肾功能烟台课件

1、肾脏功能实验检测滨州医学院附属医院吕敏肾脏功能实验检测滨州医学院附属医院尿液检查肾脏功能检查肾脏活组织检查肾脏疾病的实验检查尿液检查肾脏疾病的实验检查肾脏生理功能生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能: (调节Bp、钙磷代谢和RBC生成) 分泌激素 : 肾素-醛固酮-血管紧张素 RAAS系统 EPO 活性VitD 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾脏生理功能生成尿液肾小球滤过肾脏解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、葡萄糖、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水等排泌：氢、钾

2、、氨、药物、毒物等浓缩-稀释功能肾脏解剖和生理功能肾小球 肾功能检查的意义判断肾损害程度及部位判断预后评价治疗效果指导调整药物用量 肾功能检查的意义判断肾损害程度及部位肾功检查肾小球功能检查肾小管功能检查有效肾血流量测定肾小管性酸中毒诊断试验酸碱失衡试验肾功检查肾小球功能检查第一节 肾小球滤过功能检测第一节 肾小球滤过功能检测肾小球滤过功能实验条件要求（通过检测某些物质的排泄情况反映出肾小球滤过功能） 小分子物质 不与血浆蛋白结合 能经肾小球滤过，不被肾小管分泌与吸收 机体内代谢恒定，不受其它因素干扰太大 终末的代谢产物 体内无毒性作用的物质(外源性)肾小球滤过功能实验条件要求（通过检测某些物

3、质的排泄情况反映 肾小球滤过功能菊粉清除率测定血清尿素氮测定血肌酐测定内生肌酐清除率测定肾小球滤过率测定血2-微球蛋白 肾小球滤过功能菊粉清除率测定肾小球滤过功能正常: 肾血流量: 12001400ml/min 肾血浆量: 600800m1/min 产生滤过液: 120160ml/min肾小球滤过率(GFR):(Glomerular Filtration Rate) 单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量.临床设计了各种物质的血浆清除率试验肾小球滤过功能正常: 肾血流量: 12001400ml肾清除率 Clearance肾清除率:双肾于单位时间内能将若干毫升血 浆中所含的某物质全部加以清除单位毫升

4、/分(ml/min)，计算式：某物质在血浆中的浓度清除率(C) =某物质每分钟在尿中的排出量=尿中某物质的浓度U(g/L)每分钟尿量V(ml/min)血浆中某物质的浓度P(g/L)=UVP(ml/min)肾清除率 Clearance肾清除率:双肾于单位时间内能将肾清除率的应用 肾清除率测定: 1.GFR 2.肾血流量 3.肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用肾清除率的应用 肾清除率测定:各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾小管最大吸收率测定对氨马尿酸碘锐特有大部分（肾小管周围的毛细血管）肾血流量测定各

5、种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价(一) 血清尿素氮测定 Blood Urea Nitrogen原理：1. 血BUN蛋白质代谢终产物 脱氨基 氨基酸 -酮基 NH3 肝内+CO2 尿素 体外2. 血BUN主经肾小球滤过排出 30%-40%被小管重吸收，小管少量排泌 3. 肾实质受损害(GFR降低) 血中浓度增加 (一) 血清尿素氮测定 Blood Urea N血清尿素氮测定 4. 尿素量取决于: 饮食蛋白量组织蛋白分解 肝功状态 肾功状态血清尿素氮测定 饮食蛋白量血清尿素氮测定血BUN ，可粗略观察肾小球滤过功能正常参考值：3.27.1 mmol/L临床意义：血BUN增

6、高见于： 肾脏疾病 非肾疾病血清尿素氮测定血BUN ，可粗略观察肾小球滤过功能临床意义肾脏疾病 1.BUN测定: 不作为肾脏疾病早期功能测定指标 (1) 肾功能轻度受损时， BUN可无变化 (2) GFR10:1 (Cr升高不明显） 3.经扩容利尿可下降、恢复正常临床意义非肾脏疾病临床意义蛋白质分解或摄入过多 1. 高蛋白饮食 2. 急性传染病、高热、大面积烧伤 严重创伤、大手术后和甲亢 3. 肠源性氮质血症：（注意早发现/早治疗） -上消出血(药物或应激致胃粘膜损伤) 临床意义(二) 血清肌酐测定原理：1）Scr来源:Scr分外源性和内生性两类每天Cr生成量恒定: 代谢产生Cr：1mg Cr

7、 /20g肌肉 /d2） Scr排泄方式:主由肾小球滤过排出,肾小管基本不重吸收且排量少(二) 血清肌酐测定原理：血清肌酐测定3） Scr浓度升高的机制:1.如外源性Cr摄入稳定，取决于肾小球滤过能力2.肾实质损害，GFR降致临界点，Scr急剧上升 (肾小球受损早期或轻度损害， Scr可正常) （GFR 200mol/L肾前性少尿 Scr 200mol/L，病情继续恶化，可成尿毒症Scr 400mol/L，预后差BUN升高,Scr不高-肾外因素引起 (消化道出血 尿路梗阻)临床意义临床意义BUN/Cr(mg/dl)意义:肾前性少尿:（BUN上升快、Cr不相应上升） Scr 200mol/L B

8、UN/Cr 10:1器质性肾衰: Scr 200mol/L（同时升高） BUN/Cr 10:1临床意义BUN/Cr(mg/dl)意义:4.老年人,肌肉消瘦:-Cr偏低 SCr升高或正常-提示-可能肾功能减退 (注意检测Ccr)5.Scr明显增加 肾小管排泌增加 Ccr 实际GFR（可用西咪替丁抑制肾小管排泌）4.老年人,肌肉消瘦:-Cr偏低(三) 内生肌酐清除率测定Endogenous Creatinine Clearance Rate, Ccr原理：肌酐: 肌酸的代谢产物成人: 含cr约100g，98存在肌内 约更新2/d 肌酸 磷酸激酶 磷酸肌酸 释能脱水 肌酐磷酸肌酸（肌肉收缩的能量来源

9、和储备形式)Scr的生成有内、外源性两种(三) 内生肌酐清除率测定Endogenous Crea内生肌酐清除率测定Endogenous Creatinine Clearance Rate, Ccr(严格控制饮食和肌肉活动相对稳定) -Scr生成量和尿排出量较恒定 含量主受内源性Cr影响Cr: 大部分从肾小球滤过 不被肾小管重吸收，排泌量很少内生肌酐清除率测定Endogenous Creatinin内生肌酐清除率测定(Endogenous Creatinine Clearance Rate) 概念： Ccr：肾单位时间内把若干毫升血液中的内在Cr全部清除出去。内生肌酐清除率测定(Endogeno

10、us Creatini计算Ccr低蛋白饮食3天（Pr40g/d）禁食肉类，避免剧烈运动第4天8am起收集24h尿(甲苯45ml)第5d晨采血23ml与24h尿同时送检测尿及血Cr浓度测24h尿量方法：计算Ccr低蛋白饮食3天（Pr40岁Ccr每年下降1ml/min 70岁为参考值的60% 参考值： 80-120ml/min；影响因素各种原因致肾灌注下降年龄: 正常老龄、婴儿长期限制剧烈运动素食者单侧肾Scr水平高，CcrGFR (肾小管排泌增多)药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1影响因素临床意义判断肾小球损害的敏感指标： Ccr: 较早反

11、映肾小球滤过功能(GFR)Ccr低到正常值的50，血BUN、Cr仍可正常2. 评估肾功能损害程度：(代替GFR) 肾衰竭代偿期：8051ml/min； 肾衰竭失代偿期：5020ml/min 肾衰竭期：1910ml/min 尿毒症期：10ml/min临床意义判断肾小球损害的敏感指标：临床意义3. 指导治疗：(CRF) 3040ml/min-应限蛋白摄入 30ml/min-噻嗪类利尿剂治疗无效 10ml/min-应行透析4. 肾衰竭用药参考： 据Ccr调节剂量和用药时间 (由肾代谢或排出的药物)临床意义慢性肾衰竭分期1. 肾储备功能减退期 (代偿期) Ccr 50ml 80ml /min BUN

12、9mmol/L Scr 9mmol/L 178mol/L Scr 445mol/L 3.肾功能衰竭期（尿毒症早期） Ccr 20mmol/L 445mol/L Scr 707mol/L 4.尿毒症晚期 (终末肾) Ccr 707mol/L慢性肾衰竭分期Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多Ccr、Scr、BUN的比较判断肾功能损害时Ccr较Scr、(四) 肾小球率过滤测定99mTc-DTPA（99mTc-二乙三胺五醋酸）清除率几乎完全经肾小球滤过而清除其最大清除率即为GFR分显左右肾脏GFR敏

13、感性高(四) 肾小球率过滤测定99mTc-DTPA（99mTcTHANK YOUSUCCESS2022/10/842可编辑THANK YOUSUCCESS2022/10/34（六）血2-微球蛋白测定（2-MG）1、原理： 淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的小分 子蛋白，广泛分布在血浆、尿、脑脊液、唾液、 初乳中。正常血2-MG浓度很低可自由通过肾 小球 在近端小管内几乎全部被重吸收 2、参考值：1-2mg/L。（六）血2-微球蛋白测定（2-MG）1、原理：血2-MG测定意义1.判断肾小球滤过功能的指标：较Scr更灵敏（Ccr 80ml/min 即可出现）血、尿中同时升高，血2-MG 5mg/

14、L -肾小球、肾小管功能均受损血2-MG 生成增多： IgG肾病、恶性肿瘤及多种炎性疾病（肝炎、类风关节炎等）血2-MG测定意义1.判断肾小球滤过功能的指标：肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度肾小球滤过功能检查的临床意义诊断意义 第二节 肾小管功能试验近端小管功能试验对小分子蛋白的重吸收功能测定肾小管葡萄糖最大重吸收量测定远端肾单位功能试验浓缩和稀释功能试验（Mosenthal Test）尿渗量测定急性少尿的鉴别诊断指标

15、 第二节 肾小管功能试验近端小管功能试验肾小管功能试验肾小管 : (近曲小管、髓袢、远曲小管) 肾单位重要组成部分集合管: 不属于肾单位，但与肾小管密切相连 对尿液浓缩和稀释起重要作用肾小管和集合管功能: 重吸收和排泌功能肾小管功能试验肾小管 : (近曲小管、髓袢、远曲小管)近端小管功能试验【尿2 -微球蛋白 (2-MG )测定】： 1. 主由淋巴cell、肿瘤产生2. 生成量恒定约150200mg/d3. 99.9%经近端肾小管重吸收 4. 肾小管重吸收2-MG的阈值-5mg/L 超过阈值 -出现非重吸收功能受损的大量2-MG排泄 近端小管功能试验【尿2 -微球蛋白 (2-MG )测定【尿2

16、-MG 测定意义】 1.可敏感的反映肾小管重吸收功能 增高见于各种原因引起的近端肾小管损害（1）肾小管-间质炎症，中毒（2）药物对肾小管损害-药物应用（3）肾移植急性排斥反应早期-观察【尿2-MG 测定意义】 1.可敏感的反映肾小管重吸收功【尿2-MG )测定意义】2. 癌cell,肉瘤cell产生增多-诊断恶性肿瘤3. 应同时检测血、尿2-MG： 只有血2-MG5mg/L -尿中升高才反应小管损伤【尿2-MG )测定意义】2. 癌cell,肉瘤cell产【肾小管葡萄糖最大重吸收试验】1、原理： 正常人血葡萄糖经肾小球滤过后，几乎全被肾小管重吸收。肾小管吸收葡萄糖主要经其膜上载体蛋白，但载体蛋

17、白数量有限，故当达到最大吸收极限时，出现尿糖。 2、意义：如血糖正常，葡萄糖耐量正常而尿糖阳性，称肾性糖尿，系近端肾小管重吸收功能减退引起。【肾小管葡萄糖最大重吸收试验】1、原理： 正常人血葡萄糖经肾远端肾单位功能试验【浓缩稀释试验】原理： 肾浓缩和稀释功能主要在肾远端小管和集合管进行，在神经体液因素的调节下，肾远端小管和集合管通过对尿液的浓缩和稀释来实现对水平衡的调节。此实验是判断远端肾小管和集合管功能的较敏感指标远端肾单位功能试验【浓缩稀释试验】浓缩稀释试验方法：【昼夜尿比重试验】 【莫氏试验】（Mosenthal test）： 正常饮食,不再饮任何液体，8am排尿弃去，然后每2h收集一次

18、（共6次）为昼尿，8pm至次日8am重复一次，分别测定尿量及比重。【3小时尿比重试验】：日常饮食和活动，8am排尿弃去，后每隔3h留尿1次，直至次晨8am，分装8个容器，分别测定尿量和比重浓缩稀释试验方法：浓缩稀释试验正常参考值： 24h尿量：10002000ml 昼、夜尿之比： 34:1 12h夜尿量： 750ml 尿液最高比重(昼尿/夜尿)至少1次 1.018 昼尿最高比重-最低比重 0.009浓缩稀释试验浓缩稀释试验临床意义1. 肾前性少尿: 少尿 + 高比重尿2. 急性肾炎: 尿量减少、比重增加、固定在1.018左右 （差值 750ml或昼/夜尿量比下降,尿比重值及变化率正常 -浓缩功

19、能受损早期表现 (慢性肾炎/间质性肾炎/痛风肾病 /高血压肾病早期 )伴夜尿增多、尿比重无1次1.018或尿比重差值4L/24h) 、尿比重均4L/24h) 、尿 （二）尿渗量(尿渗透压)测定1.定义 尿渗量是指尿中全部溶质颗粒数。它能反映溶质和水相对排泄速度，正确反映肾小管浓缩和稀释功能。2.方法冰点渗透压仪测定。要求晚餐后禁饮8小时，清晨送尿检测。3.参考值 6001000 平均 800mOsm/kgH2O4.意义正常人禁饮8h尿渗量600mOsm/kgH2O 尿渗量/血浆渗量: 1 反映肾小管浓缩稀释功能障碍。 （二）尿渗量(尿渗透压)测定1.定义 尿比重和尿渗透压 1. 都能反应尿中溶

20、质的含量2. 尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小影响3. 尿渗量受溶质的离子数影响, 不能离子化的Pro/GS等对其影响小4. 尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。 尿比重和尿渗透压 1. 都能反应尿中溶质的含量(三) 急性少尿的鉴别诊断指标(三) 急性少尿的鉴别诊断指标第三节 血尿酸测定原理：1.尿酸: 核蛋白和核酸中的嘌呤代谢终产物来源 内源性：组织核酸分解(80%) 外源性：食物核酸分解(20%)2.尿酸主要生成场所-肝脏 血UA一部分与白蛋白结合，余以游离形式存在 少部分在肝内分解或随胆汁排出 (大部分UA由肾小球滤过，肾小管可排泌,原尿中90被重吸收)3.正常: UA清除率很低（1

21、115ml/min）第三节 血尿酸测定原理：血清尿酸测定(serum uric acid,SUA)噻嗪类利尿剂肾脏疾病白血病肿瘤痛风长期禁食和糖尿病子痫尿酸 核酸分解酶缺乏功能失调小管排泌血流量血管收缩血酮体血清尿酸测定噻嗪类肾脏疾病白血病痛风长期禁食子痫尿酸 核酸临床意义2.血尿酸浓度降低:各种原因致小管重吸收尿酸功能损害肝功能严重损害尿酸生成减少: (范可尼综合征、急性肝坏死、肝豆状核变性)慢性镉中毒、磺胺药、大剂量糖皮质激素参与尿酸生成的酶缺陷临床意义2.血尿酸浓度降低:第四节 肾小管酸中毒诊断试验肾小管酸中毒: 肾小管泌氢或重吸碳酸氢根离子功能减退 尿酸化功能失常 产生的一种慢性酸中毒

22、 远端肾小管泌氢，近端肾小管重吸碳酸氢根离子目前常用鉴别诊断试验： （一）氯化氨负荷试验 （二）碳酸氢离子重吸收排泄试验 第四节 肾小管酸中毒诊断试验肾小管酸中毒:氯化铵负荷（酸负荷）试验原理：口服一定量酸性药物NH4Cl，使机体产生酸血症，增加远端肾小管泌H负荷，如远端肾小管功能正常，则主动分泌H，并多产氨（NH3），后者与H结合为NH4,继与Cl形成NH4Cl，从而把过多H经尿排出，使血pH仍维持正常，尿则明显酸化氯化铵负荷（酸负荷）试验原理：口服一定量酸性药物NH4Cl，方法：单剂量法（短程法）：受试者饮食不限，但禁服酸、碱药物。服NH4Cl之前先排尽膀胱尿留下，然后按0.1g/kg体重

23、NH4Cl一次服完，于服药后第3、4、5、6、7、8h各留尿于中性干燥洁净容器内，分别测服药前及服药后各次尿pH值3天负荷法（长程法）：受试者试验前停用碱性药物2天。口服NH4Cl（有肝病者可改服氯化钙）0.1g/kg体重，约6g/d，分3次服，连用3天，在服药前一天留尿及服药后第三天每h留尿1次共5次，分别测5次尿pH氯化铵负荷（酸负荷）试验方法：氯化铵负荷（酸负荷）试验正常:服药2h后，尿pH值应 5.5（包括服药前） 可诊断远端肾小管性酸中毒,一般其尿pH在67之间酸负荷试验只适于不典型或不完全肾小管性酸中毒，即无全身性酸中毒表现，否则如本身已酸中毒则既不需要也绝不应当再作酸负荷试验，以

24、免加重酸中毒氯化铵负荷试验的临床意义氯化铵负荷试验的临床意义HCO3重吸收排泄（碱负荷）试验原理：正常: 经肾小球滤出的HCO3大部分（8590）由近端肾小管重吸收入血，另外1015由远端肾小管重吸收入血。正常24h从肾小球滤过约300g ，通过近端、远端肾小管重吸收后，真正从尿液排出却很少，约0.3g（即1/1000）。HCO3几乎已100被重吸收血中有足够的NaHCO3 起缓冲作用，保证血浆pH值恒定II 型肾小管酸中毒: 近端肾小管对HCO3 重吸收功能减退，HCO3 肾阈值低，NaHCO3自尿排出增多HCO3重吸收排泄（碱负荷）试验原理：正常: 经肾小球滤正常: HCO3 肾阈值约26

25、mmol/L近端RTA者肾阈值下降20mmol/L，甚至6.0，晨尿可7.06.0，晨尿可5.5尿pH6.0 15%I、II 型肾小管酸中毒鉴别化验指标远端肾小管酸中毒（I ）肾功能检查应用注意事项1.肾功能检查主要目的: 早期诊断-观察病情-制定方案-了解预后2.肾功检查正常,不能排除肾器质性损害: 肾强大贮备能力，当损害尚未达明显程度时，各试验仍正常3.肾功能是多方面的: 肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及排泌功能等4.肾功能检查的判断: 注意肾外因素影响 (心衰、休克、水肿、输尿管梗阻、药物、饮食、全身疾病等) 全面综合分析(与其他临床资料相配合)肾功能检查应用注意事项1.肾功能检查主

26、要目的: 肾功能试验选择和应用尿检: (1)肾脏病早期诊断 (2)了解肾功能 (3)简单、方便、快速和实用(蛋白尿，RBC，WBC ，小管上皮cell和管型定量观察，可大致反映肾损害程度)2.Ccr:(1)方法简便，干扰因素少，敏感性高 (2)临床常用肾功能试验之一(3)反映小球滤过功能和粗略估计有效肾单位数量肾功能试验选择和应用尿检:肾功能试验选择和应用3.尿渗量、血浆渗量测定: 精确地定量反映远端肾小管功能 对ARF早期诊断和病情变化有重要价值4.浓缩稀释试验: 主要测定远端肾小管和集合管重吸收试验 不能精确反映肾组织损害范围 方法简便，敏感性尚好5.酸、碱负荷试验: 辅助诊断肾小管酸中毒并鉴别分型 但必须配合血,尿pH、CO2CP，临床才能准确判断肾功能试验选择和应用3.尿渗量、血浆渗量测定:血清BUN和Scr测定 (1)反映肾小球滤过功能 (2)多在晚期或肾严重损害时才有变化 (3)常用于氮质血症或尿毒症诊断 (4)必须排除肾外因素引起的BUN和Cr增高 (5)定期观察动态变化，判断肾损害的预后7.C02CP测定: (1)方便简便-单纯性酸中