胰头癌护理查房课件

1、护理查房 -胰头癌 2015-11-16 丁婷婷1优选课程护理查房1优选课程231胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的护理Add Your Text重点内容2优选课程231胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的护理Add Your3优选课程3优选课程胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅13%。胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中7080%为胰头癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症 胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性 ，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危

2、险性要高4优选课程胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上 胰腺癌有哪些危险因素(1)长期吸烟；(2)饮烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；(5)长期接触汽油类物质。5优选课程 胰腺癌有哪些危险因素5优选课程 相关知识临床表现：最主要的临床表现是腹痛 黄疸和消瘦 1上腹疼痛 不适 早期（首发）症状 因胰管梗阻 致管腔内压力增高 出现上腹不适 隐痛 胀痛 2 黄疸 （最主要 ）进行性加重 茶色尿 陶土便 皮肤瘙痒 3消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力；晚期会出现恶病质 4消化道症状

3、食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血。6优选课程 相关知识6优选课程 体征1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。 2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。 3.肝脾肿大，约70的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。 4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块 5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。 6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉

4、血栓 形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。 7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。7优选课程 体征7优选课程胰腺占位的治疗根治性手术胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除姑息性手术胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术辅助治疗化疗、放疗、免疫疗法、中医中药8优选课程胰腺占位的治疗根治性手术8优选课程主要内容病例介绍1胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗3胰头癌的护理49优选课程主要内容病例介绍1胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗3胰头癌的护病例介绍-一般资料床号：12床 姓名：张平性别：女 年龄：68岁职业：农民

5、 入院时间：2015-10-24 18:30诊断: 1.胰头癌 2.阻塞性黄疸 10优选课程病例介绍-一般资料床号：12床 10优选课程病例介绍-病情简介 主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时 现病史：患者1周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。48小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山市千灯医院查血常规提示白细胞11.7x109/L，N 92.7%，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸

6、闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟“腹痛待查：急性胰腺炎？”转入我院。目前患者精神一般，未进食，大小便未解11优选课程病例介绍-病情简介 主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时既往史：2月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。3年前因“腹白线疝”在老张集医院行修补术，术后恢复好。否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认外伤史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区接触史，无其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史、饮酒史，无工业粉尘、毒物、放射物

7、接触史。月经史：14 4-5/26-28 50，生育史：4-0-0-4。家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。12优选课程12优选课程 护理评估：五方面饮食：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。大小便：正常。嗜好：无不良嗜好。自理保健：对保健关注较少，多为子女讲解。13优选课程 护理评估：五方面13优选课程 护理评估：六心理社会心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好精神状态：病人住院期间精神状态良好。对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。家庭关系：适龄婚

8、配，育有四个子女，关系和睦。经济状况：农村合作医疗，经济条件尚可。14优选课程 护理评估：六心体格检查：体温 38.3 脉搏 90次/分 呼吸 16次/分 血压 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前

9、区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。 15优选课程体格检查：体温 38.3 脉搏 90次/分 呼吸 16次/专科检查： 巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染

10、血或脓液实验室检查：血常规（2015-10-24，昆山市千灯医院）：白细胞11.7x109/L，N 92.7%。生化（2015-10-24，昆山市千灯医院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶 2110U/L。16优选课程专科检查： 巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕， 实验室检查血常规:白细胞:6.25109/L、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性粒细胞百分比:0.0%、超敏C-反应蛋白:125.00mg/L;生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶:423U/L、谷草转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶

11、:528U/L、碱性磷酸酶:218U/L、总胆红素:146.30mol/L、直接胆红素:91.30mol/L。查肌钙蛋白正常。17优选课程 实验室检查17优选课程胸片、心电图胸腹部CT增强CT1、胸片正常2、心电图正常1、慢性支气管炎并右肺中叶及左肺上叶感染 2、胆囊增大、肝内胆管及胆总管扩张，胰头形态较饱满，建议MRCP 3、脾脏包膜钙化。1、胆囊明显增大，肝内外胆管、胆总管扩张，低位胆道梗阻，建议MRCP检查2、胰头较饱满，胰腺体尾局部缺损，请结合临床3、脾脏略大，并边缘钙化。18优选课程胸片、心电图胸腹部CT增强CT1、胸片正常1、胆囊明显增大，护理诊断（术前）P1.疼痛 与胰管梗阻有关

12、P2体温过高 与胰管梗阻导致急性炎症有关P3有皮肤受损的危险 与黄疸有关P4焦虑,知识缺乏 与担心手术及预后有关P5营养失调 低于机体需要量,与禁食、食欲下降 、呕吐及癌肿消耗有关19优选课程护理诊断（术前）19优选课程P1、10-24 18:30 疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关I1 1 取舒适体位， 保持病室环境安静，指导其有节律的深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况 2 暂禁食,完善外科检查 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。 4 控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 5 适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等） O1 1

13、0-24 20:00 患者疼痛减轻20优选课程P1、10-24 18:30 疼痛 与胰管梗阻、癌P2.10-24 18:30 高热 与胰管梗阻导致急性炎症有关I21评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度。2.予温水擦浴，半小时后复测体温，密切观察体温变化。3.调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟4.出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。5.遵医嘱补液、保证机体需要量。6.必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。7.遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。O2 10-24 23:00患者体温降至正常，感到舒适21优选课程P2.10-24 18:30 高热 与胰管梗

14、阻导致急P3 10-24 19:30 有皮肤受损的危险 与黄疸致皮肤瘙痒有关I3 1评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁度等 2指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物 3保持床单元清洁，干燥，平整。 4嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或拍打止痒 5指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。 6遵医嘱予以药物退黄治疗。O3 10-25 08:00 患者皮肤完整无损伤22优选课程P3 10-24 19:30 有皮肤受损的危险 与黄P4、10-25 10:00 焦虑,知识缺乏 与担心手术有关I4 1.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全

15、性及手术医师的手术经验。2.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术； 3.向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。 4.术晨测生命体征。 5. 指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。 6.术前备皮，沐浴、更换病员服。 7.指导其肺功能锻炼，练习床上大小便 8.指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，20：00后禁食，22：00后禁饮。 9.术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。10.指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高O4 10-27 16:00 患者焦

16、虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备23优选课程P4、10-25 10:00 焦虑,知识缺乏 与担心手术P5 10-24 18:30 营养失调 低于机体需要量,与暂禁食 癌肿消耗增加有关 I4 1）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂 肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。 2）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。 3）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。 4）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素B等，有黄疸时，静脉输注维生素K1，改善凝血功能。O4 10-26 08:00 患者营养状况良好24优选课程P5 10-24 18:30 营养失调 低

17、于机体血常规（10月27日） 血红蛋白：13.50g/dL（11.0015.00g/dL ） 红细胞压积 ：41.0% （37.043.0% ） 白细胞：5.49109/L （4.0010.00109/L ） 红细胞：3.901012/L （3.505.001012/L ） 血红蛋白：119g/L （110150g/L ） 血小板：144109/L （100300109/L 中性粒细胞：4.49109/L （2.007.00109/L ）生化 葡萄糖：10.30mmol/L （3.606.10mmol/L ） 总蛋白:54g/L (60.083.0g/L ) 谷丙转氨酶 :189U/L(040

18、U/L ) 谷草转氨酶:86U/L (040U/L ) 总胆红素：120.30mol/L （3.4220.5mol/L ） 直接胆红素：79.20mol/L （0.006.84mol/L ）25优选课程血常规（10月27日）25优选课程术前准备1 手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。2 术前备皮，备血。3 遵医嘱留置导尿，留置胃管。 4 术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg26优选课程术前准备26优选课程术后护理诊断P6：疼痛P7：有体液不足的危险P8:有引流管引流效能降低的 可能P9:有非计划性拔管的可能P10:潜在并发症：出血P11：活动无耐力P12:清理呼吸道无效P13:营养失

19、调P14:自理能力下降P15: 有感染的危险P16:有皮肤完整性受损的危险P17:知识缺乏P18:引流管效能的降低P19:睡眠形态的改变P20:潜在并发症P21:有血栓形成/栓塞的危险 P22:便秘27优选课程术后护理诊断P15: 有感染的危险27优选课程10-28 12:35 P6 疼痛 与手术创伤及留置引流管有关I6:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为5分，中度疼痛，影响睡眠。2：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。3：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，看电视等。4：指导其深呼吸咳嗽

20、时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。5：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应6:做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛10-28 18：00 O6:患者疼痛有所缓解28优选课程10-28 12:35 P6 疼痛 与手术创伤及10-28 12:35 P7有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关I7：1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生5、保持

21、静脉通畅，遵医嘱及时补液O7：10-29 08:00患者生命体征平稳，尿量在正常范围内29优选课程10-28 12:35 P7有体液不足的危险 与术中丢失体10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关I8 1.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察3M鼻贴固定情况，如有异常及时更换。2.妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作。3.妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走

22、时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。10-30 08:00 O8 引流液颜色,性状及量均在正常范围内30优选课程10-28 12:35 P8:有引流管引流效能降低10-28 12:35 P9有非计划性拔管的可能 与患者及家属的重视度及舒适度有关I9 1.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施） 3.合理有效固定引流管于腹部。4.加强管道护理，提高置管患者舒适度5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。O9 11-06 09:00

23、 遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅31优选课程10-28 12:35 P9有非计划性拔管的可能 与10-28 12:35 P10 潜在并发症 出血I10:1.严密观察生命体症的变化，每30min监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。2.严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过100ml每小时，持续3h以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血.3.腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克4.改善和纠正凝血功能O10：10-29 08:00 腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。32优选课程10-28 12:

24、35 P10 潜在并发症 出10-28 12:35 P11:活动无耐力 与手术创伤疼痛有关I11：1.与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则. a:术后6小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢. b.指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度.2.鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处.3.指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅.4.指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养.6.如病情允许，鼓励病人早期下床活动。10-30 0

25、8:00 O11:患者活动能力逐渐增强。33优选课程10-28 12:35 P11:活动无耐力 与手术 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 与活动无耐力 留置胃管有关 I121 评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2 向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。 3 指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。4 每2小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。5 遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2s，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。6 严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等

26、表现。O12 10-29 14:00 患者能够及时自主排除口腔分泌物34优选课程 10 -28 12:35 P12 清理呼吸道低效 P13 10-28 12:35 营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关I13：1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类11-05 08:00 O13 患者营养

27、失调得到改善并维持机体需要量35优选课程P13 10-28 12:35 营养失调 低于机体需要量 P14 10-28 12:35 自理能力下降 与手术创伤及术后体质虚弱有关I141、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理。3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。4、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。4、将物品没放在病人容易取得地方。5、遵医嘱补充营养。O14 11-05 08:00 患者住院期间基本的生活需要得到满足36优选课程P14 10-28 12:35 自理能力下降 与手术创伤及P15 10-28

28、 12:35 有感染的危险 与未严格执行无菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有关I151、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能配合治疗。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑脱，观察各种引流液的量、色、性状。3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次4、严格执行无菌操作，及时更换各引流袋，防止逆行感染。5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理6、遵医嘱使用各种抗生素 11-06 08:00 O15患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染37优选课程P15 10-28 12:35 有感染的危险 与未严格执行无P16 10-28 12:35 有皮肤受损

29、的可能 与卧床及营养失衡有关I161.加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时通风消毒。2.穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使用手套。3.卧床期间每日用温水擦浴，避免使用碱性肥皂。4.护士每班勤为患者翻身拍背，并指导适当床上活动以促进血液循环5.每班观察耳廓、枕后、躯干等骨隆突处皮肤温度、颜色。6.保持床单清洁干燥，平整柔软，患者衣物，被褥被污染时应及时更换小时翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦挤压，加剧疼痛或引起继发感染。7.静脉补充营养，增强机体抵抗力。O16 10-31 08:00 患者皮肤完整38优选课程P16 10-28 12:35

30、 有皮肤受损的可能 与卧床P17 10-28 12:35 知识缺乏 与缺乏相关康复知识有关I17：1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。2.向患者及家属讲解疾病的发生因素，讲解术后的康复指导及预防措施3.给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。4.加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。指导其改变不良饮食习惯，少吃辛辣刺激，油腻，油炸食物，少食多餐。5.指导患者适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。6.给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。7.指导患者注意保暖

31、，防止受凉。O17 11-05 08:00 患者能复述疾病的相关康复指导。39优选课程P17 10-28 12:35 知识缺乏 与缺乏相P18 10-28 12:35 引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关 I18.1妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。2.保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每2小时挤压管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流液逆流。4.定时观察引流液的颜色、性质、量并记录。5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口1cm处有标识，每班交接。6.注意保持引流管周围

32、皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药。O18 11-19 08:00 患者住院期间引流管引流通畅40优选课程P18 10-28 12:35 引流管效能降低：与引流 10-28 22:00 P19睡眠形态的紊乱 与疼痛有关 I19 1.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；2.为病人创造安静舒适的休息环境，温湿度适宜，促进舒适，减少夜间不必要的治疗程序、护理操作，应集中进行，按时熄灯；3.给予患者心理护理，向病人介绍疾病的发生、发展、转归及愈后以及治疗护理等，减轻其焦虑心理，减少或消除引起心情烦乱的因素，保持情绪稳定；4：评估患者疼痛的程度，性质，给予疼痛脸谱评分5分。5.指导患者取舒适体位

33、，妥善并保护好引流瓶，避免由于引流管移动牵拉所引起的疼痛，指导病人有效咳嗽深呼吸，协助按压伤口处，缓解疼痛；6.提供舒适的床单元，保持床单元清洁、平整无渣屑；7.尽量采用非药物措施减轻疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要时给予患者药物止痛，并观察其用药效果。8.及时评估睡眠形态紊乱程度，必要时遵医嘱使用镇静剂、镇痛药并观察效果。10-28 23:00 O19:患者能安静入睡。41优选课程 10-28 22:00 P19睡眠形态的紊乱 与P20 10-30 08:00 潜在并发症：切口感染、胰瘘、胆瘘、出血I201、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生更换。2、保持引流管通畅，避

34、免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘，及时通知医师并配合处理。3、观察病人的体温变化、腹部体征、消化道症状及复查血常规。4、遵医嘱及时、正确使用抗生素、止血药。11-05 08:00 O20 患者未发生切口感染、胰瘘、胆瘘、出血术后护理42优选课程P20 10-30 08:00 潜在并发症：切口感染、胰瘘、P21 11-01 08:00 有血栓形成/栓塞的危险：与卧床、深静脉 置管有关I211.双下肢抬高20度，注意观察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温情况，足背动脉搏动情况，并记录。

35、 2.每日指导患者勤床上活动，促进血液循环。 3.做好深静脉置管的护理，输液前后用生理盐水冲静脉置管，防止阻塞，输液前后用10u/ml肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。 4.输液前应回抽深静脉置管，避免有微血栓。 5.床上适当活动，由大关节到小关节，每日2-3次，促进血液循环，每日做上肢被动运动及右下肢足背运动。 6.观察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。 7.遵医嘱应用活血化瘀的药物。 O21 11-05 08:00 病人住院期间没发生栓塞。43优选课程P21 11-01 08:00 有血栓形成/栓塞的危险血常规（11月1日）白细胞：6.38109/L （4.0010.00109/L

36、 ）红细胞：3.311012/L （3.505.001012/L ）血红蛋白：95g/L （110150g/L ）血小板：157109/L （100300109/L ）生化（ 11月1日）葡萄糖：9.10mmol/L （3.606.10mmol/L ）谷丙转氨酶 ：38U/L （040U/L ）谷草转氨酶 ：15U/L （ 040U/L ）总胆红素：32.70mol/L （3.4220.5mol/L ）直接胆红素：18.50mol/L （0.006.84mol/L ）白蛋白：33.0g/L （35.055.0g/L ）总蛋白：51g/L （60.083.0g/L ）44优选课程血常规（11月1

37、日）44优选课程护理等级的变化 2015-11-01 09:00患者现神志清，精神一般，切口敷料外观清洁、干燥，遵医嘱停一级护理，停心电监护，停测生命体征q1/2h，停吸氧改为二级护理，测血压q4h，胃肠减压管一根在位畅，引流出墨绿色液体，胆肠吻合口引流管一根在位畅，引流出少量淡黄色液体，胰肠吻合口引流管一根在位畅，引流出少量淡黄色液体，保留导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液。协助患者翻身拍背，促进血液循环。45优选课程护理等级的变化 2015-11-01 09:00患P22 11-04 08:00 便秘 与术后禁食、活动量减少有关I22:1.评估病人可能引起便秘的原因，并告知其预防措施；2.

38、鼓励病人术后早期进行床上活动，协助患者尽早下床活动，以促进肠蠕动的恢复；3.胃管拔除由口进食后，鼓励病人多饮水、饮食中逐渐增加含粗纤维的食物，如芹菜、韭菜和水果；4.养成规律的排便习惯，为病人提供安静隐蔽的排便环境，采取合适的排便体位，避开治疗、护理、就餐时间。5.排便困难时可遵医嘱使用开塞露等肠道润滑剂，必要时灌肠。O22 11-05 14:00 患者灌肠后解大便一次46优选课程P22 11-04 08:00 便秘 与术后禁食、活动血常规11月8日白细胞：4.88109/L （4.0010.00109/L ）红细胞：3.731012/L （3.505.001012/L ）血红蛋白：112g/

39、L （110150g/L ）血小板：203109/L （100300109/L ）中性粒细胞：4.01109/L （2.007.00109/L ）生化葡萄糖：7.90mmol/L （3.606.10mmol/L ）总蛋白：60g/L （60.083.0g/L ）谷丙转氨酶 ：38U/L （040U/L ）谷草转氨酶 ：36U/L （040U/L ）白蛋白：38.8g/L（35.055.0g/L ） 总胆红素：26.10mol/L （3.4220.5mol/L ）直接胆红素：11.00mol/L （0.006.84mol/L ）47优选课程血常规11月8日47优选课程营养支持术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持，维持水、电解质平衡，必要时输注人血清蛋白。11月6日拔除胃管后予以清淡、易消化流质、半流质饮食，忌辛辣、生冷、烟酒、刺激性食物，逐渐过渡至正常饮食。术后因胰外分泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，应根据胰腺功能予以消化酶制剂或止泻药。48优选课程营养支持48优选课程 胰瘘胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续