脱机-医生护士共同努力课件

1、脱机医生护士共同努力脱机医生护士共同努力脱机医生护士共同努力脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。2020/11/142脱机医生护士共同努力脱机医生护士共同努力脱机医生护士共概 念脱机 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。2020/11/142概 念脱机2020/11/142意 义研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，并增加了并发症的风险。 大约40-50%的机械通气时间被用于脱机过程。 大约6%的病人机械通气时间明显延长。 机械通气期间，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。Boles JM, Bion J,

2、Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-10562020/11/143意 义研究表明，脱机多数被延迟，从而导致病人不必要的痛苦，方 法经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者病情稳定，具备脱机条件，并以撤离机械通气为目的，按照自己偏好的方式或模式逐渐降低机械通气条件或直接撤离机械通气。 计划性脱机：临床医师根据统一制定的脱机策略 中的筛查标准进行每日筛查试验（daily screening test），当患者成功通过筛查试验并进行第一次自主呼吸试验（SBT）

3、时，即认为脱机开始。2020/11/144方 法经验性脱机：主管医师或上级医师根据自己的经验判断患者过 程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治疗ARF 开始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管2020/11/145过 程Boles JM, Bion J, Connors 成功/失败脱机成功 拔管并脱离通气支持48小时内，不需要再插管。脱机失败 SBT失败； 拔管后48小时内，重新插管，或者再次通气支持，

4、或者病人死亡。脱机进程中 拔管后通过无创呼吸机继续通气支持。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-10562020/11/146成功/失败脱机成功Boles JM, Bion J, Con脱机过程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治疗ARF 开

5、始MV脱机判断脱机前评估SBT拔管再插管当临床医师开始考虑有脱机的可能。为了证实判断，临床医师实际的开始进行每日筛查试验，评估脱机条件。每日筛查试验的结果证实了判断，并有足够的条件进行SBT。进行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）2020/11/147脱机过程Boles JM, Bion J, Connors 脱机步骤Heunks LM, van der Hoeven JG. Clinical review: The ABC of weaning failure a structured approach. Crit Care 2010; 14: 245脱机准备（参数筛查）Step One

6、SBT（开始脱机试验）Step Two2020/11/148脱机步骤Heunks LM, van der Hoeven 脱机准备-参数筛查1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90% ，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）3.血流动力学稳定（HR140次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）4.较强的咳嗽能力5.无高热（T 38）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定2020/11/149

7、脱机准备-参数筛查1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制20203min试验筛查试验评价通过者进行同SBT试验方式主要监测指标：RR35次/分、VT5ml/Kg3min试验通过者即可进行SBT2020/11/14103min试验筛查试验评价通过者进行2020/11/1410SBT自主呼吸试验T-管试验 间断SBT，逐渐延长。低水平PSV 克服人工气道阻力。低水平CPAP 小气道开放，维持功能残气量。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-

8、10562020/11/1411SBT自主呼吸试验T-管试验Boles JM, Bion T-管试验T管与气管导管或气管切开套管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变人工气道增加气道阻力，增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力较强试验成功者重插率较低2020/11/1412T-管试验T管与气管导管或气管切开套管直接相连2020/11低水平PSV通气模式：PSV压力支持水平：5-8cmH2O 决定于人工气道管径、及长度FiO2、PEEP维持不变2020/11/1413低水平PSV通气模式：PSV2020/11/1413低水平CPAP通气模式：CPAP气道内正压： 5cmH2OFiO2维持

9、不变2020/11/1414低水平CPAP通气模式：CPAP2020/11/1414T-管 VS. PSV 总人数 通过人数 重插人数T-管 246 192 36PSV 238 205 38P值 - - - SBT 48小时拔管失败率 成功率 22% 63% 14% 70% 0.001 0.14 远期效果对比 PSV（n=125） T-管（n=132） P值住ICU时间（天） 11（7,18） 12（7,20） 0.66住院时间（天） 21（16,34） 22（16,34） 0.67ICU死亡率(n%) 16（13） 15（11） 0.87住院死亡率（n%） 21（17） 20（15） 0.8

10、5Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156:459-65.Farias et al. Intensive care med. 2001,27,1649-1654.2020/11/1415T-管 VS. PSV 总人数SBT的时间30min2hour？更长时间？Esteban, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanis

11、h Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518 无明显差异2020/11/1416SBT的时间30minEsteban, et al.EffeSBT失败的判断标准 主诉呼吸困难临床主诉症状 兴奋、焦虑、精神障碍 辅助呼吸机参与，胸腹矛盾运动 PaO250-60mmHg，FiO20.5或者SaO250mmHg 或较试验前增加8mmHg pH105bpm/L f 35次或较试验前增加50% HR140次或较试验前增加20% SBP180mmHg或较试验前增加20% SBP25次/分，持续2

12、个小时HR140次/分，持续的升高或降低20%有呼吸机疲劳或者呼吸功增加的临床表现SaO290%；FiO20.50时，PaO245mmHg或较拔管前增加20%），pH25次/分，持续2个小时HR, ca拔管失败的原因上呼吸道梗阻 最常见，拔管前难以判断气道保护能力差 咳嗽力量弱、气道分泌物清除能力不足拔管后，机械通气导致的胸腔内正压去除 左室后负荷升高，左心衰2020/11/1422拔管失败的原因上呼吸道梗阻2020/11/1422拔管后的气道梗阻定义 拔管后出现高调的吸气相哮鸣音，需要机械通气纠正，通常伴有呼吸窘迫特点 发生率：12% (13/112) 发生时间中位数：3.2 3.3小时气囊

13、漏气试验 临界值：130ml 或12% 敏感性85% (65 99%)，特异性95% (91 99%)，阳性预测值69%，阴性预测值98%Jaber S, Chanques G, Matecki S, et al. Post-extubation stridor in intensive care unit patients: risk factors evaluation and importance of the cuff-leak test. Intensive Care Med 2003; 29: 69-742020/11/1423拔管后的气道梗阻定义Jaber S, Chanques

14、 G,拔管失败的后果Thille AW, Harrois A, Schortgen F, et al. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Crit Care Med 20112020/11/1424拔管失败的后果Thille AW, Harrois A, S2020/11/14252020/11/14251850s，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一个特定的场所进行康复治疗，这是最早的关于ICU的设想。1923年Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kir

15、schner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，逐步建立起创伤单位。1942年开辟烧伤病房。1943年建立休克病房。1945年建立产后恢复室。南丁格尔与ICU2020/11/14261850s，南丁格尔结合自己的体会，首先提出术后病人应放在一1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行2020/11/14271952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行2020/11/一、严格掌握撤机的条件和标准在医生指导下1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制2.氧合状况稳定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90% ，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）3.血流动力学稳定（HR1

16、40次/分，动脉血压稳定，未用血管活性药物或小剂量应用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）4.较强的咳嗽能力5.无高热（T 38）6.无明显呼吸性酸中毒7.血色素水平7-9g/dl8.精神状况良好（觉醒，GCS 13，无持续镇静药物使用）9.代谢状态稳定脱机护理对策2020/11/1428一、严格掌握撤机的条件和标准在医生指导下脱机护理对策20二、呼吸肌的锻炼长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。 应加强呼吸肌功能的锻炼，让患者模仿护理人员的呼吸如缩唇呼吸方法（无创）和膈式或腹式呼吸。2020/11/1429二、呼吸肌的锻炼长时间依靠呼吸机呼吸，可致患者呼吸肌功能1.缩唇呼

17、吸：方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样口形）缓慢呼气-秒钟，呼气时缩唇大小程度由患者自行选择调整，不要过大或过小，以呼出气流能使距口唇-cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适度。患者在运动时或运动后，导致呼吸困难和呼吸急促时均应该缩唇呼吸。2020/11/14301.缩唇呼吸：方法：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨2020/11/14312020/11/14312.膈式呼吸又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸。由于表现腹壁的起伏，故称。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。因此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部

18、的二氧化碳。2020/11/14322.膈式呼吸又称腹式呼吸是由膈肌收缩而引起的呼吸。由于表现腹每天训练3-4次，每次重复8-10次，但是需每次患者病情平稳愿意配合时进行。清醒患者可做上肢和下肢的运动，患者无力时，护士应协助，3-4次/min，每次3min。昏迷患者应注意翻身、拍背、及时湿化，吸痰。2020/11/1433每天训练3-4次，每次重复8-10次，但是需每次患者病情平稳三、气道湿化与排痰脱机时， 适当增加温、湿化吸痰，也可应用雾化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。翻身拍背每小时或2小时一次，以保持呼吸道通畅；减少探陪人数和加强消毒措施。2020/11/1434三、气道湿化与排痰2020/11/1434四、掌握正确的撤机方式一般脱机在白天进行，以上午9-11时，下午3-5时为宜。对于呼吸机依赖患者，逐渐延长脱机时间，最后改白天脱机，晚间上机，直至完全停机。脱机时停用镇静剂，减少呼吸中枢抑制。停机过程中密切观察自主呼吸频率，胸廓起伏等。如脱机失败，及时重新使用呼吸机。2020/11/1435四、掌握正确的撤机方式一般脱机在白天进行，以上午9-1五、心理支持对于使用机械通气的清醒患者，随着使