肝硬化医学宣讲培训课件

1、1教学目标了解 1. 肝硬化的常见病因及发病机制、病理 2.主要肝功能试验及有关实验室检查 3. 肝硬化的健康指导理解 1.肝硬化、脾功能亢进、肝肾综合征的概念 2.肝硬化的主要临床表现、并发症掌握 1.肝硬化的治疗要点及并发症处理 2.常用护理诊断/问题、护理措施及依据1肝硬化医学宣讲10/8/20221教学目标了解 1. 肝硬化的常见病因及发病机制、病理1肝1肝脏 肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分达左季肋区肝大部分被肋弓所覆盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间有小部分露于剑突下肝的位置常随呼吸改变，通常平静呼吸时升降可达2-3cm2肝硬化医学宣讲10/8/20221肝脏 肝脏大部分位于右季

2、肋区和腹上区，小部分达左季肋区2肝1肝脏1. 肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大消化腺2.活体肝脏呈现棕红色，质地柔韧3.重量：1200一1600克，大约相当于成年人体重的1504.肝脏功能复杂，新陈代谢最活跃3肝硬化医学宣讲10/8/20221肝脏1. 肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大消化腺1肝脏双重血液供应肝动脉：供血25%30%、（营养血管） 供氧40%60%门静脉：供血70%75%、（机能血管） 提供营养血供4肝硬化医学宣讲10/8/20221肝脏双重血液供应血供4肝硬化医学宣讲10/3/2022正常肝脏血液循环脾胃肠门V小叶间V血窦中央V小叶下V肝V下腔V右心肝A小叶间

3、A1血供5肝硬化医学宣讲10/8/2022正常肝脏血液循环脾胃肠门V小叶间V血窦中央V小叶下V肝V下腔2概述定义：肝硬化（cirrhosis of liver）是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病病理特点：广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生临床表现：为肝功能损害和门静脉高压。可有多系 统受累，晚期出现严重并发症如消化道出血、感染、肝性脑病等流行病学：发病高峰年龄在35-48岁 男女比例约为38：16肝硬化医学宣讲10/8/20222概述定义：肝硬化（cirrhosis of liver）是3病因与发病机制 我国最常见欧美国家血吸虫病工业毒物或药物遗传代谢性疾病肝

4、静脉回流受阻胆汁淤积非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化7肝硬化医学宣讲10/8/20223病因与发病机制 我国欧美血吸虫病工业毒物或遗传代谢性肝静脉3病因与发病机制 8肝硬化医学宣讲10/8/20223病因与发病机制 8肝硬化医学宣讲10/3/20223病因与发病机制-分型 小结节性肝硬化直径小于3mm 最常见大结节性肝硬化直径一般大于3mm 见于肝炎后大小结节混合性肝内同时存在大、小结节两种病理形态。9肝硬化医学宣讲10/8/20223病因与发病机制-分型 小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节肝细胞受损肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生纤维组织增生3病因与发病机制10肝硬化医学宣讲1

5、0/8/2022肝细胞受损肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生3病因与发病机制10肝细胞受损肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生纤维组织增生3病因与发病机制假小叶形成肝窦内血液流出受阻门静脉回流受阻11肝硬化医学宣讲10/8/2022肝细胞受损肝小叶破坏，血流减少肝细胞再生3病因与发病机制假小123 肝小叶模式中央静脉肝小叶肝动脉门静脉12肝硬化医学宣讲10/8/2022123 肝小叶模式中央静脉肝小叶肝动脉门静脉12肝硬化医学正常肝小叶纤维增生 假小叶血管闭塞扭曲133病因与发病机制肝硬化医学宣讲10/8/2022正常肝小叶纤维增生 假小叶血管闭塞扭曲133病因3病因与发病机制肝细胞损伤变性坏死血管床闭

6、塞、扭曲、缩小门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱特征性病理改变肝硬化14肝硬化医学宣讲10/8/20223病因与发病机制肝细胞损伤变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门4临床表现代偿期2失代偿期1肝功能减退门静脉高压15肝硬化医学宣讲10/8/20224临床表现代偿期2失代偿期115肝硬化医学宣讲10/3/204肝功代偿期早期症状较轻，缺乏特异性症状： 乏力、纳差、恶心； 腹胀、腹泻、上腹隐痛体征： 消瘦；肝、脾轻度肿大、可轻压痛实验室检查：肝功基本正常或轻度异常 16肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功代偿期早期症状较轻，缺乏特异性症状：

7、 乏力、纳差、恶心4肝功失代偿期1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：一般状况均较差，呈肝病面容；炎症；黄疸消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜17肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期1、肝功能减退的临床表现：全身症状和体征：174肝功失代偿期内分泌失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌醛固酮、抗利尿激素增多：水钠重吸收增加，少尿，浮肿，腹水胰岛素增多：糖尿病患病率增加，肝功能严重减退时可因肝糖原储备减少而易发生低血糖1、肝功能减退的临床表现：18肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期内分泌失调：

8、1、肝功能减退的临床表现：18肝硬19肝硬化医学宣讲10/8/202219肝硬化医学宣讲10/3/202220肝硬化医学宣讲10/8/202220肝硬化医学宣讲10/3/202221肝硬化医学宣讲10/8/202221肝硬化医学宣讲10/3/20224血供22肝硬化医学宣讲10/8/20224血供22肝硬化医学宣讲10/3/20224肝功失代偿期2、门静脉高压的临床表现：（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放：（3）腹水23肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期2、门静脉高压的临床表现：（1）脾大23肝硬化4肝功失代偿期1、脾大淤血，轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有白细胞、血小板

9、和红细胞计数减少，称为脾功能亢进（全血细胞降低）。上消化道大出血时，脾可暂时缩小24肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期1、脾大24肝硬化医学宣讲10/3/2022淤血性脾肿大、被膜增厚25肝硬化医学宣讲10/8/2022淤血性脾肿大、被膜增厚25肝硬化医学宣讲10/3/20224肝功失代偿期2、侧支循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 26肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期2、侧支循环建立和开放 门静脉压力增高27肝硬化医学宣讲10/8/202227肝硬化医学宣讲10/3/202228肝硬化医学

10、宣讲10/8/202228肝硬化医学宣讲10/3/20224肝功失代偿期食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉曲张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。 29肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、4肝功失代偿期30肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期30肝硬化医学宣讲10/3/20224肝功失代偿期3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水腹水形成机

11、制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： 31肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者74肝功失代偿期有效血容量不足肝淋巴液生成过多血管升压素增多继发性醛固酮增多低白蛋白血症门静脉压力增高腹水32肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期有效血容量肝淋巴液血管升压继发性低白蛋白门静脉4肝功失代偿期33肝硬化医学宣讲10/8/20224肝功失代偿期33肝硬化医学宣讲10/3/20224并发症上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌肝肾综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肺综合征门静脉血栓形成34肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症上消化道出血肝

12、肾综合征34肝硬化医学宣讲10/3/24并发症1. 上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。原因 ： 食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 35肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症1. 上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或4并发症 上消化道出血的原因 食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎36肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症 上消化道出血的原因 食管下段静脉曲张急性糜烂4并发症2. 感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如自发性细菌性腹膜炎、大肠杆菌败血症、胆道感染等。 37肝硬化医学宣讲10/8/20

13、224并发症2. 感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放4并发症3. 肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，也是其最常见的死亡原因 4. 原发性肝癌 肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等 38肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症3. 肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，也是其最常4并发症5. 肝肾综合征 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。39肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症5. 肝肾综合征 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由4并发

14、症6. 电解质和酸碱平衡紊乱 1.低钠血症： 摄入不足 长期利尿 大量放腹水 * 抗利尿激素增高 2.低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多40肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症6. 电解质和酸碱平衡紊乱 1.低钠血症： 4并发症7. 肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征。原因：肝硬化时血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，造成通气血流比例失调。表现：呼吸困难及低氧血症，肺血管扩张。治疗：内科治疗无效，吸氧仅能暂改善症状。 41肝硬化医学宣讲10/8/20224并发症7. 肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张

15、和低血氧血尿常规失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸出现胆红素、尿胆原血常规代偿期正常；失代偿期贫血 脾功能亢进白细胞血小板肝功能检查肝细胞受损ALT（GPT）,AST 清蛋白球蛋白白球比倒置免疫功能检查血清IgG、IgA ；T淋巴细胞低出现抗核抗体等非特异性自身抗体病毒性肝炎者病毒标记物可阳性实验室检查42肝硬化医学宣讲10/8/2022尿常规失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿血常规代偿期正常；失代腹水一般为漏出液并发细菌性腹膜炎时白细胞并发结核性腹膜炎时为渗出液，腹水为血性时应怀疑癌变影像学检查1.钡餐X线：虫蚀样、菊花样充盈缺损 2.B超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉脾静脉内径增宽及腹水（

16、液性暗区）内镜检查并发上消化道出血时，急诊胃镜可判断出血部位，腹腔镜可对病变进行穿刺活检。肝穿刺活检有确诊价值，有助于决定治疗方案假小叶形成可确诊为肝硬化实验室检查43肝硬化医学宣讲10/8/2022腹水一般为漏出液影像学1.钡餐X线：虫蚀样、菊花样充盈缺损 5治疗要点：一般治疗 代偿期：可用中西医结合的方法进行护肝和支持治疗。不宜盲目使用过多的保肝药，以免加重肝脏负担。 失代偿期：最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症。 终末期：依赖于肝移植。 目前尚无特殊治疗，注重早期治疗和病因治疗44肝硬化医学宣讲10/8/20225治疗要点：一般治疗 代偿期：可用中西医结合的方法进行护5代偿期：适当

17、减少活动，避免体力过劳。失代偿期： 卧床休息以减轻肝脏负担。 进食过少而难于维持营养时，静脉给予营养支持， 以改善全身状况。治疗要点：一般治疗45肝硬化医学宣讲10/8/20225代偿期：适当减少活动，避免体力过劳。治疗要点：一般治疗455失代偿期： 肝功能损害严重或有肝性脑病先兆者，应控制或禁食 蛋白质。 有腹水者应低盐或无盐饮食。 禁酒、禁用肝损害药物，避免进粗糙、坚硬的食物， 以免发生食管胃底静脉曲张破裂出血治疗要点：一般治疗46肝硬化医学宣讲10/8/20225失代偿期：治疗要点：一般治疗46肝硬化医学宣讲10/3/25治疗要点：腹水治疗1.限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入

18、的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入盐1.5-2g 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症125mmol/L，则应限制在500ml以内。47肝硬化医学宣讲10/8/20225治疗要点：腹水治疗1.限制水、钠的摄入 约15%患5治疗要点：腹水治疗 2. 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg 48肝硬化医学宣讲10/8/20

19、225治疗要点：腹水治疗 2. 利尿剂 5治疗要点：腹水治疗3.提高血浆胶体渗透压：定期输血浆、新鲜血或白蛋白，有助于腹水消退和改善机体一般状况和肝功能。4.治疗难治性腹水： a）放腹水： 适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎 放液量： 初次1000ml，以后3000ml49肝硬化医学宣讲10/8/20225治疗要点：腹水治疗3.提高血浆胶体渗透压：49肝硬化医学宣5治疗要点：腹水治疗4.治疗难治性腹水： a）放腹水： b）腹水浓缩回输： 禁忌：不可回输感染性或癌性腹水： 并发症：发热、感染、电解质紊乱50肝硬化医学宣讲10/8/20225治疗要点：腹水治疗4.治疗难治性腹水：50肝

20、硬化医学宣讲15治疗要点：腹水治疗5.门静脉高压症的手术治疗6.并发症的治疗 a）自发性细菌性腹膜炎：首选第三代头孢菌素 b）肝肾综合征：积极治疗诱发因素 c）其他：肝肺综合征；消化道出血51肝硬化医学宣讲10/8/20225治疗要点：腹水治疗5.门静脉高压症的手术治疗51肝硬化医学6护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病52肝硬化医学宣讲10/8/20226护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退

21、引起的食7护理措施1. 休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝 脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。 代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期：以卧床休息为主53肝硬化医学宣讲10/8/20227护理措施1. 休息与活动53肝硬化医学宣讲10/3/2027护理措施2. 饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素易消化饮食 戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉），血氨升高时以适量植物蛋白为主维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素54肝硬化医

22、学宣讲10/8/20227护理措施2. 饮食护理54肝硬化医学宣讲10/3/20227护理措施3. 皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。55肝硬化医学宣讲10/8/20227护理措施3. 皮肤护理55肝硬化医学宣讲10/3/20227护理措施4. 腹水护理休息与体位：大量腹水取半卧位饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量观察利尿剂的效果和不良反应观察腹水消长：用利尿剂期间出入液量，测腹围、体重 避免腹内压骤增的情况皮肤护理：预防压疮56肝硬化医学宣讲10/8/20227护理措施4. 腹水护理56肝硬化医学宣讲10/3/20227护理措施4. 腹水的饮食 限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：500800mg， 盐：1.52.0g 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。57肝硬化医学宣讲10/8/20227护理措施4. 腹水的饮食57肝硬化医学宣讲10/3/2028健康指导1、心理指导：2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、休息指导：保证身心两方面的休息，