压疮伤口局部评估和护理记录指引

1、关于压疮伤口局部评估与护理记录指引第1页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四主要学习内容温习压疮的分期知识点压疮伤口局部评估要点案例分析压疮伤口护理记录指引第2页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮的分期第3页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮的分期第4页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮的分期第5页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估1、伤口所在的位置2、组织损伤程度3、伤口所处阶段4、伤口大小5、潜行、窦道及瘘管6、伤口基底组织7、伤口渗出液8、伤口边缘及周围皮肤状况9

2、、伤口有无感染10、疼痛第6页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口所在的位置第7页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口所在的位置第8页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估组织损伤程度压疮分期第9页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口伤口所处阶段炎症期增生期成熟期第10页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口伤口大小伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。长宽深第11页，共48页

3、，2022年，5月20日，6点56分，星期四头脚长压疮伤口局部评估伤口第12页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口第13页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口第14页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。第15页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤口

4、内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。第16页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 第17页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色：第18页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色第19页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。第20页，共

5、48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例 1第21页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例 1:结果 - 11天水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：52cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅，四周爬皮推荐产品护理需求创面特点第22页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例1 :结果 - 2个星期水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：440.5cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品护理需求创面特点第23页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例1结果 - 1个月水

6、胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：21cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品护理需求创面特点第24页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例 2:第25页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻第26页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例2 :结果 - 1个星期第27页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例 2:结果 - 1个星期创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长外用高吸收性敷料泡沫类敷料吸收渗出液 促进肉芽组织生长创面5* 5*2cm肉芽组织新鲜，少许

7、坏 死组织渗出物较多护理方案护理需求 创面局部评估第28页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例2 :结果 - 1个星期第29页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例 2:结果 - 2个星期水胶体的片剂吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织创面大小：440.5cm肉芽组织新鲜，生长良好创面缩小，变浅护理方案护理需求创面局部评估第30页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四病例2:结果 - 1个月第31页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为无渗出：24小时更换的纱

8、布干燥少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一块纱布中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换3块纱布第32页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味第33页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮

9、生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。第34页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤 压疮伤口局部评估伤口第35页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口局部评估伤口 伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies

10、要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。第36页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四第37页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四案例分析第38页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四案例分析第39页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四案例分析第40页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四案例分析第41页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口护理记录指引第42页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口护理记录指引第43页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四压疮伤口护理记录指引第44页，共48页，2022年，5月20日，6点56分，星期四