羊水栓塞专业知识培训培训课件

1、羊水栓塞专业知识培训羊水栓塞专业知识培训发病率羊水栓塞发病率差异较大Garland (1983) 1:80000次分娩Gibert (1999) 1:20000中山一院（1995）1:7235羊水栓塞专业知识培训2发病率羊水栓塞发病率差异较大羊水栓塞专业知识培训2Clark报告46例AFE* 70%发生在产程中，胎儿娩出前* 11%发生在阴道分娩，胎儿刚娩出后* 19%发生在剖宫产术中Am.J.obstet Gynecol 1995,172:1159羊水栓塞专业知识培训3Clark报告46例AFE* 70%发生在产程中，胎儿娩出 1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导535例羊水栓塞，

2、其中34例具有典型羊水栓塞临床特征的患者，经抢救存活，死亡率高达93.6%。羊水栓塞专业知识培训4 1978年收集中山医学院图书馆大量国外文献报导羊水进入母血循环需具备一、胎膜破裂二、血管开放三、强有力的子宫收缩羊水栓塞专业知识培训5羊水进入母血循环需具备一、胎膜破裂羊水栓塞专业知识培训5血管开放羊水由开放血管进入母血循环* 子宫下段破裂的静脉* 子宫颈内膜破裂的静脉* 胎盘早期剥离* 前置胎盘* 子宫破裂* 剖宫产* 妊娠中期钳刮术* 妊娠中期腹部行羊膜腔穿刺术羊水栓塞专业知识培训6血管开放羊水由开放血管进入母血循环羊水栓塞专业知识培训6生殖道裂伤 Smibert 报告20例AFE，其中生殖

3、道裂伤14例* 子宫不完全破裂 8例* 子宫完全破裂 4例* 阴道上段裂伤 2例Obstet Gynecol Survey 1967,22:747 羊水栓塞专业知识培训7生殖道裂伤 Smibert 报告20例AFE， 中期妊娠水囊引产子宫破裂诱发AFE 郑* 20岁，1孕0产，停经18周要求引产，于1973年9月30日入院，体查无特殊，子宫底位于脐与耻联之间，10月3日下午行水囊引产，注入生理盐水500 ml，4月上午8时下腹阵痛，水囊自行排出并自然破水，9时30分5%葡萄糖500ml，加催产素20单位静脉滴注10时自觉畏寒恶心，11时55分阴道少量流血，13时宫缩强并出现呼吸困难，发绀，血压

4、下降60/40mmHg,脉搏微弱110/分，双肺有湿性罗音，即吸氧，肌注可拉明等治疗无效，于14时25分死亡。 尸解：1、双肺羊水栓塞 2、子宫底右角有33cm完全破裂 3、腹腔积血400ml羊水栓塞专业知识培训8 羊水栓塞专业知识培训8 中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞 1968年Goldstin 报导1例妊娠24周死胎，进行20%盐水羊膜腔内作羊水交换而发生羊水栓塞经抢救成功。AmJ.obstet & Gynecol 1968,101:858羊水栓塞专业知识培训9 中期妊娠羊膜腔穿刺诱发羊水栓塞羊水栓塞专业知子宫收缩力过强 羊水从强有力的子宫收缩进入开放血管到母体血循环，部分曾应用催产素加强

5、子宫收缩。作者 病例数 应用催产素例数%Barno(1959) 16 8(50%)中山一院(1978)15 6(40%)羊水栓塞专业知识培训10子宫收缩力过强 羊水从强有力的子宫收缩进入开放羊水栓塞的病理生理过程缺氧的后果 肺栓塞 + 肺血管痉挛 肺血管阻塞肺毛细血管血流不畅缺氧症组织氧量过少 昏迷抽搐 发绀，呼吸速 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology1961.22:108 羊水栓塞专业知识培训11羊水栓塞的病理生理过程羊水栓塞专业知识培训11羊水栓塞的病理生理过程肺高压的后果 肺栓塞 + 肺血管痉挛 肺血管阻塞 肺高压 急性肺性心 反

6、射性气促 反射性血管扩张 右心衰竭 低血压Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞专业知识培训12羊水栓塞的病理生理过程肺高压的后果 肺羊水栓塞的病理生理过程休克的发生过程 肺栓塞 + 肺血管痉挛 肺血管阻塞 左心房回流血量突然减少 左心室输出血量突然减少 周围血管虚脱休克 Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞专业知识培训13羊水栓塞的病理生理过程休克的发生过程羊水栓塞专业知识培训13羊水栓 塞的病理生理过程血液不凝和纤维蛋

7、白原耗竭的发生过程胎盘 羊水 凝血活酶 (Thromboplastin) 母体血液循环 凝血酶原 凝血酶纤维蛋白原 纤维蛋白 大小血循环中的纤维蛋白栓子 纤维蛋白原耗竭 血液不凝Shinder:Amniotic Fluid Embolism Anesthesiology 1961,22:108 羊水栓塞专业知识培训14羊水栓 塞的病理生理过程血液不凝和纤维蛋白原耗竭的发生过程羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因*过敏反应 Anaphylactic Reaction*机械性阻塞 Mechanical obstruction羊水栓塞专业知识培训15羊水进入母血循环引起病理生理改变的原因羊水栓塞专

8、业知识培训1 Azegami 认为羊水栓塞引起症状,部分由于血管发生机械性阻塞所致,但需附加一些因素才能解释发生的全部症状,从动物研究中,这些因素包括:* 蛋白水解酶 * 组织胺* 血清素 * 胎盘渗液* 前列腺素 * 缓激肽* 细胞活素 * 血栓烷AM.J.obstet&Gynecol 1986,155:1119羊水栓塞专业知识培训16 Azegami 认为羊水栓塞引起症状,部分由 Azegami 认为白细胞三稀(Leukotriene)是引起羊水栓塞的病理生理改变的重要因素,白细胞三稀是在花生四稀酸代谢过程中受到激惹而释放,具有生物活性物质,能迅速引起支气管痉挛,呈现过敏性哮喘及休克。AM

9、 j obstet & Gynecol 1986,155:1119羊水栓塞专业知识培训17 Azegami 认为白细胞三稀(临床表现 不少国外文献总结了妊娠晚期发生AFE的临床所见，多发生于*第二胎产妇*平均年龄32岁*产时烦燥不安*胎儿较大*羊水染有胎粪*子宫收缩力过强，部分曾应用催产素羊水栓塞专业知识培训18临床表现 不少国外文献总结了妊娠晚期发生AFWilliams 提出AFE之临床特征*突发呼吸困难*发绀*肺水肿*休克*产后出血（子宫松弛所致）Williams obstetric 10th ed.羊水栓塞专业知识培训19Williams 提出AFE之临床特征*突发呼吸困难羊水栓塞 Sh

10、inder 认为羊水栓塞在临床上有四个主要症状* 呼吸困难* 发绀* 心血管衰竭* 昏迷AFE Anesthesiology 1961,22:108羊水栓塞专业知识培训20 Shinder 认为羊水栓塞在临床上有四个Courtney 提出AFE五个主要症状*呼吸困难*发绀*循环衰竭*凝血障碍*昏迷obstet & Gynecol 1974,29:196羊水栓塞专业知识培训21Courtney 提出AFE五个主要症状*呼吸困难羊水栓塞专Albreehtsen 把羊水栓塞临床表现分为三期第一期：休克期第二期：凝血障碍期第三期：肾功能衰竭期clin obstet & Gynecol 1964,7:3

11、61羊水栓塞专业知识培训22Albreehtsen 把羊水栓塞临床表现分为三期第一期：休Clinical findings in 84 women with AFEClinical findings Clark et al(1995) Weiwen (n=46) (n=38)Hypotension 43 38Fetal distress 30/30 NSPulmonary edema or ARDS 28/30 11Cardiopulmonary arrest 40 38Cynosis 38 38Coagulopathy 38 12/16Dyspnea 22/45 38Seizure 22 6

12、Williams obstetrics 21th ed. 2001 羊水栓塞专业知识培训23Clinical findings in 84 women 中山一院15例羊水栓塞之症状及体征(1978)症状及 呼吸困难 抽搐 昏迷 休克 凝血 双肺 特征 发绀 不全 干湿罗音例数 15 5 5 7 9 9 % 100 33.3 33.3 46.7 60 60羊水栓塞专业知识培训24中山一院15例羊水栓塞之症状及体征(1978)羊水栓塞专业知羊水栓塞的诊断* 早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病的 诱因* 产妇破膜后胎儿娩出前突发气速，烦燥，呼吸困 难，发绀，心悸，胸闷，寒战，呼吸循环衰竭， 抽

13、搐及昏迷。* 胎儿娩出后短时间内无法解释的子宫出血，血不 凝，而出血量与休克不成比例。* 临床出现多发性微血管栓塞的症状及体征。 临床诊断一旦确立即投入抢救，是成功与否的 一个重要关键。羊水栓塞专业知识培训25羊水栓塞的诊断* 早期诊断主要根据典型的临床症状和有关发病The national registry(unite states) for AFE reqiures the following Criteria to be fulfilled before diagnosis is m ade:1.Acute hypotension or cardiac arrest;2.Acute hy

14、poxia (defined as dyspnea,cynosis or respiratory arrest);3.Coagulopathy,disseminated intravascular coagulation or unexplained hemorrhage;4.Onset during D&E,labor,cesarean Section or within 30 min postpartum;5.Absence of any other potential explanation of above symptoms and signs;High Risk pregnamcy

15、management options 2nd ed 1999羊水栓塞专业知识培训26The national registry(unite stAFE辅助诊断* 胸部X线检查* 放射同位素肺扫描* 肺动脉造影术* 痰液检查胎儿碎屑* 右心，肺动脉或下腔静脉抽血找胎儿碎屑* 血液学检查* 血凝块观察试验* 免疫组织化学检查羊水栓塞专业知识培训27AFE辅助诊断* 胸部X线检查羊水栓塞专业知识培训27免疫组织化学检查 Kobayashi 发现在胎粪和羊水的糖蛋白中存在着一种粘液球蛋白称为Sialyl Tn抗原，应用放射免疫检测，当孕妇并发AFE其血清中，Sialyl Tn 抗原显著升高。Am j

16、obstet Gynecol 1993,168:848GARland 报导羊水含有大量上皮细胞，含有丰富的角蛋白(Keratin)用免疫组织化学方法，在肺微小血管角蛋白阳性反应，证实为AFEJournal of clinical pathology 1983,36:625羊水栓塞专业知识培训28免疫组织化学检查 Kobayashi 发现在胎粪 以往概念认为，在母血循环和肺组织中找到胎儿鳞状上皮细胞，毳毛或粘液，便可确立羊水栓塞之诊断。但Clark及Hankins (AM.J.obstet&Gynecol.1995,172:1158)等在临床病例和动物实验发现，在正常孕妇血中存在有鳞状上皮细胞和

17、羊水成分而不发生羊水栓塞，并提出肺循环中出现鳞状上皮细胞或毳毛可能并非病态，单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊断AFE。 我们认为对AFE之诊断主要依靠典型的临床表现和相应的辅助检查，如同时在母血循环中找到胎儿成份应可确诊为AFE。羊水栓塞专业知识培训29 以往概念认为，在母血循环和肺组织中找到胎儿Differential DiagnosisPulmonary Embolism (Air ,Fat,Thrombosis)Anaphylatic shock from mediations Rupture uterus Hemorrhage shock Heart failure myocar

18、dial infarctionCerebrovascular accident, HysteriaEclampsia,Epilepsy ,Pneumothorax羊水栓塞专业知识培训30Differential DiagnosisPulmona羊水栓塞的治疗 依据AFE的典型临床症状作出诊断，应当机立断及早治疗，切勿等待检验结果而失去抢救机会，由于病情危重，需在产科，内科，外科及麻醉科医师的共同协作下进行抢救。一、正压供氧气管内插管正压供氧* 改善肺泡毛细血管缺氧* 减少肺泡渗出液及肺水肿，改善肺呼吸功能* 减轻心脏负担及脑缺氧，有利昏迷复醒。羊水栓塞专业知识培训31羊水栓塞的治疗 依据AFE

19、的典型临床症状作出诊断二、解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱* 阻断迷走神经反射引起肺血管及支气管平滑肌痉 挛，促进气体交换。* 解除迷走神经对心脏的抑制* 对冠状动脉，肺及脑血管均有扩张作用， 50100毫克加于5-10%G.S 250500ml iv.drip,可 隔12小时重复应用，每天总量为300mg。羊水栓塞专业知识培训32二、解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱羊水栓塞专业知识培训32氨茶碱* 解除肺血管痉挛* 舒张支气管平滑肌* 降低静脉压及右心负担* 兴奋心肌，增加心搏出量 250500mg加在5-10%G.S 20ml iv 缓 慢推注，必要时可重复使用。羊水栓塞专业知识培训33氨

20、茶碱* 解除肺血管痉挛羊水栓塞专业知识培训33 阿托品* 阴断迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改 善微循环。* 增加回心血量* 减轻肺血管及支气管痉挛，增加氧的交换。 0.5毫克1毫克加在5-10%G.S.10ml，静脉缓慢推注。 酚妥拉明* 解除肺血管痉挛* 降低肺动脉阻力及肺动脉高压 以0.3mg/分速度静脉滴注，一般应用510mg。羊水栓塞专业知识培训34 阿托品* 阴断三、抗休克，预防及治疗心力衰竭和肺水肿 中心静脉压测定及肺动脉导管插管是观察心肺功能及预防肺水肿的重要措施。* 多巴胺及阿拉明提升血压，增强心肌收缩 力，增加心的排出量，使血压回升。* 输血* 肺水肿利尿药* 心衰洋地

21、黄* 增强机体应激功能及抗过敏可的松羊水栓塞专业知识培训35三、抗休克，预防及治疗心力衰竭和肺水肿 中心四、纠正凝血障碍 妊娠16周血浆纤维蛋白原随孕周而增加，妊娠晚期可达48克/L，凝血因子，及亦增加使血液处于高凝，且纤溶活性下降。羊水栓塞专业知识培训36四、纠正凝血障碍 妊娠16周血浆纤维蛋白原随促凝物进入母血循环*激活凝血系统，凝血酶增加，使大量 纤维蛋白原转化为纤维蛋白，微循环 产生广泛性血管内凝血凝血因子 减少*激活纤溶系统：纤溶酶作用于纤维蛋 白或纤维蛋白原而产生FDP则有更强抗 凝从而引发各系统出血，且血不凝。羊水栓塞专业知识培训37促凝物进入母血循环*激活凝血系统，凝血酶增加，

22、使大量 羊水羊水栓塞专业知识培训培训课件治疗DIC先输血或纤溶抑制剂是首选吗？* 未肝素化前先输血或凝血因子， 加剧弥漫性血管内凝血，等于火 上加油。* 未肝素化前先应用纤溶抑制药， 可因继发纤溶被抑制而使病程加 重。羊水栓塞专业知识培训39治疗DIC先输血或纤溶抑制剂是首选吗？* 未肝素化前先输血或肝素用法 每46小时为一疗程，每疗程肝素用量 为1mg/kg(1mg肝素=125IU)，第一疗程剂量50mg肝 素半量静脉推注，半量稀释5-10%G.S.100150ml， 静脉滴注，现多主张间竭静脉滴注，肝素50mg加 在5- 10%G.S.100150ml，在30分60分钟滴注完毕， 以后每4

23、6小时静滴一次，每日总量不超过200mg。 肾功能不全，胎儿胎盘已娩出及胎盘早剥则需慎用。羊水栓塞专业知识培训40肝素用法 每46小时为一疗程，每疗程肝试管法凝血时间监测肝素用量 新疗程应用肝素前半小时需行试管法凝血时间来监测肝素用量，要求凝血时间延长达15分30分，如未达到可继续应用及调整剂量，如凝血时间超过30分，而出血更明显，要考虑肝素过量或DIC发展至纤溶亢进期，前者以硫酸鱼精蛋白对抗过量肝素（1mg硫酸鱼精蛋白对抗1mg肝素），后者则应用纤溶抑制剂。羊水栓塞专业知识培训41试管法凝血时间监测肝素用量 新疗程应用肝素前发挥肝素的抗凝效果* DIC处于高凝期* 肝素剂量的调整* 及时补充

24、抗凝血酶（AT-）* 纠正酸中毒羊水栓塞专业知识培训42发挥肝素的抗凝效果* DIC处于高凝期羊水栓塞专业知识培训肝素抗凝过程中要及时作以下处理* 补充凝血因子：纤维蛋白原, 新鲜 全血,冷冻血浆，血小板悬液 及 冷沉淀。* 抗血小板凝聚及疏通微循环，潘 生丁400-600mg /日，低分子右旋 醣酐500-1000ml /日。羊水栓塞专业知识培训43肝素抗凝过程中要及时作以下处理* 补充凝血因子：纤维蛋白原复方丹参液20-60ml加入5-10%GS静脉滴注2-3次/日* DIC发展到纤溶亢进期，在肝素 治疗及补充凝血因子基础上应用 纤溶抑制药6氨基已酸，抗血 纤溶芬酸及止血环酸。羊水栓塞专业

25、知识培训44复方丹参液20-60ml加入5-10%GS静脉滴注2-3次/Gregory报道治疗AFE之步骤1、临床上怀疑AFE者，即用肝素2、输血，维持有效血循环量，肝素用后血液仍不 凝，要输入纤维蛋白原。3、病情恶化者给予纤溶抑制剂。4、治疗无效，且肺扫描及血管造影确诊肺栓塞所 致肺灌注不良者，应迅速行体外循环。 Obstet Gynecol 1973,42:236羊水栓塞专业知识培训45Gregory报道治疗AFE之步骤1、临床上怀疑AFE者，即Sucessful treatment of postpartum shock caused by amniotic fluid embolism

26、 with cardiopulmonary bypass and pulmonary artery thromboembolectomy Espositio et al Am j obstet Gynecol 1990,163:572羊水栓塞专业知识培训46Sucessful treatment of postpar Surviual follouing AFE with early heparinigation(Chung1973) 患者15岁，第一胎，妊娠41周顺产，产后出血，血不凝，有发绀及休克，纤维蛋白原2mg/dl，经输血浆及全血等支持疗法，情况无好转，即静脉注肝素5000单位后，血液开始凝固，出血缓慢，给肝素5小时后，纤维蛋白原上升至230mg/dl，以后48小时内，每6小时肝素5000单位，纤维蛋白原达400mg/dl，从而抢救成功。Obstet.& Gynec.1973，42：809羊水栓塞专业知识培训47 Surviual follouing AFE with e五、迅速终止妊娠纠正凝血障碍的基础上迅速终止妊娠* 具有即