腰椎穿刺术专业知识培训课件

1、腰椎穿刺术专业知识腰椎穿刺术专业知识操作目的检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被CT，MRI代替）对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗腰椎穿刺术专业知识2005.102操作目的检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性适应证诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液腰椎穿刺术专业知识2005.103适应证腰椎穿刺术专业知识2005.103禁忌证颅内压增高

2、已发生脑疝者颅内占位性病变已有明显颅内压增高者穿刺部位有感染开放性颅脑损伤有脑脊液漏全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者高位颈椎肿瘤腰椎穿刺术专业知识2005.104禁忌证颅内压增高已发生脑疝者腰椎穿刺术专业知识2005.10操作准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。 腰椎穿刺术专业知识

3、2005.105操作准备术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用腰穿器械腰椎穿刺术专业知识2005.106腰穿器械腰椎穿刺术专业知识2005.106操作步骤体位、确定穿刺点皮肤消毒，局麻穿刺测压（据临床需要作梗阻试验）收集送检脑脊液、术后处理腰椎穿刺术专业知识2005.107操作步骤体位、确定穿刺点腰椎穿刺术专业知识2005.107体位弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。腰椎穿刺术专业知识2005.108体位弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。腰椎穿刺术专业知识2穿刺点常取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或

4、下一腰椎间隙。腰椎穿刺术专业知识2005.109穿刺点常取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 腰椎穿刺术专业知识2005.1010皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（穿刺部位解剖从外到内： 皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。腰椎穿刺术专业知识2005.1011穿刺部位解剖从外到内：腰椎穿刺术专业知识2005.1011穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面向头端与

5、穿刺平面垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部。成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。 腰椎穿刺术专业知识2005.1012穿刺术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针斜面测压放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为初压）正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4

6、050滴min。 腰椎穿刺术专业知识2005.1013测压放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，Queckenstedts Phenomenon压颈试验，或梗阻试验Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内科医师，18761918颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞腰椎穿刺术专业知识2005.1014Queckenstedts Phenomenon压颈试验，压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿

7、刺针头确实在椎管内。压颈试验：指压法，压力计法颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作腰椎穿刺术专业知识2005.1015压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉 压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平 压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）或施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻） 压迫一侧颈静脉，CSF压力不上升，但压迫对侧上升正常梗阻试验（）梗阻试验（）该梗阻侧的横窦闭塞腰椎穿刺术专业知识2005.1016测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉

8、约10秒，再压另一侧，最后同腰椎穿刺术专业知识2005.1017腰椎穿刺术专业知识2005.1017收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计，收集脑脊液25ml立即送检；如需作培养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前的为初压）。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。腰椎穿刺术专业知识2005.1018收集送检脑脊液、术后处理撤去压力计，收集脑脊液25ml立即腰椎穿刺术专业知识2005.1019腰椎穿刺术专业知识2005.1019注意事项严格掌握禁忌证。穿刺时患者如出现呼吸

9、、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并作相应处理。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。腰椎穿刺术专业知识2005.1020注意事项严格掌握禁忌证。腰椎穿刺术专业知识2005.1020常见的失败原因穿刺因素方向不当：歪斜、太深或太浅部位不正确：过高或过低“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填病人因素病人过分紧张或躁动不能配合脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者腰椎穿刺术专业知识2005.1021常见的失败原因穿刺因素病人因素腰椎穿刺术专业知识2005.1并发症及处理头痛：最常见 原因腰穿后颅内压降低 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时

10、症状加重 处理补充液体（如生理盐水500 1000ml），或鼓励多饮水。 一般57天缓解腰椎穿刺术专业知识2005.1022并发症及处理头痛：最常见腰椎穿刺术专业知识2005.1022脑疝：最危险 原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。腰椎穿刺术专业知识2005.1023脑疝：最危险腰椎穿刺术专业知识2005.1023腰背痛及神经根痛： 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根感染：未经严格无菌技术操作引起腰椎穿刺术专业知识2005.1024腰椎穿刺术专业知识2005.1024思考题腰椎穿刺时，如发现脑脊液为

11、红色，可能是什么原因？如何鉴别？ 骨髓穿刺涂片后，通过观察如何初步判断骨髓取材良好？腰椎穿刺术专业知识2005.1025思考题腰椎穿刺时，如发现脑脊液为红色，可能是什么原因？如何鉴技能训练要求分组使用穿刺模型练习注意严格遵循操作程序进行无菌操作腰椎穿刺术专业知识2005.1026技能训练要求分组使用穿刺模型练习腰椎穿刺术专业知识2005.胸膜腔穿刺术thoracentesis腰椎穿刺术专业知识27胸膜腔穿刺术thoracentesis腰椎穿刺术专业知识27讲授内容适应证禁忌证操作准备操作步骤注意事项并发症及处理腰椎穿刺术专业知识2005.1028讲授内容腰椎穿刺术专业知识2005.1028适应

12、证1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。2.胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。3.抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。4.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。腰椎穿刺术专业知识2005.1029适应证1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对禁忌证1有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；2大咯血、严重肺结核及肺气肿等；3不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉

13、后进行胸膜腔穿刺。腰椎穿刺术专业知识2005.1030禁忌证1有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆操作准备术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。腰椎穿刺术专业知识2005.1031操作准备术者准备腰椎穿刺术专业知识2005.1031病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0

14、.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。腰椎穿刺术专业知识2005.1032病人准备腰椎穿刺术专业知识2005.1032腰椎穿刺术专业知识培训课件穿刺部位与体位1.胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。2.对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。腰椎穿刺术专业知识2005.1034穿刺部位与体位1.胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点穿刺部位与体位23.胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂

15、上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。腰椎穿刺术专业知识2005.1035穿刺部位与体位23.胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上皮肤消毒、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。腰椎穿刺术专业知识2005.1036皮肤消毒、

16、局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（穿刺用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作

17、。腰椎穿刺术专业知识2005.1037穿刺用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭穿刺2腰椎穿刺术专业知识2005.1038穿刺2腰椎穿刺术专业知识2005.1038抽取、术后处理抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。腰椎穿刺术专业知识2005.1039抽取、术后处理抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取腰椎穿刺术专业知识2005.1040腰椎穿刺术专业知识2005.

18、1040注意事项胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。腰椎穿刺术专业知识2005.1041注意事项胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量抽

19、尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 腰椎穿刺术专业知识2005.1042一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 腰椎穿刺术专业知识2005.1043严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后

20、，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。腰椎穿刺术专业知识2005.1044恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促并发症及处理气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不

21、宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。腰椎穿刺术专业知识2005.1045并发症及处理气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此

22、症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。腰椎穿刺术专业知识2005.1046咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区yvspnkhec9641-*%#XUSPMJHEBzwtqolifda752+(&!YVTQNKIFCAxurpmjgeb8530)*$ZWUROLJGDByvsqnkhfc9641-(%#XVSPMKHECzwtroligda752+)&!YWTQNLIFDAxuspmjheb8630-*$ZXUROMJGDByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHECzwuroljgda8520)&!Z

23、WTQOLIFDAxvspmkheb9630-*$#XURPMJGEBywtqnlifca741+(%!YVSQNKHFCzxuromjgdb8520)&$ZWTROLIGDAyvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBywtqolifda742+(&!YVTQNKIFCzxurpmjgeb8530)*$ZWUROLJGDAyvsqnkhfc9641-$#XURPMJGEBywtqnlifca741+(%!YVSQNKHFCzxuromjgdb8520)&$ZWTROLIGDAxvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBywtqolifda742+(&!YVTQNKIFCzxu

24、rpmjgeb8530)&$ZWUROLJGDAyvsqnkhfc9641-*%#XVSPMKHEBzwtroligda752+(&!YWTQNLIFCAxuspmjheb8630)*$ZXUROMJGDByvsqnkifc9741-(%#YVSPNKHECzwtroljgda852+)&!ZWTQOLIFDAxuspmkheb9630-*$#XURPMJGEByvtqnlifca741+(%#YVSQNKHFCzwuromjgdb8520)&!ZWTROLIGDAxvspnkhec9631-*$#XUSPMJHEBywtqolifda742+(%!YVTQNKIFCzxuromjgeb853

25、0)&$ZWUROLJGDAyvspnkhfc9641-*%#XVSPMKHEBzwtqoligda752+(&!YVTQNLIFCAxurpmjheb8630)*$ZWUROMJGDByvsqnkifc9741-(%#XVSPNKHECzwtroljgda852+)&!YWTQOLIFDAxuspmjheb9630-*$ZXURPMJGEByvtqnkifca741+(%#YVSQNKHFCzwuroljgdb8520)&!ZWTROLIGDAxvspmkhec9631-*$#XURPMJHEBywtqnlifda742+(%!YVSQNKIFCzxuromjgeb8530)&$ZWTROL

26、JGDAyvspnkhfc9641-*%#XUSPMKHEBzwtqolifda752+(&!YVTQNLIFCAxurpmjgeb8630)*$ZWUROMJGDByvsqnkhfc9741-(%#XVSPMKHECzwtroligda852+)&!YWTQNLIFDAxuspmjheb9630-*$ZXUROMJGEByvtqnkifca741+(%#YVSPNKHFCzwuroljgda8520)&!ZWTQOLIGDAxvspmkheb9631-*$#XURPMJHEBywtqnlifca742+(%!YVSQNKIFCzxuromjgdb8530)&$ZWTROLIGDAyvspnk

27、hec9641-*%#XUSPMJHEBzwtqolifda752+(&!YVTQNKIFCAxurpmjgeb8630)*$ZWUROLJGDByvsqnkhfc9641-(%#XVSPMKHECzwtroligda752+)&!YWTQNLIFDAxuspmjheb8630-*$ZXUROMJGDByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHECzwuroljgda8520)&!ZWTQOLIFDAxvspmkheb9631-*$#XURPMJGEBywtqnhfc9641-(%#XVSPMKHECzwtroligda752+)&!YWTQNLIFCAxuspmjheb8630-*$Z

28、XUROMJGDByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHECzwuroljgda8520)&!ZWTQOLIFDAxvspmkheb9630-*$#XURPMJGEBywtqnlifca741+(%!YVSQNKHFCzxuromjgdb8520)&$ZWTROLIGDAxvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBywtqolifda742+(&!YVTQNKIFCzxurpmjgeb8530)*$ZWUROLJGDAyvsqnkhfc9641-*%#XVSPMKHEBzwtroligda752+(&!YWTQNLIFCAxuspmjheb8630)*$ZXUROMJGDBy

29、vtqnkifc9741-(%#YVSPNKHECzwtroljgda852+)&YVTQNKIFCzxurpmjgeb8530)&$ZWUROLJGDAyvsqnkhfc9641-*%#XVSPMKHEBzwtroligda752+(&!YWTQNLIFCAxurpmjheb8630)*$ZXUROMJGDByvsqnkifc9741-(%#YVSPNKHECzwtroljgda852+)&!ZWTQOLIFDAxuspmkheb9630-*$ZXURPMJGEByvtqnlifca741+(%#YVSQNKHFCzwuromjgdb8520)&!ZWTROLIGDAxvspnkhec963

30、1-*$#XUSPMJHEBywtqnlifda742+(%!YVTQNKIFCzxuromjgeb8530)&$ZWUROLJGDAyvspnkhfc9641-*%#XVSPMKHEBzwtqoligda752+(&!YVTQNLIFCAxurpmjheb8630)*$ZWUROMJGDByvsqnkifc9741-(%#XVSPNKHECzwtroligda852+)&!YWTQOLIFDAxuspmjheb9630-*$ZXURPMJGEByvtqnkifca741+(%#YVSQNKHFCzwuroljgdb8520)&!ZWTQOLIGDAxvspmkhec9631-*$#XURPM

31、JHEBywtqnlifda742+(%!YVSQNKIFCzxuromjgeb8530)&$ZWTROLJGDAyvspnkhec9641-*%#XUSPMKHEBzwtqolifda752+(&!YVTQNLIFCAxurpmjgeb8630)*$ZWUROMJGDByvsqnkhfc9741-(%#XVSPMKHECzwtroligda852+)&!YWTQNLIFDAxuspmjheb9630-*$ZXUROMJGEByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHBzwtqolifda752+(&!YVTQNKIFCAxurpmjgeb8630)*$ZWUROLJGDByvsqnkh

32、fc9741-(%#XVSPMKHECzwtroligda852+)&!YWTQNLIFDAxuspmjheb8630-*$ZXUROMJGEByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHFCzwuroljgda8520)&!ZWTQOLIGDAxvspmkheb9631-*$#XURPMJGEBywtqnlifca742+(%!YVSQNKHFCzxuromjgdb8530)&$ZWTROLIGDAyvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBzwtqolifda742+(&!YVTQNKIFCAxurpmjgeb8530)*$ZWUROLJGDByvsqnkhfc9641-(%#

33、XVSPMKHEBzwtroligda752+)&!YWTQNLIFCAxuspmjheb8630-*$ZXUROMJGDByvtqnkifc9741+(%#YVSPNKHECzwuroljgda852+)&!ZWTQOLIFDAxvspmkheb9630-*$#XURPMJGEBywtqnlifca741+(%!YVSQNKHFCzxuromjgdb8520)&$ZWTROLIGDAxvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBywtqolifda742+(&!YVTQNKIFCzxroljgda852+)&!ZWTQOLIFDAxvspmkheb9630-*$#XURPMJGEByv

34、tqnlifca741+(%!YVSQNKHFCzwuromjgdb8520)&$ZWTROLIGDAxvspnkhec9631-*%#XUSPMJHEBywtqolifda742+(%!YVTQNKIFCzxurpmjgeb8530)&$ZWUROLJGDAyvsqnkhfc9641-*%#XVSPMKHEBzwtroligda752+(&!YWTQNLIFCAxurpmjheb8630)*$ZXUROMJGDByvsqnkifc9741-(%#YVSPNKHECzwtroljgda852+)&!ZWTQOLIFDAxuspmkheb9630-*$ZXURPMJGEByvtqnlifca741+(%#YVSQNKHFCzwuromjgdb8520)&!ZWTROLIGDAxvspmkhec9631-*$#XUSPMJHEBywtqnlifda742+(%!YVTQNKIFCzxu