高血压20回眸与展望新认识新启示文档

1、高血压2019：回眸与展望新认识 新启示西安交通大学医学院第一附属医院牟建军1.2019年国际高血压临床试验回顾ACCORD - BP GoalsVADT- BP GoalsINVEST - BP GoalsVALISH - BP GoalsONTARGET BP and OutcomesASCOT - BPV and OutcomesVALUE - HR and Outcomes ACCOMPLISH - DiabeticsACCOMPLISH - CKDFEVER - High Risk and Outcomes ROADMAP - MAUTRANSCEND - LVHNAVIGATOR

2、- IGTNew Meta-analysis FDCsASH Recommendations - Combined2.5月15日正式发布2019版中国高血压防治指南3.高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示4.高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。2019指南首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义”5. 高血压“心血管综合征”综合防治是高血压管理的重要手段。综合干预有利于全面控制心血管风险，有利于及早预防心血管疾病。6.

3、美国心脏学院ACC： VHP新概念 Vascular disease Hypertension PreventionVHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待；将全身血管床作为一个整体，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；7.高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示8.130/80120/70高危高血压患者血压降低目标值缺乏充分依据9.ACCORD研究随机、多中心、双重22析因设计，共纳入10,251名2-型糖尿病患者，给以强化降糖与强化降压治疗对主要心血管病事件的影响。 SBP 120 mmHg VS

4、 SBP 140 mmHg强化降压试验2019ACC强化降糖试验 HbA1c 6.0 VS HbA1c 7.010.伴高心血管风险的糖尿病患者强化降压(SBP120 mmHg)与 常规降压(SBP 140 mmHgACCORD14.15.一般糖尿病患者的降压目标130/80mmHg老年或伴严重冠心病糖尿病患者血压目标 140/90mmHg2019中国高血压防治指南关于高血压合并DM患者降压目标16. 老年高血压患者血压控制目标17.VALISH: 心血管事件Ogihara T, et al. Hypertension. 2019;56:196-202.老年(70-84岁)收缩期高血压3260例

5、，收缩压控制目标:140 vs.150mmHg18.130130145138148140150149142137获益部分获益未获益BP差值(降压弱-降压强)获益部分获益Zanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27(5):923-934 OS HDFP AUS MRC FEV CW STOP S.Eur SCOPE JATOS 120130150160170180190150162143167154155152145138EW SHEP MRC S.China HYVET降压可降低各类人群心血管事件普通高血压人群老年高血压人群BP差值(降压弱-降压强)1

6、72180170188168162160149147159144120130140150160170180190老年高血压控制目标65岁以上老年高血压患者降至 150/90mmHg ，如能耐受可降至140/90mmHg 以下；80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为80 beats per minute1612840PrimaryeventHeartfailureSuddendeathP=0.0000MIStrokeP=0.0000P=0.0000P=0.023P=0.0046% of patients with an event 29.BEAUTIFUL 研究: 静息心率每增加5bpmLanc

7、et. 2019 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034心血管事

8、件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.03430.哺乳动物心率与寿命31.哺乳动物心率与寿命32.人类心率与寿命有关 人类的平均心率为70次/min,预期寿命则为80岁,若将人类的基础心率从70次/min降为60次/min可将寿命从80岁延长至93.3岁。 因此，治疗高血压在控制血压的同时，不应忽视心率！33.血压的变异性（BPV） 世界上的万事万物都处于运动中。血压作为人体重

9、要的生理参数之一，随着机体的生理节奏或外界环境的变化呈明显的波动性，这种现象称为血压的变异性（blood pressure variability，BPV）。 34.诊室血压不能代表整体血压状况平均血压变化 -20(mmHg)药物 A药物 B 诊所血压常规测量时间动态血压监测 给药Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2019, 6: 9-16-15-10-50时间(h)07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0035.血压高与血压变异性大都是心血管危险因素Giuseppe.et al.Journal of Hypertension

10、 2019,28:660-664年龄、遗传环境因素血压升高血压变异性增大心脑血管疾病36.最佳降压治疗目标降低与血压相关的心血管风险 降低平均诊室血压水平改善血压变异性37.五大类降压药物对收缩压变异的影响Webb AJS, et al. Lancet 2019; 375: 90615.38.高血压定义高危患者血压目标问题早期干预策略血压与心率变异性优化联合治疗策略热点与启示39.高血压发病机制的异质性Sever P. J Cardiovasc Pharmacol . 2019;31(suppl 2):S1-S4.血管脑肾脏骨骼肌高血压盐敏感G1P1神经性高反应性G3P3胰岛素抵抗G2P2血管

11、结构 P4G4应激盐食物40.41峰效应时间不同机制 副作用靶器官保护联合治疗高血压联合降压治疗. CCB/利尿剂 增强降压疗效 靶器官保护作用 抵消或减少不良作用 + RASI(ACEI/ARB) 42. 联合治疗策略的循证医学证据ESH Task Force, J Hypertens 2009PROGRESSADVANCEHYVETACCOMPLISHSyst-EurINVESTASCOTSTARACCOMPLISHFEVERELSAVALUEHOTACEI / DARB / DACEI / CACA / DARB / CAJ-COREK-CATOSAOSCAR LIFESCOPEHEAL

12、THRENAALTRANSCEND43.2019 ASH关于降压联合治疗的声明 优 选 次选（有条件） 不选（益处很小）CCB / ACEI CCB / ARB利尿剂 / ACEI利尿剂 / ARB-blocker/diureticDHP-CCB/-blockerCCB/diureticDRI/diureticDRI/ARBThiazide / K+ sparing diureticsACEI/ARBACEI/ -blockerARB/-blockernonDHP-CCB/-blockerCentrally acting agent /-blocker高血压联合治疗药物 : 推荐方案ASH W

13、riting Group. J Am Soc Hypertens. 2019;4:4244.优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ACEI利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂CCB+ARB阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂利尿剂+ ARBD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB利尿剂+ACEI噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂CCB+利尿剂CCB+阻滞剂联合治疗方案推荐参考 2019版中国高血压防治指南45.CCB/利尿剂与RASI联合治疗的临床应用特别适用：高盐-盐敏感性高血压RASI或其他单药不能控制的中、重度高血压同时适用：高血压伴糖尿病肥胖高血压（代谢综合征）高血压伴脑卒中收缩期高血压老年人高血

14、压 高血压伴心功能不全46. 中国人群高血压临床流行特点47.盐是高血压重要的环境因素之一来自动物试验、流行病学、临床试验和遗传学的研究结果一致证明：“盐”与高血压密切相关.膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一人口迁移研究动物试验干预试验临床治疗试验遗传学流行病学He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2019, 22:298305.48.中国人群高盐/低钾饮食习惯人体每日对盐的生理需要量不足2克；WHO建议每日摄盐量小于6克；全国居民营养与健康状况调查2019年*中国居民膳食指南( 2019 版) 推荐农村城市g/d推荐*49.我国高血压患者

15、多为盐敏感型正常盐抵抗盐敏感血压(mmHg)钠摄入量我国盐敏高血压占高血压总人群的60%正常：血压正常的个体仅供内部学习使用-陕西“盐敏感性高血压”研究50.中国高血压患者血压变异性大夜间血压下降不足血压变异性大高盐/低钾饮食盐敏感性 靶器官损害51. 选择适合中国高血压患者特点的降压方案不同种类降压药物如何选择?利尿剂？ARB？-blocker？52.利尿剂（D）钙拮抗剂(C)盐-盐敏感性高血压的药物治疗首选 “V”类药53.7.6CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果CCB更有效降低高盐饮食患者血压低盐饮食患者P0.00136.Steven,et al.AJH 2000;13:11801

16、18815105血压变化*(mmHg)收缩压舒张压P15%具有重要临床参考意义06064 %老年黑人患者对CCB及RAS抑制剂ACEI的反应率。70P=0.001仅供内部学习使用55.Bangalore S et al. Am J Med 2009;122:356-65.Costanzo P et al. J Hypertens 2009;27:1136-51. 最新荟萃分析预防卒中CCB优于其他类降压药物选择钙拮抗剂中国人群高血压特征高盐摄入盐敏感性高血压脑卒中高发血压变异性大57.CCB:中国人群使用最多的降压药种类ims chpa 2019q2 mat香港大陆台湾不同的CCB具有不同的血管选择性非洛地平118：1非洛地平 1.4：1维拉帕米7：1地尔硫卓非二氢吡啶类 14:1硝苯地平二氢吡啶类血管/心脏选择性药物分类非高度血管选择性CCB同时作用于心肌组织和血管平滑肌的Ca2+通道，扩张血管的同时，产生影响心肌收缩的负性肌力作用（如硝苯地平，非二氢吡啶类CCB)Ca2+通道阻滞剂Ca2+通道细胞膜Ljung B. Drugs1985;29 (Suppl 2):46-58高度血管选择性CCB(非洛地平)中国循证医学证据？中国人群流行病学特征（盐敏感，脑卒中风险高）CCB的血管选择性异质性CCB有效降低心脑血管事件非洛地平：中