肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞(VTE)的防治课件

1、肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞（）的防治北京大学临床肿瘤学院 李青肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞（）的防治北京大学临床肿瘤学院 , . . , . . , , . . ,肿瘤患者静脉血栓栓塞症（）的发生率为癌症患者的主要并发症，发生率为，是导致死亡的主要原因之一包括深静脉血栓形成（）及肺栓塞（）基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加倍，接受化疗者增加倍癌症患者发生率（）远低于尸解的发现，后者发生率为肿瘤患者静脉血栓栓塞症（）的发生率为癌症患者的主要并发症，发肿瘤伴患者预后差 , , ( ), : 肿瘤伴患者预后差 , , ( ), : 肿瘤伴患者死亡率高是肿瘤患者预后差的独立指标较非肿瘤患者死

2、亡率高倍肿瘤伴患者死亡率高是肿瘤患者预后差的独立指标肿瘤患者血栓的发病机制血流：由于肿瘤并发症而卧床制动，肿瘤压迫淋巴血管等致血流缓慢血管：手术、化疗、静脉置管等损伤凝血激活：肿瘤细胞直接或间接产生促凝血因子激活凝血系统肿瘤患者血栓的发病机制血流：由于肿瘤并发症而卧床制动，肿瘤压肿瘤患者危险因素患者相关因素肿瘤相关因素治疗相关因素肿瘤患者危险因素患者相关因素患者相关危险因素高龄并存疾病（房颤、冠脉内支架植入、肥胖、感染、肺部疾病、肾脏疾病、动脉血栓栓塞）既往病史遗传致栓基因突变血小板增高患者相关危险因素高龄肿瘤相关危险因素原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）肿瘤的分期肿瘤相

3、关危险因素原发肿瘤类型（乳腺、消化道、脑、肺、生殖系、治疗相关危险因素近期接受大手术接受化疗接受激素治疗接受靶向治疗接受促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉置管卧床治疗相关危险因素近期接受大手术 . () : : :（)（) : . () : : :（)（) . () , . () ，明显高于核素肺扫描，与肺动脉造影相似，很大程度减少了核素肺扫描和肺动脉造影的应用，适用于急慢性诊断，目前已公认为可疑非大面积急性的首选检查（应在就诊的内完成）肺动脉造影 （） “诊断手段的革命”，特异性，明显高于核优点：形态学检查，可显示直接征象 如栓塞的部位，血栓的大小、形状，有无钙化及血管壁的关系，肺动脉充盈缺损

4、、梗阻程度；有助于区别急性（充填缺损）和慢性血栓栓塞（附壁缺损），还可显示引起的心、肺间接征象，如肺血管分布不均匀、肺血流分布不均匀，肺梗死、肺不张或肺实变，右心室增 大，胸腔或心包积液。诊断一致性好 不管是经验不足的阅片者，还是患者合并其他心肺疾病，诊断的一致性（亚 段），优于核素肺扫描和肺动脉造影检查优点：有助于诊断和鉴别诊断 除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔、胸廊等情况，有助于肺血管病的鉴别、胸肺疾病的诊断有助于评估严重程度 右室与左室短轴最大横径比值、与临床严重程度明相关多排螺旋三维重建提高诊断准确性 亚段动脉栓塞敏感性增高()安全性好 除对碘过敏者外，几乎所有患者均能耐受，特别

5、是有肺动脉主动高压的重症患者、老年和儿童患者操作快捷 仅需，可急诊检查有助于诊断和鉴别诊断 除可显示肺动脉外，还可提供肺实质、纵隔的表现： 充盈缺损的表现： ( ) , ( )肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案) :癌症患者防治指南 :癌症患者防治指南 住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防 在没有出血或其他禁忌证情况下，所有住院癌症患者均应考虑应用抗凝药物以预防静脉血栓形成。 不建议癌症患者在院外常规应用抗凝药物，除非患者应用反应停或来那度胺。 因恶性肿瘤接受大手术的患者考虑给药以预防静脉血栓形成。 对于有明确静脉血栓的癌症患者倾向于使用进行初始治疗和后续治

6、疗。 关于抗凝药物对癌症患者生存率的影响需要开展进一步的研究。 住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防 在没有出血或其他禁忌证接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防所有接接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防联合应用

7、非药物方法与药物治疗可更有效地预防，尤其是针对高危患者术后抗凝药物的应用至少持续天。术后有残留病灶、肥胖或既往有史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至周接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防非药物发生患者如何预防复发（）已发生的癌症患者应使用 天作为起始治疗。至于长期的抗凝治疗，应使用至少个月。如果不能应用,可应用拮抗剂长期治疗，使达。个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据。腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期治疗仍反复发生的患者。发生患者如何预防复发（）已发生的癌症患者应使用 天作为起始治

8、发生患者如何预防复发（）对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于的患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数, ）或有凝血疾病者。对于老年患者，仅在发生后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险。发生患者如何预防复发（）对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗外科术后的预防药物治疗和非药物治疗药物治疗:普通肝素、(直接因子抑制剂)及华法林外科术后的预防药物治疗和非药物治疗肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，发生率从降至一项荟萃了项研究共包括例癌症患者的研究中，对照组的发生率为，低剂量肝素组可降至。

9、低剂量普通肝素同样可以有效预防在国际多中心研究中，例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组，对照组的发生率为，而肝素组可降至肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，发生率从降至 急性肺栓塞诊断治疗指南强调临床应当重视和的疾病谱建议在临床评估确定可能性的基础上，进一步确定检查方案检查的方法包括：血清学标志二聚体、超声、或肺通气灌注扫描等推荐用病死率危险评估（以死亡风险表示）决定临床诊断原则，分为低、中、高三个等级和两项评分系统可以很好地预测或是发生的可能 急性肺栓塞诊断治疗指南强调临床应当重视和的疾病谱根据死亡的风险进行分层高危患者（死亡率）:有休克临床表现或是低血压伴或不伴超声心动图检测发现的右心室

10、功能异常，或是有肌钙蛋白升高的患者中危组（死亡率）:超声示右心室功能障碍伴或不伴肌钙蛋白升高的患者低危组（死亡率）:无休克或低血压表现，也无超声右心室功能障碍及肌钙蛋白升高的患者根据死亡的风险进行分层高危患者（死亡率）:有休克临床表现或 急性肺栓塞诊断治疗指南强调抗凝治疗在管理中至关重要。初始抗凝治疗能有效预防死亡事件的发生推荐可用于治疗的药物：、与磺达肝癸钠磺达肝癸钠:皮下用药，根据体重调整剂量，无需监测，并且磺达肝癸钠半衰期长达 ，每日一次，皮下用药，优于 急性肺栓塞诊断治疗指南强调抗凝治疗在管理中至关重要。初始抗手术围术期肺栓塞例一般情况男 例，女例平均年龄：岁（岁）原发病：恶性肿瘤例，

11、良性占位 例近期放化疗史：例例患者均接受手术治疗，术后明确肺动脉栓塞手术围术期肺栓塞例一般情况首发症状 胸闷 例气促 例头晕 例呼吸困难 例胸痛 例心悸 例大汗 例伴随双下肢疼痛 例首发症状 胸闷 例体征 （） 例心率 （次分） 例 （） 例肺部阳性体征 不明显体征 （） 例辅助检查大致正常 例 改变 例窦速 例异常波（除外心梗）例房早 例电轴右偏 例超声心动图： 均未见特异性改变双下肢血管超声： 静脉血栓形成 例辅助检查超声心动图： 辅助检查凝血检查 例 （正常值 ） 例 (正常值 )辅助检查凝血检查治疗溶栓例 万单位尿激酶（小时）例均接受低分子肝素抗凝治疗剂量 约, 例 约, 例均重叠并后

12、续华法令治疗疗效 肺栓塞症状均明显改善治疗溶栓例 并发症伤口出血 例皮肤瘀斑 例并发症伤口出血 例典型病例 , 右乳癌，既往体健 全麻下行单纯乳房切除术 大便后突发喘憋、头晕， ， 次分， 血气 ， ， 窦速、波改变超声心动图及双下肢血管超声 （） 双肺广泛肺动脉栓塞，肺叶、肺段分支受累转入典型病例 , 右乳癌，既往体健诊断 肺栓塞治疗抗凝：低分子肝素 ，对症支持治疗 拔除皮下引流管 ：查体发现右侧腋窝、手术区域肿胀、皮温高，由（）降至 ， ，给予加压包扎、吸出血性液，输血（ ,血浆）；停止抗凝治疗诊断 肺栓塞 ： 再次出现呼吸困难， ，血气 ， ，（面罩吸氧，）考虑血栓栓子再次脱落至肺动脉加用抗凝 低分子肝素 ，症状改善， 复查复查示双肺广泛肺栓塞，面积较前有所减少转出，换用华法林 顺利出院 ： 再次出现呼吸困难， ，血气 ， ，（面罩吸氧，PrePostPrePost肿瘤患者手术后静脉血栓栓塞(VTE)的防治课件PrePostPrePostPrePostPrePostPrePostPrePost肺内灌注不均（“马赛克”征）减轻PrePost肺内灌注不均（“马赛克”征）减轻PrePost胸水减少PrePost胸水减少PrePost体会发病率高