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文档简介

躯体化症状自评量表姓名性别 年龄评估日期电话教育限度职业 病程所用药物您发病过程中也许浮现如下症状，如果能让医生确切理解您的症状就 能给您更多协助对您的治疗产生影响，请根据发病过程中的实际状况 选择相应的分值。没有，发病或不舒服时，没有该症状轻度，发病或不舒服时，有症状但不影响平常生活中度，发病或不舒服时，有症状且但愿减轻或治愈重度，发病或不舒服时，有症状且严重影响平常生活发病时日勺症状没有轻度中度重度头晕、头痛1234睡眠障碍（入睡困难、多梦、易惊醒、早醒、失眠）1234易疲劳之力1234情绪不佳、爱好减退1234心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）1234易紧张不安或担忧胆怯1234易产生悲观想法、多思多虑1234记忆力减退、注意力下降1234胃肠道症状（腹胀、腹痛、食欲下降、便秘、腹泻、 口干、恶心）1234肌肉酸痛（颈部、肩部、腰部、背部）1234易伤心哭泣1234手脚或身体某部发麻、刺痛、抽搐1234视物模糊1234易激动烦躁、对声音过敏1234逼迫感（逼迫思维、逼迫行为）1234肢体易出汗颤抖或忽冷忽热1234常常会紧张自己生1234呼吸困难、喜大叹气1234咽部不适、喉咙有阻塞感1234易尿频、尿急1234得分:此表切勿遗失！每次就诊请携带此量表，以便医生判断治疗效果。 制表

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