压包扎,术毕，患者无不适，注意伤口渗液情况。上级医师查房记录桂义颂主治医师今日查房，患者精神食欲可，大小便正常，诉伤口疼痛减轻，无发热咳嗽。查体：神清，浅表淋巴结未扪及肿大，心律齐，双肺呼吸音清晰，切口敷料干燥，引流管引流出淡红色液约20ml,双下肢无浮肿。诊断考虑为1、腰部穿刺伤 2、L3、4左侧横突骨折 3.

5、肝右叶囊肿？继续抗感染及切口换药治疗。朱焕明主任医师今日查房，汇报病史特点如下： 朱焕明主任医师总结病史指示：诊断明确为： 已行手术治疗,继续抗感染及切口换药治疗。术后第三天，病人一般情况好，无特殊不适，切口无红肿渗液，引流管引流出淡黄色色少许,拟今日行切口换药。患者一般情况可,未诉不适,切口敷料可见少量渗液，切口创面较新鲜。继续抗感染及切口换药治疗。患者精神饮食尚可,大小便通畅,未诉不适,查体：切口愈合良好，未拆线，无红肿渗液，患方要求出院。嘱: 1.注意休息，避免再次外伤。2.3天后间断拆线。3.如有腹痛等情况，随时来院复诊。术前小结术前诊断 胸腹部外伤 腹腔积血 内脏损伤手术指征 胸腹部外伤 腹腔积血 内脏损伤拟实施手术名称和方式 剖腹探查术拟实施麻醉方式 全麻注意事项 精细操作，严密止血。出院记录入院诊断 腰部穿刺伤 入院情况及诊疗经过 患者因左侧腰部木棍穿刺伤后疼痛伴出血1小时入院。查体：神清，痛苦面容，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，左侧腰背部可见一长约4cm皮肤裂口,深约6cm，渗鲜红色血，腹平坦，未见胃肠型，无反跳痛。全腹未扪及包块，Murphys征（），腹水征（），肠鸣音稍活跃。入院后完善相关辅检，急诊行清创缝合术,术中未见脏器损伤,未见大量出血。手术顺利，术后预防感染支持对症治疗，术后恢复可，腰部切口无明显疼痛，患方要求出院。出院诊断 腰