肺外结核诊治概况培训课件

1、肺外结核诊治概况肺外结核诊治概况一、结核病的诊断新技术二、结核病诊断技术的综合应用三、肺外结核病诊治概况四、抗结核药物肝损害处理要点肺外结核诊治概况2一、结核病的诊断新技术肺外结核诊治概况2结核病的诊断新技术1.细菌学检查新方法；2.病理学检查新方法；3.免疫学检查新方法；4.生物化学检查新方法。肺外结核诊治概况3结核病的诊断新技术1.细菌学检查新方法；肺外结核诊治概况3（一）细菌学检查新的方法1、痰涂片荧光染色法。阳性级别：千级。2、快速培养快速检出。BACTEC MGIT960系统。 优点：（1）阳性标本时间短，平均9天，鉴定、药敏平均时间4天。（2）阳性标本检出率高，比传统方法提高10%

2、。（3）标本范围广，痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及其它非血液标本。肺外结核诊治概况4（一）细菌学检查新的方法1、痰涂片荧光染色法。阳性级别：千3、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保守的584bp片段。PCR检测结核分枝杆菌基因阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说明体内有该菌存在。优点：（1）时间短：12天。（2）灵敏度高：十级。（3）痰涂片阳性，PCR阴性：可能是NTM。（4）可以判断病情变化。（5）特异性好。缺点：存在假阳性和假阴性。肺外结核诊治概况53、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增结核分支杆菌复合群（二）病理学新方法

3、分子病理学应用：1、MTB-DNA检测、PCR；2、结核分枝杆菌基因测序。肺外结核诊治概况6（二）病理学新方法分子病理学应用：肺外结核诊治概况6（三）免疫学检查新方法：1、r干扰素释放试验IGRAS：感染后记忆T细胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效应T淋巴细胞：分泌IFn-r，结核分枝杆菌RDI和RD16反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋白。2、结核抗原测定：脑脊液、ELISA（双抗体夹心酶联免疫吸附试验）。3、循环免疫复合物（CIC）测定：LgG、抗原和抗体发生特异性结合，形成结合体CIC测血清结核抗体阴性。肺外结核诊治概况7（三）免疫学检查新方法：1、r干扰素释放试验IGRAS：感染（

4、四）生物化学新方法溶菌酶LZM测定：结核30ugml，癌30ugml；PLZMSLZM:结核1，癌1。肺外结核诊治概况8（四）生物化学新方法肺外结核诊治概况8二、结核病诊断技术的综合应用结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此，结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。它会导致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改变；结核病诊断的次金标准是病理学改变，影像学、临床症状、免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。现代医学已进入循证医学时代，诊断疾病必须要以证据为支持。肺外结核诊治概况9二、结核病诊断技术的综合应用结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因肺外结核病诊治概况肺外结核诊治概况10肺外结核病诊治概况肺外结核诊治概况

5、10一、中枢神经系统结核结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性脑膜炎1.确定是否有脑膜炎 临床症状+脑膜刺激征2.是什么类型的脑膜炎 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎等。肺外结核诊治概况11一、中枢神经系统结核结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性3、结核性脑膜炎的特征1）亚急性起病（12周），症状逐渐加重；2）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数升高很少1*109/L，细胞类型：早期以中性粒细胞为主，12周后变为以淋巴细胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。肺外结核诊治概况123、结核性脑膜炎的特征1）亚急性起病（12周

6、），症状逐渐加 3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨关节结核、肠结核、生殖系统结核等； 4）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编结核病学、实用内科学（第14版）等数据均不一致，我们这么多年在临床工作中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性；肺外结核诊治概况13 3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、继发性肺结核、血行播4.结核科诊断结核性脑膜炎标准确诊：脑脊液中找到结核杆菌；临床诊断：临床表现+典型的脑脊液改变+血行播散性肺结核；高度疑诊：临床表现+典型脑脊液改变+其他部位结核病；疑诊：临床表现+典型脑脊液改变。肺外结核诊治概况144.结核科诊断结核性脑膜炎标准确诊：

7、脑脊液中找到结核杆菌；国际公认的标准：条件A临床：发热和头痛14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。B脑脊液：淋巴细胞计数20*10/L，淋巴细胞占优势0.6,蛋白1000mg/L，糖14天（必备条件）；判断标准1）.确诊结核性脑膜炎：具备临床标准A者；CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊；2）.高度可能结核性脑膜炎：具备临床标准A者； 具备BCD的3条标准；3）.可能结核性脑膜炎： 具备临床标准A者； 具备BCD的2条标准；4）.或许结核性脑膜炎： 具备临床标准A者； 具备BCD的1条标准。肺外结核诊治概况16判断标准1）.确诊结核性脑膜炎：具备临床标准A者；CSF5.临床

8、分期和分型1）结核性脑膜炎分型：脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有梗阻和重度梗阻3类；脑内结核瘤型；脊髓型；混合型。肺外结核诊治概况175.临床分期和分型1）结核性脑膜炎分型：肺外结核诊治概况172）临床分期早期（前驱期）：一般见于起病12周，起病缓慢，多表现一般结核病中毒症状；中期（脑膜刺激期）：约12周，有颅内高压机脑膜刺激征表现；晚期（昏迷期）：约13周；慢性期（迁延期）：以上三期是结脑在无化疗时自然发展的临床过程，慢性期是结脑经化疗后，特别是不规则化疗后，使病情迁延数月之久。肺外结核诊治概况182）临床分期肺外结核诊治概况18治疗前肺外结核诊治概况19治肺外结核诊治概况19治疗后肺

9、外结核诊治概况20治肺外结核诊治概况206.治疗1）上述的4条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗，结核性脑膜炎早期抗结核治疗非常关键，至少抗结核治疗18个月；2）大剂量激素：激素应用时间36个月，按强的松 11.5mg/kg.d使用，脑脊液蛋白含量正常后减半；3）颅内高压的处理：药物、侧脑室引流的应用；4）鞘内给药治疗；5）脑代谢活化剂的应用；6）脑动脉炎：缺血性脑血管的治疗。肺外结核诊治概况216.治疗1）上述的4条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗，结二、结核性心包炎 1.几种常见的心包积液的鉴别：结缔组织病、结核性、病毒性、肿瘤性、化脓性；特别是和肿瘤性心包积液的鉴别较为困难：外观与结核

10、性胸膜炎相反，肿瘤多为转移性。肿瘤性心包积液在积液中较易查到肿瘤细胞。肺外结核诊治概况22二、结核性心包炎 1.几种常见的心包积液的鉴别：肺外结核2.结核性心包炎的特征1）大多数慢性起病，少数可急性起病，胸痛不明显；2）有心包积液并呈渗出性；3）ADA升高对诊断提示意义较大；4）积液中结核杆菌阳性率低，心包活检意义大；5）多可查出心包外结核；6）抗结核治疗有效。肺外结核诊治概况232.结核性心包炎的特征1）大多数慢性起病，少数可急性起病，胸肺外结核诊治概况24肺外结核诊治概况243.治疗1）抗结核治疗18个月，全程强化；2）抽尽心包积液或引流管引流或开窗引 流；3）激素治疗不少于3月；4）发展

11、成缩窄性心包炎要手术治疗（心 包剥脱术）。肺外结核诊治概况253.治疗1）抗结核治疗18个月，全程强化；肺外结核诊治概况三、骨关节结核（脊柱结核）1.临床表现：早期不明显，中期局部疼痛，晚期全身结核中毒症状+局部症状：疼痛、活动受限、畸形、窦道压迫、脓肿；影像学表现：骨质破坏，关节间隙狭窄+椎旁脓肿，无骨膜反应、无成骨，基本可以确诊。肺外结核诊治概况26三、骨关节结核（脊柱结核）1.临床表现：早期不明显，中期局部肺外结核诊治概况27肺外结核诊治概况272.治疗：早、中期抗结核治疗4化1218个月；晚期：术前抗结核治疗24周+手术+术后完成抗结核治疗疗程。3.手术方式的选择：胸、腰椎：前路病灶清

12、除+植骨+内固定术较好，颈椎、腰骶段后路较好。肺外结核诊治概况282.治疗：早、中期抗结核治疗4化1218个月；晚期：术前抗肺外结核诊治概况培训课件2.抗结核治疗：四联治疗，疗程12个月；3.手术治疗：1）不全性肠梗阻几乎不须手术治疗；2）完全性肠梗阻经内科积极治疗无效者；3）肠穿孔经引流、内科治疗无效者；4）肠道大量出血经内科治疗无效者；5）术前必须抗结核治疗24周，术后完成抗结核治疗疗程。肺外结核诊治概况302.抗结核治疗：四联治疗，疗程12个月；肺外结核诊治概况3五、泌尿系结核（肾结核）1.病程演变：早期结核杆菌侵犯肾皮质可能无泌尿系临床症状，尿中能找到结核分枝杆菌称为病理肾结核，多能自

13、愈。如果患者免疫力低下，肾皮质结核发展成肾髓质结核，肾髓质出现干酪样坏死，蔓延至肾盂、肾盏，出现临床症状，称为临床肾结核。当播散到肾的菌量少、毒力弱、局部免疫力较好时可以不引发肾结核而形成结核分枝杆菌定植，当条件适当时定植可以引起复燃。肺外结核诊治概况31五、泌尿系结核（肾结核）1.病程演变：早期结核杆菌侵犯肾皮质2.肾结核的诊断：1）临床表现；2）影像学：CT、彩超、MRI等；3）造影：静脉肾盂造影、逆行尿路造影；4）内窥镜：膀胱镜、输尿管镜等；5）经皮肾穿刺；6） 24h尿沉渣找TB、培养；7）小便常规、TBDOT等；8）PPD-C、血TBDOT等；9）是否有其他部位结核，如有血播，诊断可

14、以肯定；10）诊断性治疗。肺外结核诊治概况322.肾结核的诊断：肺外结核诊治概况32肺外结核诊治概况33肺外结核诊治概况333.肾结核的治疗1）抗结核治疗：疗程不小于12个月，强化期4联治疗不小于3个月，巩固期治疗不能少于3联治疗；2）外科治疗：手术适应证：一侧肾无功能或功能明显受损，对侧肾功能正常，必须手术。因其具有相同的抗原抗体反应（由中国医生吴阶平发明，获得公认）。手术须在抗结核治疗24周后进行，术后完成抗结核治疗疗程。肺外结核诊治概况343.肾结核的治疗肺外结核诊治概况34抗结核药物肝损害处理要点肺外结核诊治概况35抗结核药物肝损害处理要点肺外结核诊治概况35一、抗结核药物肝损害发生的

15、机制1.过敏性：保肝治疗无效；2.药物累积所致：保肝有效；3.一过性：RFP肺外结核诊治概况36一、抗结核药物肝损害发生的机制1.过敏性：保肝治疗无效；肺外二、肝损害的类型1.肝细胞型；2.毛细胆管型；3.混合型。肺外结核诊治概况37二、肝损害的类型1.肝细胞型；肺外结核诊治概况37三、肝损害的程度分级1.轻度；2.中度；3.重度；4.极重度。肺外结核诊治概况38三、肝损害的程度分级1.轻度；肺外结核诊治概况38四、是否合并其他肝病1.病毒性肝炎：注意戊型肝炎；2.血吸虫肝病；3.酒精性肝病；4.脂肪肝。肺外结核诊治概况39四、是否合并其他肝病1.病毒性肝炎：注意戊型肝炎；肺外结核诊五、肝损害

16、的处理极重度肝损害患者转往肝病科： 人工肝肺外结核诊治概况40五、肝损害的处理肺外结核诊治概况40六、肝损害时抗结核治疗1.WHO抗结核药物分类组别 药物分类 药物名称一线口服药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁、利福布汀2 注射用药链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素3 氟喹诺酮类药氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星4 二线口服抑菌药乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、氨硫脲5 疗效不确切药氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素、亚胺培南、贝达喹啉、德拉马尼肺外结核诊治概况41六、肝损害时抗结核治疗1.WHO抗结核药物分类组别 药2.肝功能正常后试出导致肝损害的药物；3.依据肝损害的程度，抗结核药物的选择1）轻度肝损：无须调整方案，护肝，密切观察，不排除RFP导致的一过性肝功能异常；2）中度肝损：加强护肝治疗，可适当调整抗结核治疗方案