肺痨医学宣教课件

1、一、概述（一）定义： 肺痨是指由于正气虚弱， 感染“痨虫”，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现，具有传染性的慢性虚弱性疾病。一、概述（一）定义：（二）源流 历代医家命名甚多，以传染性有：尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等；以症状有：骨蒸、劳嗽、急痨、痨瘵等。现今一般通称肺痨。 素问玉机真藏论篇“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉.肩髓内消”。虽无肺痨的病名，却生动描述了肺痨的主症。 中藏经传尸始认识到本病具有传染性，诸病源候论尸疰候指出“死后复传之旁人，乃至灭门”。 普济本事方明确了肺痨病因、病位，如诸虫飞尸鬼疰篇：“肺虫居肺叶之内，蚀

2、人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶”。 元代葛可久十药神书收载十方，为我国现存第一部治疗肺痨的专著。 朱丹溪认为病机“主乎阴虚”，并确立滋阴降火治疗大法。 明虞搏医学正传劳瘵确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍为对肺痨治疗具有重要指导意义。（二）源流（三）范围： 西医学中的肺结核及肺外结核与本病表现相类同，可参考本节进行辨证治疗。（三）范围：流行病学情况（一） 结核病在我国的主要表现有“五高”：高患病率高感染率高死亡率高耐药率高非结核分枝杆菌感染率流行病学情况（一）流行病学情况（二）活动性肺结核患病率中国防痨杂志.2002,24(2)66-103.患病率（1/10万）流行病学情况（二）活动性肺结核患

3、病率中国防痨杂志.2002,流行病学情况（三）全国结核病死亡率（1/10万）全 国: 结核病 9.8 肺结核 8.8广东省: 4.5广州市: 5.5死亡原因 排 位： 9 全 身 衰 竭 心肺功能不全 81% 咯 血流行病学情况（三）全国结核病死亡率（1/10万）全 国现代医学的认识及进展（一）肺结核临床分型：原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发型肺结核（型）结核性胸膜炎（型）其它肺外结核（型） 现代医学的认识及进展（一）现代医学的认识及进展（二）诊断方法：1、结核菌素皮肤试验（PPD）2、影像学检查（胸部X线、胸部CT）3、纤支镜检查4、实验室检查（常规细菌学、血清免疫学和分子生物学

4、）现代医学的认识及进展（二）二、证候特征、传染性、慢性虚证；、具有咳嗽、潮热、盗汗、咳血四大 症状。二、证候特征、传染性、慢性虚证；三、病因病机（一）病因 内因：正气内虚（发病的关键） 外因：痨虫侵肺（发病的条件）三、病因病机（一）病因 （二）病机接触患者吸入有痨虫空气禀赋不足七情内伤酒色劳倦痨虫侵肺正气内虚肺痨肺阴亏损肾阴虚 阴虚火旺脾虚 气阴两虚及肾盗母气三阴脏损俱及损阳阴阳两虚 （二）病机接触患者吸入有痨虫空气禀赋不足七情内伤酒色劳倦四、诊断、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 次症：胸痛、疲乏、纳差、进行性消瘦。 兼症：瘰疠（淋巴结核）、有与肺痨患者密切接触史。、肺部病灶呼吸音减弱，或

5、闻及支气管呼吸音及湿罗音。、实验室检查：痰涂片或结核菌培养阳性，血沉增快，结核菌素皮试（PPD）呈强阳性有助诊断。 5、线胸透或胸片可见肺结核病灶阴 影。四、诊断、四大主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。实验室检查痰涂片细菌培养实验室检查痰涂片细菌培养结核菌素皮试（PPD）在前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射PPD1TU或5TU，然后72小时观察其硬结反应，无硬结或20mm或不足20mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性。结核菌素皮试（PPD）在前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下胸部线表现肺结核的胸部线表现复杂多样，主要根据肺的不同病理变化则定。结核病的基本组织变化为渗出、变质（干酪样坏

6、死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞，在长期病程中，三者可以互相伴存。胸部线表现肺结核的胸部线表现复杂多样，主要根据肺的不同病原发型肺结核（型）原发型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）血行播散型肺结核（型）继发型肺结核（型）继发型肺结核（型）结核性胸膜炎（ 型）结核性胸膜炎（ 型）五、鉴别诊断 肺 痨 虚 劳相同： 虚弱性疾病病位： 肺 五脏并重，脾肾为主病因： 感染痨虫 内伤七情饮食劳倦病性： 独立慢性传染病 多种慢性疾病虚损总称 以阴虚为主 五脏气血阴阳亏虚为要症状：咳嗽咳血潮热盗汗 各脏虚损症状特点 及身体逐渐消瘦五、鉴别诊断 肺 痨 虚六、辨证论治（一）辨证要点1、辨病理

7、属性：区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。2、辨病情轻重：初起多轻，日久或症著多。3、辨证候顺逆：根据是否元气衰、胃气伤判断。六、辨证论治（一）辨证要点 （二）治疗原则 补虚培元，治痨杀虫为基本原则。 治疗大法以滋阴为主，火旺者兼降火，合并他证当同时兼顾。 （二）治疗原则（三）分证论治 、肺阴亏虚症状：四大主症（较轻）胸闷隐痛、口干咽燥、午后手足心热，皮肤干灼，舌红、苔薄少津，脉细数。 治法：滋阴润肺，清热杀虫 方药：月华丸 趣味方歌月华丸：二冬二弟过百山川，桑菊田中杀驴俘獭。 二冬二地（过）百山川，桑菊田（中）沙驴茯獭。 中成药：玄麦甘桔胶囊 4# TID 养肺润燥颗粒（本

8、院制剂） 15g TID（三）分证论治 、肺阴亏虚沙参、二冬、二地滋阴润肺百部、獭肝、川贝润肺止咳，杀虫阿胶、三七止血和营茯苓、山药健脾补气菊花、桑叶清肺热加减：痰中带血+白及、白茅根、藕节、仙鹤草低热 不退+加银柴胡、功劳叶、地骨皮神疲食少+太子参阴虚甚+百合、玉竹沙参、二冬、二地滋阴润肺 、阴虚火旺症状：四大主症（较重）五心烦热，颧红，心烦口渴，失眠易怒，形体日渐消瘦，腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，舌质红绛而干，苔薄黄或剥，脉细数。 治法：补益肺肾，滋阴降火 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散 趣味方歌百合固金汤：二弟卖草药，百元皆归母。 二地麦草药，百元桔归母。 秦艽鳖甲散：亲家母归

9、地擒梅狐 青甲母归地秦梅胡 中成药：益肺止咳胶囊(疗肺散) 4# TID 、阴虚火旺百合、麦冬、生地、玄参、二地滋阴润肺生津鳖甲、知母滋补肾阴，清热秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸川贝、百合、甘草、桔梗化痰补肺止咳当归、白芍养血柔肝加减：补肺止血杀虫+白及、百部滋肾养阴+龟板、阿胶、五味子痰多黄稠+桑白皮、海蛤壳、鱼腥草咳血不止+紫珠草、丹皮、大黄炭、或十灰散盗汗重+锻龙牡、浮小麦梦遗+山萸肉、芡实、金樱子胸痛+川楝子、延胡索、广郁金烦躁失眠+酸枣仁、夜交藤、珍珠母百合、麦冬、生地、玄参、二地滋阴润肺生津 、气阴两虚 症状：四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、齿印，苔薄

10、，脉细弱无力。 治法：养阴润肺，益气健脾 方药：保真汤 方歌： 保真汤中用八珍，无川二苓双芍地， 知柏二冬心地厚，柴陈姜枣五味芪。 中成药：生脉饮 10ml TID + 六君子丸 6g TID 百令胶囊 6# TID 、气阴两虚太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾二冬、生地、五味子滋阴润肺当归、白芍、熟地滋补阴血地骨皮、黄柏滋阴退热加减：补肺杀虫+白及、百部、冬虫夏草咳嗽痰稀+紫菀、冬花、苏子咳血+阿胶、仙鹤草、三七骨蒸盗汗+鳖甲、牡蛎、五味子、浮小麦便溏腹胀食少+扁豆、山药、薏苡仁、莲肉太子参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草补益肺脾 、阴阳两虚 症状：四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音

11、嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡体胖，齿痕，脉沉细或虚大无力。 治法：温补脾肾，滋阴补阳 方药：补天大造丸 方歌： 八珍穷草山枣芪，龟鹿远枸茯河粉中成药：金水宝 2# TID 喘可治针 4ml im Bid 、阴阳两虚黄芪、人参、山药补肺脾之气枸杞子、龟板育阴精鹿角、紫河车滋补精血、助阳气地黄滋肾阴当归、酸枣仁、远志、白芍养血宁心安神加减：滋养肺肾+麦冬、阿胶、五味子、山萸肉肾虚气逆喘息+冬虫夏草、紫石英心慌+柏子仁、丹参、五味子五更泻+肉豆蔻、补骨脂黄芪、人参、山药补肺脾之气七、四大主症治疗选药：、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、 南杏、龙俐叶、蒌皮、杷叶、罗汉果、川贝母。、咳血：仙鹤草、侧柏叶、紫珠草

12、、 三七、白及、藕节、阿胶、花蕊石。火盛者可用三黄泻心汤合犀角地黄汤。童尿味咸定血、止血化瘀，大咯血时可口服止血。、潮热：清骨散加龟板、白薇、盗汗、表虚：玉屏风散合牡蛎散 5、阴虚内热：当归六黄汤七、四大主症治疗选药：、咳嗽：紫苑、冬花、天冬、麦冬、 现代医学的治疗方法： 肺结核病化疗原则： 早期、联合、规律、适量、全程 化疗全疗程分为两个阶段： 强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐药菌产生 巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核菌，防止复发。现代医学的治疗方法：现代医学的常用药物一线化疗药物：异烟肼（H，INH） 0.3 g/d利福平（R，RFP） 0.45-0.6 g/d

13、链霉素（S，SM） 0.75-1.0 g/d吡嗪酰胺（Z，PZA） 1.5-2.0 g/d二线化疗药物：乙胺丁醇（E，EMB） 0.75-1.0 g/d对氨水杨酸（P，PAS） 2-12 g/d利福布丁、喹诺酮类等耐药问题现代医学的常用药物结核病的化疗方案 1.初治菌阳：2HRZE(S)/4HR 2HRZE(S)/4HRE 2HRZE(S)/4H3R3 2HRZ/4HR(疗程6月)2.复治菌阳：2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 3H3R3E3Z3S3/5H3R3E3 3HRZEO/5H3L1O3（疗程8月）3.初治菌阴：2HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3

14、/4H3R3（疗程6月）4.肺外结核：2HRZS(E)/10HRE 3HRZS(E)/9HRE（疗程12月，结脑可延长至18月）5.耐药结核：耐异烟肼者 2HRE/7RE 2RES/7RE 耐异烟肼链霉素者 2HRZES/1HRZE/6RE 耐异烟肼乙胺丁醇或链霉素者 3RTH(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O) 耐异烟肼利福平者 3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOE(P) 耐H、R、E、S/或不耐S者 3THOCS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P) 无药敏3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO3THOEZSM(AK/KM/CPM)/18

15、THOE(P)注：1 黑体数字为服用月数，非黑体数字为其前抗痨药物每周服用次数，其他药物 为每日一次； 2 H 异烟肼；R 利福平；L 利福喷丁；Z 吡嗪酰胺；E 乙胺丁醇；S（SM）链霉 素；O 氧氟沙星；P 对氨基水杨酸钠；TH 丙硫异烟胺；AK 丁胺卡那霉素； KM 卡那霉素；CPM 卷曲霉素；CS 环丝氨酸结核病的化疗方案 1.初治菌阳：2HRZE(S)/4HR 八、治疗注意事项、应早期诊断、早期治疗、应注意养阴益气，勿用过于滋腻， 苦寒药伤脾胃，忌用辛燥，发散伤阴。、辨证与辨病相结合、加强支持疗法，扶正祛邪。、久病应配合活血和血药。八、治疗注意事项、应早期诊断、早期治疗九、转归预后若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚， 可较快康复。若不能早期诊断，延误治疗，邪盛正虚，病情进行性加重，由肺虚渐损脾肾心肝由阴及气阳，形成五脏亏损，则预后不良。九、转归预后若早期诊断，及时正确治疗，正气未虚， 可较快康复十、预防及护理措施1、本病具有传染性，应予以隔离治疗或专科医院治疗。勿随地吐痰。加强清洁消毒。2、咯血者，应安静卧床休息，注意保持气道通畅。3、患者应耐心治疗，避风寒，慎起居，畅情志，适当锻炼。4、加强饮食调养，忌辛辣。十、预防及护理措施1、本病具有传染性，应予以隔离治疗或专科医病例讨论（一）病例资料： 张某，男，36岁，农民，反复咳