肝癌专业知识培训课件

1、肝癌专业知识肝癌专业知识肝癌病因学 （一）病毒性肝炎和肝硬化 肝癌患者血清中乙型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高650倍；分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。 2肝癌专业知识肝癌病因学 （一）病毒性肝炎和肝硬化 2肝癌专业知识（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂。（三）肥胖和糖

2、尿病 肥胖所致的脂肪肝是隐源性肝硬化的前期变化。糖尿病患者的高胰岛血症及高水平的血清胰岛素样生长因子在促进肝细胞的异常增殖、诱发癌变的过程中起着重要作用。（四）饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60101/10万，饮用井水者仅019/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。 （五）遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。（六）其他 引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：酒精中毒；亚硝胺；农药如有机氯类等；微量元素，肝癌

3、流行区水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；中华分枝睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。性激素、放射性物质、寄生虫、吸烟等。 3肝癌专业知识（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以玉米为主粮地方调查提示肝癌病理改变 （一）大体分型 根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析：1.块状型（图1） 370例（74%），癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。2.结节型（图2） 111例（22.2%），癌结节最大直径不超过5cm。 3.弥漫型（图3） 13例（2.6%），癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。4.小肝癌型（图3） 6例（1.2%）。单结节肿瘤直径3cm，

4、或相邻两个癌结节直径之和3cm。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。 4肝癌专业知识肝癌病理改变 （一）大体分型 根据国内500例肝细胞4（二）组织学分型原发性肝癌90以上为肝细胞肝癌，胆管细胞肝癌不足5，两者混合的肝癌罕见。 1.肝细胞型 癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长趋势。同一病例可呈现不同的分化程度。2.胆管细胞型 细胞呈立方或柱状，排列成腺体。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。3.混合型 部分组织形态似肝细胞，部份似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。 （三）转移 207例尸检中有转移者1

5、37例，占66.2%。1.肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。 5肝癌专业知识（二）组织学分型5肝癌专业知识2.肝外转移 占尸检病例的50%。血行转移：以肺转移率最高，在207例中占43.5%。肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见（占12.6%），也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜可导致自发性

6、腹水，女性尚可有卵巢转移癌。 6肝癌专业知识2.肝外转移 占尸检病例的50%。6肝癌专业知识肝癌临床表现（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。1.肝区疼痛：最常见，持续钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。2.消化道症状：胃纳减退、腹胀、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。 7肝癌专业知识肝癌临床表现（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是3.全身表现：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状。发热：一般为低

7、热，偶达39以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。4.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。骨骼或脊柱转移出现局部疼痛或神经受压症状。颅内转移，相应的定位症状和体征。 5.伴癌综合症：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：自发性低血糖症：1030%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质等所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时

8、对症处理可挽救病人避免死亡。8肝癌专业知识3.全身表现：乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少数病人可呈恶病质状肝癌专业知识培训课件3.腹腔积液 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。4.黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸；当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时，可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸。 5.肝区血管杂音 由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。6.肝区磨擦音 于肝区表面偶可闻及，提示肝胞膜为肿瘤所侵犯。7.转移灶相应体征 可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜

9、淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。 10肝癌专业知识3.腹腔积液 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均生存时间为半年。从外科临床需要出发可将临床表现归纳为下列类型。1.早期肝癌 早期或亚临床肝癌，肿瘤体积小，常在隐蔽部位，病人常无症状，只是查体时偶然发现。病人可有一些非特异性表现，上腹不适、饱胀等。2.典型的临床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg()，就诊前上腹、肝区胀痛加重，尤以饭后为甚，伴有食欲减退、消瘦、精神不振；

10、检查发现肝脏呈不对称性肿大，质硬而不规则，增大迅速。晚期病人常有明显的肝硬化、门静脉高压症、腹水、黄疸、恶液质。 3.急腹症型 肝癌内部出血或癌结节表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔内出血。常见肝右叶顶部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、转动体位、呼吸时疼痛加重；穿破至腹腔者可发生失血性休克。 11肝癌专业知识(三)肝癌发展迅速，一旦出现明确临床症状后若无有效处理，平均4.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规则的中度发热。5.黄疸型 除晚期肝癌病人的黄疸、腹水、肝功能衰竭的终末表现外，有的病人一般情况较好，肝癌的体积并不大，有时CT未能找到肯定的占位性病变，但可出现间歇性上腹疼和阻

11、塞性黄疸，有时亦可能为无疼性的持续性阻塞性黄疸，黄疸原因是由于胆管旁的肝癌组织穿破至胆管内形成癌栓向下生长时阻塞对侧肝管开口或胆总管所致。癌栓常伴有出血，引起胆绞痛。 6.消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多数是发生在肝硬变的基础上；肝硬变、门静脉高压、食管静脉曲张破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通过下面几方面：门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。肿瘤直接溃破至胃内出血，偶见于肝左叶的巨块型肝癌。通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。12肝癌专业知识4.寒热型 肝癌的中央坏死可以引起发热，晚期病人可有不规

12、肝癌的自然病程 以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确立；自亚临床期亚出现临床症状（中期）；自有临床症状至黄疸、腹水或远处转移或恶液质（晚期）；过去认为肝癌病程短，仅36个月，实际上这仅反映了相当于晚期的肝癌病程。 13肝癌专业知识肝癌的自然病程 以出现低浓度AFP至亚临床肝癌（早期）诊断确临床分期 （一）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：期：无明显症状和体征，又称亚临床期。期：出现临床症状或体征但无期表面者。期：有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者。 14肝癌专业知识临床分期 （一）根据全国肝癌研究协作会议拟订的分期标准：14（二）肝肿瘤TNM分期标准 近年来我国已将国际抗

13、癌联盟规定的TNM分期标准用于肝肿瘤的分期，其表述如下：期：T1 No Mo期：T2 No Mo期：T3 No Mo；T2 N1 Mo；T3 N1或N1 Mo期：T4 No或N1 Mo期：T1T4 N1 Mo或N1 M1 T-原发肿瘤 N-淋巴结 M-转移 T1 孤立的肿瘤，最大直径在2cm或以下，无血管浸润。 T2 T1中三项条件之一不符合者。 T3 T1三项中有二项不符合者。 T2，T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者。 T4 多发肿瘤分布超过一叶，或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支。N-局部淋巴结 No 无局部淋巴结转移。N1 局部淋巴结转移M-远处转移 Mo 无远处转移。M1 远处转移

14、。15肝癌专业知识（二）肝肿瘤TNM分期标准 近年来我国已将国际抗癌联盟规定的肝癌并发症 并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。（一）肝性脑病 常为终末期的并发症，占死亡原因的34.9%。 （二）消化道出血 约占死亡原因的15%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。 （三）肝癌结节破裂出血 发生率约914%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有剧烈疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止，疼痛渐

15、减轻。 （四）继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。 16肝癌专业知识肝癌并发症 并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程肝癌诊断 (一)病理诊断 1肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。(二)临床诊断 1如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法400g/ml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： AFP200gml。典型的原发性肝癌影像学表

16、现。无黄疸而AKP或rGT明显增高。远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。 17肝癌专业知识肝癌诊断 (一)病理诊断17肝癌专业知识 (三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。1症状、体征同前。2辅助检查。甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定400g/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。 其他标志检查：碱性磷酸酶(AKP)约有20的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70肝癌病人升高。5核甘酸二酯酶同功酶V(5NPDase-v)，约有80的病人此酶出现转移

17、性肝癌病人阳性率更高。抗胰蛋白酶(AT)约90的肝癌病人增高。铁蛋白酶，肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70增高。异常凝血酶原300mg/ml。 18肝癌专业知识 (三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。各种影像检查，提示肝内占位性病变。腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。 (四)影像学诊断1B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现23cm以下的微小肝癌。2放射性核素肝脏显像。3. CT及MRI：有利于肝癌的诊断。

18、当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；经造影增强肝影后可显示直径在12cm的病灶。MRI能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。19肝癌专业知识肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳4选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。 肝癌辅助检查 1.血清学AFP：AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。其他肝癌标志物的检测：r-GT同工酶（GGT）：原发性肝癌的阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。 甲胎蛋白异质体（Fuc AFP

19、）：有二种异质体即LCA非结合型（AFP-N-L）和结合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.1327.20%（0100%），75%为肝癌诊断标准，阳性率86.0%，随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.307.66%，假阳性率为1.6%。 20肝癌专业知识4选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA2.肝癌影像诊断学检查：实时超声显像（us）：彩色多普勒血流成像电子计算机断层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 原发性肝癌血管造造影 放射性核素显像 3.肝组织活检或细胞学检查 肝癌鉴别诊断 （一）继发性肝癌（secondary liver cancer）

20、肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。 21肝癌专业知识2.肝癌影像诊断学检查：21肝癌专业知识（二）肝硬化、肝炎 鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过400g/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。（三）肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。（四）其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原