胰岛素泵临床使用总论课件

1、胰岛素泵临床使用总论胰岛素泵临床使用总论胰岛素泵临床使用总论中国糖尿病患者血糖控制达标状况0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%最佳血糖控制的亚洲标准6.5% 6.5 25.9%2020/11/32胰岛素泵临床使用总论胰岛素泵临床使用总论胰岛素泵临床使用总论中国糖尿病患者血糖控制达标状况0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%6.1 mmol/l最佳血糖控制的亚洲标准6.5% 6.5 25.9%2020/11/32中国糖尿病患者血糖控制达标状况0510158.7FBG (m2020/1

2、1/332020/11/33胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用避免微血管和大血管并发症生理和心理上感觉良好2020/11/34胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足2020/Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2002, 3. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. Ohkubo Y et

3、 al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. . UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症2020/11/35Leahy JL. Insulin therapy. Mar使用胰岛素的障碍 肥胖病人体重增加患者认为注射胰岛素说明疾病加重 - 末路医生认为胰岛素仅是针对某些特殊人群对顺应性差的病人是一种“威胁”多次注射老年患者影响生活按时进餐顺应性“控制良好”医生不愿换药OAD的选择增多胰岛素增敏剂注射患者恐惧注射宁愿选择OAD低血糖的危险2020/11/36使用胰岛素的障碍 肥

4、胖患者认为医生认为多次注射老年患者影响生 正常胰岛素分泌曲线胰岛素依血糖水平变化而释放2020/11/37 正常胰岛素分泌曲线胰岛素依血糖水平变化而释放2020/11健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象 黄昏现象2020/11/38健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最 每日二次注射胰岛素 胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致 血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。2020/11/39 每日二次注射胰岛素 胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相 每日四次注射

5、胰岛素 如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获 得较好控制，生活自由度受到一定限制。2020/11/310 每日四次注射胰岛素 如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排每日分次注射胰岛素治疗的缺点（一）只降低注射期间的血糖。不能完全按血糖变化曲线控制血糖。容易产生低血糖。2020/11/311每日分次注射胰岛素治疗的缺点（一）只降低注射期间的血糖。2每日分次注射胰岛素治疗的缺点（二）不能处理黎明现象。不能有效控制并发症。患者痛苦多，依从性差。不能有效提高生活质量。2020/11/312每日分次注射胰岛素治疗的缺点（二）不能处理黎明现象。202Continuous Subcutaneous Insuli

6、n Infusion (CSII)2020/11/313Continuous Subcutaneous InsuliHistory of Pumps2020/11/314History of Pumps2020/11/314 能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII胰岛素泵治疗 与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需 要，生活自由度增加。2020/11/315 能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII胰 胰岛素泵治疗适应症（一）1型和重症2型脆性、难治性反复出现低血糖DKA2020/11/316 胰岛素泵治疗适应症（一）1型和重症2型2020/11/31胰岛素泵治疗适应症（二）为

7、预防/延缓并发症发生黎明现象孕前及孕妇择期手术和应激状态2020/11/317胰岛素泵治疗适应症（二）为预防/延缓并发症发生2020/11胰岛素泵剂量设置方法2020/11/318胰岛素泵剂量设置方法2020/11/318首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标成年病人的一般控制目标： 餐前： 4.4-5.6mmol/l 餐后2小时： 7.8mmol/l 入睡前： 5-7mmol/l 2020/11/319首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标2020 准备工作-给病人沟通（一）介绍CSII治疗方法,解释胰岛素泵使用目的多次的血糖监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，

8、以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）2020/11/320 准备工作-给病人沟通（一）介绍CSII治疗方法,解释胰岛素 准备工作-医生工作（二）用泵当天停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性,受活动的影响较少部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部,大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm 2020/11/321 准备工作-医生工作（二）用泵当天停用中效或混合胰岛素,选用初始每日剂量计算泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重（kg

9、）(0.44-1)根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素总量(75%-80%)直接使用泵治疗前的用量(血糖控制不佳)2020/11/322初始每日剂量计算泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）2020/1胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础量早中晚8050%50%1/241/31/31/3注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。六段法2020/11/323胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础 六段基础率分配法时间2020/11/324 六段基础率分配法时间2020/11/3

10、240:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:000.7R1.3R1.0R0.9R1.1R0.8R0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:002020/11/3250:00 3:00 敏感系数 X = 定义：注射1单位胰岛素2小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数 1500（1800） 每日总量 18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。2020/11/326 敏感系数胰岛素敏感系数 1500（1800） 每日总量 胰岛素敏感系数速查表2020/11/327胰岛素敏感系数速查表20

11、20/11/327胰岛素补充剂量计算补充量= BG=实际血糖Y=目标血糖胰岛素敏感系数 X = 1500或1800/每日胰岛素用量BGYX2020/11/328胰岛素补充剂量计算补充量= BGY用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖血糖值10mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖2020/11/329用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖2020/11餐前大剂量调整方法(3.0法则)同一餐的餐后hBG 和 餐前BG 进行比较 升高3.0mmol/L: 增加餐前量 相符: 餐前量合适需要减少减低：减少餐前量 2020/11/330餐前大剂量调整方法(3.0法则)同一餐

12、的餐后hBG 和 餐碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则估算公式500（450）全天胰岛素总量（TDD）含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素对付CHO的敏感性决定调整：根据餐后血糖调整一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u2020/11/331碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则估算公式500（例一：餐前大剂量调整假设该患者胰岛素总量为30日，短效胰岛素：X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰岛素在2-3小时可降低2.8mmol/L血糖该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.如3月8日早餐前血糖

13、为5.5mmol/L,餐后血糖为15mol/L餐前大剂量是5补充剂量=（15mmol/L-8mmol/L）2.8=2.5（即时纠正）即该患者3月9日以后早餐前大剂量可调整为（52.5）7.5 （前提是该患者与3月8日摄入相同热量的饮食）2020/11/332例一：餐前大剂量调整假设该患者胰岛素总量为30日，短效胰基础率调整方法(2.0法则)上一餐餐后2小时BG下一餐餐前BG晚餐后BG睡前BG3早餐前BG早餐后BG午餐前BG 午餐后BG晚餐前BG 变化值2.0mmol/L,调整该段基础量2020/11/333基础率调整方法(2.0法则)上一餐餐后2小时BG下一餐餐前调整基础量的原则基础率的调节应

14、在测得血糖变化超出正常范围点提前2-4小时开始调节 如午餐后2小时BG晚餐前BG2.0mmol/L 从晚餐前2-4小时开始增加基础量 每次调整基础率应以0.1/h的幅度变化 （尤其对1型患者）60患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍2020/11/334调整基础量的原则基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提基础率调整举例一(mmol/L) 24：00 3：00 7：00BG: 7.0 4.5 7.0基础率调整： 24:00-3:00 ： 减低0.1U/h 3:00-7:00 ： 增加0.1U/h2020/11/335基础率调整举例一(mmol/L) 2

15、4：00 基础率调整举例二(mmol/L) 9：30 12:00BG: 10.0 2.8基础率调整： 9:00-12:00 :减低0.10.3 U/h 2020/11/336基础率调整举例二(mmol/L) 9：30 总结:胰岛素泵剂量调节原则临床上基础率常从36段开始胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50% 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率围手术期：具体情况具体分析合并其他用药：如强的松，需增加基础率2020/11/337总结:胰岛素泵剂量调节原则临床上基础率常从36段开始202胰岛素泵剂量调节原则

16、调整餐后血糖前， 首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求. 在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率.监测凌晨三点和早餐前的血糖保守原则,避免低血糖2020/11/338胰岛素泵剂量调节原则调整餐后血糖前， 首先细致地调整基础率，（二）恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和）再增加10%-20%的

17、量睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量2020/11/339（二）恢复打针剂量参考A.强化治疗（一天用4次RI）2020B.改用两次打针 早餐前打RI的量：用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量+增加10%-20%的量 （中效RI）晚餐前打RI的量：用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）+ （短效RI） （中效RI） 增加10%-20%的量注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R， 1：1为50R2020/11/340B.改用两次打针 早餐前打RI的量：2020/11/340泵治疗的注意事项2

18、020/11/341泵治疗的注意事项2020/11/341风险DKA的发生皮肤感染低血糖泵的机械性损坏泵的安全问题胰岛素结晶2020/11/342风险DKA的发生2020/11/342预防DKA导致DKA的常见原因并发其他疾病输液管路漏液注射部位发生炎症或感染软针或钢针从皮下脱出胰岛素失效注射部位吸收不良储液器中的胰岛素用尽2020/11/343预防DKA导致DKA的常见原因并发其他疾病2020/11预防DKA每2-3天更换一次注射部位经常检查管路有无堵塞或漏液,软针或钢针有无脱出经常测试血糖水平: 4-6次/天;当发生下列情况时应更频繁的监测血糖: 疾病;情绪抑郁;胰岛素输注中断当BG14mmol/l时, 应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量酮体测试2020/11/344预防DKA每2-3天更换一次注射部位2020/11/344对DKA的处理胰岛素输注问题 立即更换管路和储药器当BG 250 mg/dl 检查酮体当DKA的症状,如恶心,呕吐发生时检查酮体当2 3小时后酮体仍然存在时, 注射补充剂量胰岛素补充液体(不含糖的任何液体)当BG 100 mg/dl2020/11/349预防低血糖选择适当的血糖控制范围:2020/11/349治疗低血糖“15” 原则: 给15g单一CHO - 杯果汁/ 非无糖类苏打饮料 - 3块普通的硬糖果 - 1 汤匙蜂蜜/糖 如低血糖的发生距离