高血压病诊断与治疗近况

1、1高血压病诊断治疗近况2高血压的患病率美国 5000万 中国 1.6亿 全球 10亿 55岁血压正常的成人、90%可能在一生中发展为高血压(Framingham study)3我国高血压的控制率8.1 28.2 44.7 约1.3亿27.2 20002001年亚洲国际心血管病合作研究中全国3574岁人口的大样调查2.9 12.2 26.6 约9400万11.26 1991年再次全国抽样调查(15岁以上)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国有广大的高血压患者,血压控制任务艰巨4 WHO组织26个国家参加“MONICA”方案邀请 我国16个城市550万人参加，结果： 除日本外我国CHD死亡率最低

2、除西伯利亚外我国高血压、脑卒中死亡率最高 我国北方心血管病发病率、死亡率明显大于南方 5北京3万人调查，7年现察 SBP180mmHg与SBP110mmHg人群比较前者脑卒中发病是后者31倍前者急性冠心病事件发病率是后者7倍北京近15年来，男性脑卒中发病率每年增加 4.5%，女性增加4.2%6临床试验中降压治疗的益处 (JNC 7)下降率(%)0204060 中风35%45%心肌梗塞20%25%心力衰竭 50%7BP每升高20/10 mm HgCVD死亡危险增加一倍*CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic

3、 blood pressure.*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.CVDmortalityriskSBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/10561 Prospective Studies Collaboration8DM病人 UKPDS研究降低血糖可减少微血管病变，如肾、眼降低BP，可减少心血管病变降低LDL，对冠心病影响更重要DAIS试验低HDL危险性大于中度升高L

4、DL 脉压差增加比DBP增高对靶器官损害更大9第14届世界心脏病学大会加拿大著名心血管专家Yusuf提出： 我们从大量信息中究竟得到什么知识？ 从大量知识中究竟得到什么智慧？ 我们究竟应该怎么做？10心血管研究已深入到分子水平，但心血管病广泛流行，居高人口死亡第一位“半数规律”高血压病人仅有1/8人血压控制在标准水平重要的是高血压的控制！11降压治疗面临挑战血压控制率较低长期治疗依从性低诊所血压难以反映血压控制质量，因为肱动脉血压与脑动脉血压不一致12 高血压诊断 是否达到高血压标准 排除继发性高血压 评估总的心血管危险因素 存在靶器官损害13“与时俱进 ”的血压标准SBP160DBP 90S

5、BP160DBP 90DBP 90附加指标140 / 90140 / 90140 / 95160 / 95160 / 95高血压120-139 /80-89同JNC-V130-139 /85-89DBP85-89正常高限120/80理想BP120/80130/85同JNC-III140/95正常血压JNC-VII(2003)JNC-VI(1997)JNC-V(1993)JNC-IV(1988)JNC-III(1984)JNC-II(1980)JNC-I(1976)142003ESC血压水平的分类和定义分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 120 - 129 8

6、0 - 84正常高值 130 - 139 85 - 891级高血压(轻度) 140 - 159 90 - 992级高血压(中度) 160 - 179 100 - 1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 55岁 女性 65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/l或LDL-C3.3mol/l或HDL-C1.0mmol/lTC6.5mmol/l或LDL-C4.0mol/l或HDL-C男性1.0mmol/l，女性1.2mmol/l（ESC）早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄50岁 男性55岁 女性38mm Comell2440mm mms超声心动图：LVMI男性 125g/m

7、2 女性 110g/m2或X线超声显示有动脉壁增厚（IMT0.9mm）血清肌酐轻度升高男性 1.3-1.5 mg/dl女性 1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比: 男性22mg/g女性31 mg/g中国高血压防治指南200417并存的临床情况脑血管病 缺血性卒中史、脑出血史、TIA心脏疾病 心梗、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心衰肾脏疾病糖尿病肾病；肾功能不全：血清肌酐 男性1.5 mg/dl 女性1.4 mg/dl 蛋白尿 300mg/24h糖尿病：空腹 7.0 mmol/l 餐后 11.0mmol/l外周血管疾病晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿中

8、国高血压防治指南200418血压的定义和分类(中国指南) mmHg 2004.9.正常血压 120 及 80正常高值 120-139 或 80-89高血压 140 或 90 1级高血压(轻度) 140-159 或 90-99 2级高血压(中度) 160-179 或 100-109 3级高血压(重度) 180 或 110单纯收缩期高血压 140 及 9019有效降压，首要达标一般高血压病人 140 / 90 mmHg高危（合并糖尿病和/或慢性肾病）的高血压病人 50岁者SBP达标、DBP也会达标。20 降压治疗应考虑心血管总体危险21生活方式的调整限制饮酒，每日乙醇摄入量应控制在30ml 增加有

9、氧运动(最好能做到每天运动3040分钟)减少钠盐的摄入，NaCl 每天摄入量应控制在6g以内饮食中足够钾的摄入(每天约90mmol)钦食中足够钙、镁的摄入维护心管血的健康，应停止吸烟以及降低饮食中的饱和脂 肪酸和胆固醇22对危险因素干预肥胖：腰围 男性102cm 女性88cm 脂代谢异常：HDL男性0.9mmol/L，女性1.1mmol/L TG1.7mmol/l糖尿病:FBG221mmol 避免用。慎与ACEI合用27Triamterene氨苯喋啶50-10012补钾利尿剂增加钾重吸收 Natrilix钠催离2.51具有Ca+阻滞剂作用利尿药用于老年人单纯收缩期高血压,不影响脂代谢、糖代谢，

10、可减少微白蛋白尿二、-阻滞剂Betaloc倍它乐克12.5-5012降低心输出量降低肾素活性除心得安外，均为选择性制剂选择性剂、大剂量、也抑制B2受体，加重支气管平滑肌痉挛Metoprolol美多心安12.5-501228 临床常用抗高血压药药物种类剂量mg/天应用数次/天作用机制注释Atenolol压平乐12.5-5012Tenormine天诺敏、氨酰心安12.5-5012Propranolol心得安30329Caverdilol卡维地洛3.125-251-2三、阻滞剂Prazosin哌唑嗪1202-3阻滞节后1受体引起血管扩张产生体位性低血压、心率加快，易产生耐受性。前列腺肥大者首选与利尿

11、剂合用时应从小剂量开始, Cr221mmol/de 应减量。Hydrine高特灵281-2降低心输出量降低肾素活性四、ACEICapoten刻甫定12.5-1502-3阻滞血管紧张素形成，降低醛固酮生成。还增加缓激肽和舒张血管的前列腺素Monoprie蒙诺10-201230表3 临床常用抗高血压药药物种类剂量总mg/天应用次数次/天作用机制注 释悦宁定 Renitec5-201-2肾功能损害或与补K+利尿剂合用，可至高钾，肾动脉狭窄禁用，有咳嗽副作用Enalapril依那普利Acertie雅斯达10-204-81-21-2Inhibace抑平舒2.5-51-231Inhibace抑平舒Lote

12、nsin洛丁新五、钙拮抗剂非二氢吡啶类Diltiazem硫氮唑酮Verapamil异搏定Isoptin SR长效异搏定2.5510209018080160120-48012123212 阻滞钙离子向细胞内转移，引起平滑肌松驰这些药均阻滞心肌慢通道，降低窦率，引起心脏传导阻滞32（二氢吡啶类）Amlodipine络活喜5-101-2二氢吡啶类比硫氮唑酮和异搏定更强的周围血管扩张剂，便可致较多的头晕，头痛，潮红，下肢肿和心动过速Lacidipine乐息平4-81-2Adalat拜心痛30-601-2Plendil波依定5-101-2 PerdipineLA佩尔地平40-801-2Nimotop尼莫

13、通90-1803Nimodipine尼莫地平60-1203Nitradipine尼群地平30-603Nifedipine心痛定30-60333六、血管紧张素受体拮抗剂 Losartan洛沙坦，科素亚 501阻滞AT1受体与ACEI相同，不引起咳嗽可降低尿酸 Valsartan 缬沙坦， 代文801Irbesartan 伊贝沙坦安搏维150134所有的降压药都一样？每一种降压药有自己不同的药理学机制每一种降压药对病人的不同组织器官有不同的影响（保护/损害）在有效控制血压的同时每一种降压药可能有独特的器官保护作用各自各精彩！35利尿剂治疗特点价格便宜，轻度高血压首选，中、重度高血压作为联合用药安体

14、舒通，可减少心肌间质细胞增殖HCT可降低脉压（Hypertension 2001,38,953)低剂量可减少副作用36-阻滞剂治疗特点降低耗氧，合并冠心病首选降低交感神经活性降低脉压差价格便宜，轻度高血首选或作为中、重度高血压联合用药37ACEI治疗特点靶器官保护作用逆转高血压患者小动脉重构，改善受损血管内皮功能，从而逆转靶器官损害，特别是明显延缓肾脏损害进行性恶化，预防和减少心衰发生38危险因素糖尿病高血压动脉粥样硬化与左室肥厚心肌梗死重塑心室扩张充血性心力衰竭终末期心脏病与死亡死亡GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组TRACESOLVD-治疗组CONSENSUSHO

15、PEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干预心血管事件链LVD39临床上ACEI效果不佳原因摄盐量过多血管转换酶基因多态性分布，在我国40%人口为插入型剂量不够，故应每天二次副作用咳嗽，影响患者依从性老年人良性肾动脉硬化40ARB降压治疗特点降压缓慢，平稳（8-12周），作用持久降压治疗有效剂量较长，增加剂量，效果好无咳嗽，依从性好高尿酸血症不受影响生活质量改善41CCB降压治疗特点降压幅度大老年人收缩期高血压首选，有效治疗老年高血压，明显降低心血管疾病发生率及死亡率改善2型糖尿病高血压心血管预后，延缓糖尿病肾病进展，有效保护肾功能预防冠脉事件的发生，

16、减少卒中，TIA的发生42CCB降压治疗特点独特的抗动脉粥样硬化作用对于孕期妊娠高血压，降压效果良好，且对胎儿安全与绝大多数降压药物联合治疗难治性高血压均安全，有效不受非甾体类抗炎药和嗜酒的影响43-阻滞剂降压治疗特点控制清晨高血压效果好对糖、脂代谢无影响前列腺肥大首选44选择抗高血压药物的原则药物分类 强适应症 禁忌症利尿剂 心衰 痛风 老年患者 收缩期高血压阻滞剂 心绞痛 哮喘 心肌梗死后 阻塞性肺病 快速心律失常 心脏传导阻滞ACEI 心衰 妊娠 左室功能异常 高钾血症 心肌梗死后 双肾动脉狭窄 糖尿病、肾病45Ca2+拮抗剂 心绞痛 老年患者 心脏传导阻滞 收缩期高血压-阻滞剂 前列腺

17、肥大 直立性低血压 血脂异常 糖耐量异常AngII受体拮抗剂 ACEI引起咳嗽 妊娠 双肾动脉狭窄 高钾血症 选择抗高血压药物的原则药物分类 强适应症 禁忌症46联合用药的原因随着血药浓度增加，降低BP作用增强，但达到一定剂量效果不好。治疗反应与副作用发生相一致。降低同一血压水平，最初用药的剂量与一年后所用药物剂量一致。47Dose-Response RelationshipsFull Dose Range vs. Clinically RelevantEffectDose48量效关系:治疗作用和副作用治疗作用和副作用都是剂量依赖型降压作用剂量治疗作用副作用AIIABB49联合治疗的益处单药治

18、疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。减少或抵销不良反应。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。增强逆转靶器官的效果。50有效的联合用药？ 联合的原则Cambridge AB/CD法则AACE-I / ARBB-阻滞剂 抑制肾素系统活性CCa拮抗剂D利尿剂 激发肾素系统活性 55yr or blackStep 1 A (or B* ) C or DStep 2 A (or B* ) + C or DStep 3 A (or B *) + C + DStep 4 Add: either -blocker

19、or spironolactone or other diuretic * 与其他组合相比，B & D 可能引起较多的糖尿病British Society of Hypertension guidelines, 200451抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法52达标之后，长期控制 国外患者不能坚持抗高血压治疗的原因 -更多见的是药物问题50403020100病例（%）48.430.120.016.84.9 1603例接受治疗的高血压患者停止治疗的原因（德国）血压控制不佳不良事件患者不满意依从性差费用D sing R et al

20、. Blood Pressure. 1998;7:313-.53中国高血压患者未能长期服药原因 -更多见的是病人认知问题感觉良好不需服药自认为血压正常时常忘记服药副作用药费贵其他比例（%）蒋维京等，高血压杂志2003；11：73N=451054认知误区患者不能坚持治疗的原因不理解疾病危险和治疗方案无症状就认为无病-血压虽高、感觉良好、还要吃药？血压达标就认为治愈好了还吃药，何时是个头，哄谁呢？认为吃药意味着身体不健康健康形象、关系重大、绝不能让人说是药罐子！耽心药物的副作用用了多年、也该改朝换代了迷信虚假广告 纯天然制剂/一举治愈医生的宣教与解释至关重要55合理的血压控制降压质量有效持续控制2

21、4小时血压水平主张长效降压药降低血压变异 T/P比率：不能表明降压治疗强度，不能反映最高、最低之外其他时段血压 平滑指数：治疗后24小时内每小时血压改变值的均数与标准差的比值保持和恢复血压正常昼夜节律阻遏清晨血压急速骤升何时服药更好？56 阻遏清晨血压急速骤升何时服药更好？根据24小时动态血压的结果：夜间血压低的凌晨高血压患者建议提前在凌晨醒后服药夜间血压高的高血压患者可在睡前加服一片药物57 总 结抗高血压治疗的益处主要来自血压降低。 合理药物联合治疗是达到血压控制目标值的有效途径。相对低的血压控制能获得较大益处。58抗高血压治疗获益大小取决于患者心血管危险程度，高危和极高危患者降压治疗后相

22、对获益率较大。尚无较多证据表明不同类型的降压药物对心脑事件的发生率和死亡率有非常明显差异59近年研究表明：组织中RAS，血管内皮结构及功能完整在心血管疾病过程中起着至关重要作用。其他心血管危险因素均能引起血管内皮功能障碍。上述因素同时存在可使内皮功能进一步恶化。 ACEI, ARB, CCB能逆转高血压患者已出现小动脉重构，改善受损血管内皮功能，增加一氧化氮释放或减少灭活，能增强血管弹性功能，降低收缩和脉压差。能有效地使左室肥厚减轻和消退，对肾脑有保护作用，减少脑卒中发生率。 60血压以外的多种心血管危险因素中，尤其是糖代谢和脂代谢，对高血压患者心脑血管病发生起重要作用。 61难治性高血压治疗定义：接受3种或3种以上降压药治疗，血 压仍140/90mmHg治