老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展参考课件

1、老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展1 老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展1 老年人多脏器功能衰竭临床特征和防治进展MODS有关概念：多脏器功能障碍综合征（Multiple orgen dysfunction syndrome、MODS）是指机体受到严重病损打击24h后同时序贯出现的，与原发疾病无关系的两个或两个以上的器官、系统可逆性功能不全甚至衰竭的临床综合征。器官功能障碍并不直接由致病因素引发。而是由其引发的应激反应逐级放大发展为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome、SIRS），进而发展为多脏器功能障碍综合征（MODS）、

2、多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。SIRS MODS MOF是动态发展的连续过程中的不同阶段2 2022/10/8老年人多脏器功能衰竭临床特征和防治进展MODS有关概念：2产生MODS的原因组织损伤：严重创伤，手术后并发症，大面积烧伤等；感染：急性坏死性胰腺炎；肠道或肝胆系统严重感染；肺部感染等。休克或心肺复苏后再灌注；急慢性肾功能损害产生的并发症；治疗失误：持续性浓度吸氧导致的肺损伤，高大剂量缩血管药物等。3 2022/10/8产生MODS的原因组织损伤：3 4 2022/10/84 2022/10/35 2022/10/85 2022/10/36 20

3、22/10/86 2022/10/3老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展老年人多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE）是指老年人在器官老化（或）患有多种疾病基础上，有某种诱因激发，在短时间内同时或序贯发生2个或2个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征。7 2022/10/8老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展老年人多脏器功能障老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展MODSE流行病学方面的特点老年人是MODS高危高发人群，发病率为650/10万；65岁患病者占66%，病死率随增龄而上升

4、。MODSE病死率达75%以上，是老年人口主要死亡因素之一。8 2022/10/8老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展MODSE流行病学老年MOF临床特点累及脏器发生的比率： 呼吸衰竭第一位居（76. 2%） 心力衰竭第二位（66 . 7%） 肾衰竭第三位（61. 9%）年龄越大，死亡率越高。9 2022/10/8老年MOF临床特点累及脏器发生的比率：9 MODSE流行病学方面的特点年龄（岁）住院构成比【%（例数）】住院死亡率【%（例数）】4419.0（207）43.5（90）45-5914.9（162）52.5（85）60-7434.0（370）62.6（230）7532.0（384）7

5、2.4（252）检验值P值=50.539P=0.000110 2022/10/8MODSE流行病学方面的特点年龄（岁）住院构成比【%（例数）老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展肝脏血流量随增龄而减少25岁，每年递减0.5-1.5%；65岁: 青年人的40-50%；90岁:青年人的30%。11 2022/10/8老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展肝脏血流量随增龄而老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展肝脏的重量随增龄而降低年龄组（岁）肝脏重量（g）21-3013003031-4012011141-5011533551-6010791461-7010032912 2022/10/8老年

6、人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展肝脏的重量随增龄而老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 30 40 50 60 70 80 90（岁）老年人器官功能随年龄增长而降低13 2022/10/8老年人多脏器功能衰竭和临床特征防治新进展 老年人多器官功能不全综合症（MODSE）诊断标准（试行草案，2003）项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期心新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，尚无明显心力衰竭体征；肺毛细血管嵌压增高（13-19mmHg，1mmHg=0.133KPa）心搏量减少（射血分数0.45），肺毛细血管嵌压增高（20mmHg），有明显心力衰竭症状和体征肺动脉血二氧化碳分压45-49mm

7、Hg；动脉血氧饱和度0.90；pH值7.30-7.35或者7.45-7.50；200mmHg氧合指数300mmHg不需用机械通气动脉血二氧化碳分压50mmHg；动脉血氧饱和度0.80；动脉pH值7.30；氧合指数200mmHg；需要机械通气肾尿液21-40ml/h，利尿剂冲击后尿量可增加；肌酐177.0-265.2 mol/L，尿钠20-40mmol（或上述指标在原基础上恶化超过20%；不需要透析治疗尿液20ml/h，利尿剂效果差；肌酐265.2mol/L，尿钠40mmol/L（或上述指标在原基础上恶化超过20%）需要透析治疗外周循环尿量为20-40ml/h；平均动脉压50-60mmHg或血压

8、下降20%，但对血管活性药物反治疗应好；除外血容量不足尿量20-40ml/h，肢体冷，有紫绀；平均动脉压50mmHg；血压需多种血管活性药物维持，对药物治疗反应差，除外血容量不足14 2022/10/8老年人多器官功能不全综合症（MODSE）诊断标准（试行草案老年人多器官功能不全综合症（MODSE）诊断标准（试行草案，2003）王士雯 王今达 陈可冀 王一镗 王新德 牟善初项目器官功能衰竭前期器官功能衰竭期肝脏总胆红素35-102mol/L；丙氨酸氨基转移酶升高正常值2倍；或酶-胆分离总胆红素103mol/L；丙氨酸氨基转移酶升高超出正常值2倍以上；肝性脑病胃肠明显腹胀，肠鸣音明显减弱；胆囊炎

9、（非结石性）腹部高度胀气；肠鸣音近于消失，应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔中枢神经明显性反应迟钝；有定向障碍；格拉斯哥昏迷评分（Glasgow）9-12分严重的弥散性神经系统损伤表现；对语言呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；Glasgow评分8分凝血功能血小板计数（50-99）109/L；纤维蛋白原2-4g/L，凝血酶原时间（PT）及凝血酶时间（TT）延长量少于3s；D-二聚体2倍；无明显出血象征血小板计数50109/L；并进行性下降；纤维蛋白原2g/L；PT及TT延长3s；D-二聚体2倍；全身出血明显其他年龄65岁说明：1.在诱因刺激下数日内出现2个或2个以上器官功能不全或衰竭，

10、诊断为多器官功能不全（衰竭前期、衰竭期）， 2.如果2个或2个以上器官动能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全（衰竭前期）”， 3.如果2个或2个以上器官动能达到“器官功能衰竭期”标准，其他其器官功能正常，或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“ 多器官功能（衰竭期）”， 4.以上诊断标准中每项中 异常值超过2条以上方可诊断，15 2022/10/8老年人多器官功能不全综合症（MODSE）诊断标准（试行草案MODS的治疗治疗的原则去除病因：严重感染、严重创伤烧伤、各型休克（尤其是感染性和失血性休克）、超量输血（3L）急性药物和毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其

11、他。阻断病理恶性循环；保护器官功能，避免损害其他器官。16 2022/10/8MODS的治疗治疗的原则16 MODS的治疗早期积极抗休克治疗因为预后与休克的时间长短相关，及时纠正休克是与MODS的预后密切关系；早期积极扩容对抗休克治疗是至关重要的，如有条件者可放置中心静脉压或肺契压监测，指导补液量和速度；在保证容量基础上，如仍不能纠正低血压，可适当选用血管活性药物；积极控制基础疾病。17 2022/10/8MODS的治疗早期积极抗休克治疗17 MODS的治疗心脏泵作用输液可能不足以恢复灌注压，可能在输液的同时使用血管加压素。心血管功能障碍的支持治疗18 2022/10/8MODS的治疗心血管功

12、能障碍的支持治疗18 MODS的治疗1、多巴胺兼有和效应，通常作为理想的第一线药物使用。小剂量到中等剂量， 肾上腺作用占优势，能增强心肌收缩力，维持心输出量；高剂量肾上腺占优势，造成血管收缩，血压明显升高。低剂量，兴奋多巴胺受体，增加心脑肾的灌注。副作用剂量过大易导致心律失常，增加心肌耗氧量，内脏血流再分配。心血管功能障碍的支持治疗19 2022/10/8MODS的治疗1、多巴胺心血管功能障碍的支持治疗19 MODS的治疗2、去甲肾上腺素是一种有力的收缩效应内源性儿茶酚胺，具有中等强度的1活性，有微弱的2效应，是一种比多巴胺强的血管收缩剂，使血管张力迅速恢复，血压上升。现在倾向那些对大剂量多巴

13、胺（20-25g/kg/min）没有反应的患者使用去甲肾上腺素心动过速剂量过大，导致血管收缩，脏器灌注不足。心血管功能障碍的支持治疗20 2022/10/8MODS的治疗2、去甲肾上腺素心血管功能障碍的支持治疗20 MODS的治疗3、多巴酚丁胺是人工合成的具有活性为主和活性儿茶酚胺类药物，合适剂量可增加心肌收缩力、心排血量，而不增加平均动脉压和心率。4、磷酸二酯酶抑制剂可抑制CAMP降解，增加心排血量5、洋地黄类药物21 2022/10/8MODS的治疗3、多巴酚丁胺21 MODS的治疗血流动力学的监测、预防循环衰竭。严密监测血压、心率、尿量变化，要求维持出入量的平衡。有条件可放置中心静脉测压

14、导管，测量静脉压，指导输液量和速度。22 2022/10/8MODS的治疗血流动力学的监测、预防循环衰竭。22 MODS的治疗急性左心衰的治疗原则原则是强心、利尿、扩血管：可选择西地兰、速尿、硝酸酯类、米力农和多巴胺、多巴酚丁胺。以上措施无效时可考虑吗啡（静脉推注2-3mg），必要重复。对伴有高血压的急性做心衰，可考虑应用硝普钠。去除引起左心衰的因素。体位。酒精吸氧。23 2022/10/8MODS的治疗急性左心衰的治疗原则23 MODS的治疗面罩式呼吸机BiPAP的应用当常规强心利尿、扩血管的治疗及治疗病因和诱因，让不能改善的难治性心衰，或难以纠正的低氧血症，或PaCO2c，持续升高可考虑应

15、用无创鼻罩式机械吸氧。BiPAP是指双向气道正压通气模式。24 2022/10/8MODS的治疗面罩式呼吸机BiPAP的应用24 MODS的治疗BiPAP鼻罩式通气改善左心衰机制：1）双向正压通气造成胸内正压，使胸内静脉回 心血量减少，心脏前负荷降低，降低耗氧量；2）胸内正压减少左心室负荷，有利于左心功能改善；3）较鼻导管吸氧可迅速提高血氧含量；缓解组织缺氧，改善呼吸困难；以上结果可以改善呼吸，使心率减慢，心肌耗氧量减低，从而有利于心功能改善。BiPAP的应用：25 2022/10/8MODS的治疗BiPAP鼻罩式通气改善左心衰机制：BiPAP呼吸支持维持呼吸通畅 1）去除呼吸道分泌物，及时吸

16、痰。 2）使用支气管解痉药，（2受体激动剂、 茶碱类、抗胆碱能药、白三烯调节剂）。 3）持续低氧血症或CO2潴留，需行气管插管或 气管切开。 4）应用机械通气。白三烯受体拮抗剂：(孟鲁司特、扎鲁司特、普鲁司特)26 2022/10/8呼吸支持维持呼吸通畅白三烯受体拮抗剂：(孟鲁司特、扎鲁司特、呼吸支持氧疗 1、缺氧可导致重要脏器尤其是脑发生不可逆的损害，脑细胞在动脉血氧分压3.3Kpa（24.75mmHg）时，即可丧失功能。 2、对于严重缺氧患者，如心跳停止，ARDS等，应立即给高浓度吸氧或纯氧，但时间不能过长，以防氧中毒，接着给予低流量吸氧。（FiO260mmHg，血氧饱和度90%以上。 3

17、、给氧的方法：鼻导管、面罩供氧、气管内给氧。注：ARDS:急性呼吸窘迫综合征27 2022/10/8呼吸支持氧疗注：ARDS:急性呼吸窘迫综合征27 呼吸支持ARDS（急性呼吸窘迫综合正）诊断标准： 1、由致病高危因素； 2、急性起病，呼吸频数加快，呼吸窘迫； 3、PaO2/FiO2200mmHg（不论PEEP高低） 4、X胸片显示两肺浸润阴影。 5、临床排除左心衰或PCWP 18mmHg注：1.PAEEP：呼气末正压通气 2.PCWP：肺毛细血管楔嵌压28 2022/10/8呼吸支持ARDS（急性呼吸窘迫综合正）诊断标准：注：1.PA呼吸支持PEEP主要作用1、扩张陷闭肺泡，改善陷闭区肺循环

18、；2、改善肺泡和肺间质水肿，保持功能残气量， 增加肺组织顺应性；3、减少呼吸机做功，提高人机同步性；4、从而提高氧分压。29 2022/10/8呼吸支持PEEP主要作用29 呼吸支持维持适当的液体平衡：出入液体量宜轻度负平衡（-500-1000ml左右）积极治疗基础疾病。动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及基础疾病，及时调整治疗方案。30 2022/10/8呼吸支持维持适当的液体平衡：30 营养支持治疗老年人群体格变小、体瘦组织减少、总体水减少、脂肪组织增加、肾小球滤过下降。这些 生理结构的变化，导致老年人代谢有以下特点： 1、热量代谢：总热量代谢、基础代谢降低； 2、蛋白质代谢：白蛋白合成率、转