结核的诊治课件

1、结核的诊治和防控 结核的诊治结核的诊治和防控结核的诊治1882年3月24日结核的诊治1882年3月24日结核的诊治发展不均衡，疫情严峻(11年3月报告)全球20亿感染，2千万现患，发病率年增长1%， 年新发病人900万，1/2在包括中国在内的6个亚洲国家。 年死亡300万人，占各种疾病死亡率第67位,病死率最高的单一传染病。流行现状及控制目标结核的诊治发展不均衡，疫情严峻流行现状及控制目标结核的诊治2000-2010年，我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。仅次于印度，其中65万具高传染性年新发多耐药结核12万例，泛耐药结核1万例，全球1/4新发多耐药结核在

2、中国传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。 传染性肺结核患病率由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%。 肺结核患者500万，28%为耐药结核死于结核：13万人/年“遏制结核，共享健康”结核的诊治2000-2010年，我国结核病年发病人数约为130万，占全结核的诊治结核的诊治结核发病危险因素结核的诊治结核发病危险因素结核的诊治全球结核病紧急状态宣言(1995)全球遏制结核计划2011-2015全国结核病防治规划（2001-2010年)全国结核病防治规划（2011-2015年）2010年耐药结核病化学治疗指南 结核的诊治全球结核病紧急状态宣言(1995)结核的诊治传染源

3、：开放性TB患者传播途径：（1）呼吸道飞沫 （2）其它:消化道、皮肤、泌尿、生殖系统(罕)易感人群:（1）种族：黑人、爱斯基摩人（2）好发年龄：1岁以内，青春期，老年（3）免疫缺乏（4）经济条件、居住环境、营养状态、疾病流行病学结核的诊治传染源：开放性TB患者流行病学结核的诊治流行环节影响传染性的因素 排菌量 环境通风状况 接触密切程度 机体抵抗力抗痨治疗对传染性的影响 抗痨治疗可使细菌数量、毒力降低 菌量呈对数降低：2周降至原菌量的5%， 4周降至原菌量的0.25% 结核的诊治流行环节影响传染性的因素结核的诊治分类肺结核 原发型 血行播散型 继发型 结核性胸膜炎 支气管结核肺外结核 占9.7

4、%11.9% 淋巴结、喉、消化道、骨关节、结核性脑膜炎、 皮肤、泌尿及生殖系统结核的诊治分类肺结核结核的诊治放射学检查结核的诊治放射学检查结核的诊治结核的诊治结核的诊治肺结核影像学表现原发综合征双极期（线图） 原发综合征（胸相正位）结核的诊治肺结核影像学表现原发综合征双极期（线图） 原发综合结核的诊治结核的诊治免疫低下宿主结核结核的诊治免疫低下宿主结核结核的诊治结核的诊治结核的诊治 结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test，TST)PPD（特异性差）判断标准:1.阴性 硬结直径=20mm或 20mm,但有水泡,出血,坏死结核的诊治 结核菌素皮肤试验结核的诊治1) 无结核感染

5、2) 结核菌感染4-8周之内3) 女性月经、妊娠、哺乳期4) 免疫力低下或受干扰时： 严重结核、急性传染病、接种疫苗 结节病、应用免疫抑制剂、慢性消 耗性疾病、营养不良、恶性肿瘤等 阴性意义结核的诊治1) 无结核感染 阴性意义结核的诊治 阳性意义一般阳性：仅表示结核感染对3岁以下儿童，诊断活动结核成人强阳性：活动性结核可能2年内增加6mm，由10mm， 提示活动性结核可能强弱程度与TB范围及活动性无关与BCG有交叉反应，间隔10年以上干扰消失 结核的诊治 阳性意义结核的诊治干扰素-释放测定(IGRAS)干扰素-结核金试验( QuantiFERON-TB Gold,QFT) 测细胞悬液上清液中干

6、扰素-的量T细胞斑点试验(T-SPOT) 酶联免疫方法测定产生干扰素-的的细胞数与TST相同，免疫抑制患者检测的灵敏度下降结核的诊治干扰素-释放测定(IGRAS)干扰素-结核金试验( Qua诊 断诊断依据：病史、X-ray、TST、痰菌菌阳肺结核：临床+X线+病原阳性结核的诊治诊 断诊断依据：病史、X-ray、TST、痰菌结核的诊治菌阴结核的诊断结核的诊治菌阴结核的诊断结核的诊治鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性支气管炎其它：非结核分枝杆菌病 败血症、白血病、结节病、淋巴瘤、伤寒结核的诊治鉴别诊断肺癌结核的诊治化疗药物:杀菌剂:血中的药物浓度在常规剂量下,超过试管内最低抑菌浓度(MIC)的1

7、0倍以上.抑菌剂:达不到上述标准的.全杀菌剂:细胞内,外都能达到上述标准的药物.半杀菌剂:只在细胞内或细胞外达到上述标准.治 疗结核的诊治治 疗结核的诊治主要化疗药物 药物名称 分类 作用方式 作用机理 副作用雷米封（H） 全杀菌剂 细胞内外 抑制叶酸合成 周围N炎 肝损害 链霉素（S） 半杀菌剂 胞外碱性 抑制菌体蛋白合成 听N、前庭N、肾损害利福平（R） 全杀菌剂 细胞内外 抑制菌体 肝损害 RNA合成吡嗪酰胺（Z） 半杀菌剂 胞内酸性 抑制菌体 肝损害、高尿酸血症 乙胺丁醇（E） 抑菌剂 细胞内外 抑制RNA合成戊糖脂类 球后视N炎 对氨基水酸（p） 抑菌剂 细胞外 抑制叶酸、干扰生长素

8、合成 胃肠道 结核的诊治主要化疗药物 药物名称 分类 作用其他化疗药： 氨基糖苷类：阿米卡星、卡那霉素 氟喹诺酮类 噁唑脘酮类 新大环内酯 青霉素类 复合制剂：卫非特、卫非宁结核的诊治其他化疗药：结核的诊治 莫西沙星RFP耐药及MDR-MTB具有效，MIC90 0.125ug/ml400mg qd前2天杀菌活性与INH相似，3-7天强于INHMXF、INH、RFP、PZA 2个月，疗效及耐受性好于传统4联疗法MXF、RFP、PZA 4个月可达稳定无复发治愈，而INH、RFP、PZA 联合需6个月目前临床研究：MXF联合RFP和PZA的疗效 结核的诊治 莫西沙星RFP耐药及MDR-MTB具有效，

9、M结核菌按代谢状况分群：A群:生长繁殖旺盛， 巨噬细胞外或液化 组织和空洞壁内，致病力强，传染性大， 易发生耐药变异。INH有效B群:巨噬细胞内酸性环境织中，繁殖缓慢， 半静止状态，PZA有效C群:半休眠菌，偶尔繁殖，短期内生长旺盛， 存在于干酪坏死灶内，RFP有效D群:为休眠菌，不繁殖、数量少 无致病力和传染性，需靠免疫清除 短程化疗的理论基础和基本原则结核的诊治结核菌按代谢状况分群：短程化疗的理论基础和基本原则结核的诊治化疗:原则:(1)早期(2)联合(3)适量(4)规则（5）全程用药目的：(1)杀菌、防止耐药发生 (2)灭菌、防止复发2.化疗适应证:(1)痰涂片(+),痰培养(+)(2)

10、X线显示明显活动性(3)有结核中毒症状,结合X线,细菌学检查.结核的诊治化疗:结核的诊治TST强阳性处理目前的现状：美国1999-2000年PPD+占4.2%。5%免疫正常的PPD+人群发生活动性结核(1% 13%)PPD+治疗 需49个月，完全依从率50% 成本效益低 筛查阳性者感染的危险低结核的诊治TST强阳性处理目前的现状：结核的诊治不同人群发生活动性结核的相对危险度结核的诊治不同人群发生活动性结核的相对危险度结核的诊治筛查后治疗的获益人群过去2年内与活动性结核接触者HIV感染者高危国家出生无家可归者静脉毒瘾者正在接受免疫抑制剂治疗者结核的诊治筛查后治疗的获益人群过去2年内与活动性结核接

11、触者结核的诊治潜在结核治疗依据结核的诊治潜在结核治疗依据结核的诊治TST强阳性治疗方案INH：6个月，提供60%80%的保护、9个月，90%；RFP：3个月，60%；INH+RFP：3个月，60%完成疗程者：45% 78%结核的诊治TST强阳性治疗方案INH：6个月，提供60%80%的保护优选方案及副作用监测1.2.结核的诊治优选方案及副作用监测1.2.结核的诊治 结核病防治核心信息 （一）面向医务人员的核心信息。1.对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺结核。2.发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊。3.要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育。 4、早发现、早治疗患者，合理应用药物、采用 DOTS策

12、略 5、卡介苗接种结核的诊治 结核病防治核心信息 （一）面向医务人员的核心信息。结核的预防用药指征 化疗药预防： 密切接触者、PPD新近转阳、免疫受损有结核倾向 方案：INH300mg/d,9mon;INH900mg,Tiw,9mon RFP600mg/d,4mon;INH+PZA,2mon结核的诊治预防用药指征结核的诊治面向肺结核患者及其密切接触者的宣教患者：1.坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成耐药的关键。2.避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和责任。密切接触者的核心信息。1.要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗。2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。3.注意房间通风和个人防护。流动人口的核心信息。1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管医生。3.患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定