应激-临床本科课件

1、第九章 应 激（Stress） 案例1：一公务员，跳槽到某公司担任部门主管。到了新公司不久，他深感压力之大和竞争之激烈，只要稍有不慎，就有遭到淘汰的危险，不得不承受快速的工作和生活节奏。另外，由于工作环境的改变，他对自己的期望值也高起来了。但最近他的身体越来越差，经常失眠，做恶梦，记忆力开始下降，心情变得烦躁不安，动辄发火，有时甚至什么事也不想做，似乎已经心力交瘁。 案例2：杨经理买了一万股股票，在股票上涨和下跌期间，他出现了失眠、腹痛，并且伴有恶心、头晕，上厕所时拉出的竟是柏油样黑便。在股票割肉清仓后喉咙一阵发痒，腥气上头，“哇”地呕出一大口鲜血。家人马上拔打“120”把他送到医院。急诊胃镜

2、的报告出来了，杨经理被确诊为“十二指肠溃疡”合并上消化道出血。 目录概 述1应激的全身性反应2细胞应激反应3应激与疾病5应激时机体的代谢和功能变化4病理性应激防治的病生基础6 熟 悉 了解应激性溃疡发生机制应激的概念神经-内分泌反应、AP概念全身适应综合征的分期HSP的概念 第一节 概 述特异性反应组织坏死化脓酸中毒非特异性适应反应焦 虑恐 惧血液重分布心率增加Stress手术烧伤感染缺氧强光噪音与刺激因素性质无直接关系一定强度 如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（Fight or flight），称为良性应激（Eustress）。 如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为

3、劣性应激（Distress）。3应激意义（Significance of stress）主要意义：抗损伤。 第二节 应激的全身性反应一、神经内分泌反应与全身适应综合征二、急性期反应 1. LC-NE基本单元组成（LC-NE）（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质轴ACTH脑桥蓝斑交感神经与肾上腺髓质 躯体刺激CRHGC大脑皮层边缘系统社会心理应激儿茶酚胺肾上腺皮质垂体情绪反应下丘脑的室旁核（PVN） 2. LC-NE的基本效应（1）中枢效应引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。应激启动HPA轴的关键（蓝斑上行纤维）。 （2）外周效应 血浆儿茶酚胺类物质浓度迅速增高。 （蓝斑的下行纤维） 儿茶酚胺分泌增加

4、积极作用心血管系统：心率，心肌收缩力，心输出， 血液重新分布。呼吸系统：支气管扩张，肺泡通气量代谢变化：血糖 促进其它激素的分泌：如促红细胞生成素等 （二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA) ACTH脑桥蓝斑交感神经与肾上腺髓质 躯体刺激CRHGC大脑皮层边缘系统社会心理应激儿茶酚胺肾上腺皮质垂体情绪反应下丘脑的室旁核（PVN） HPA轴基本效应（1）中枢效应（2）外周效应GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。GC持续过量对机体产生不利影响。适量CRH 促进适应 兴奋或愉快感。过量CRH 适应障碍 焦虑、抑郁和食欲不振促进蓝斑-NE能神经元活性 （三）其 它 激 素 醛固酮

5、、抗利尿激素 -内啡肽 生长激素（急性，慢性） 胰高血糖素 胰岛素 （四）全身适应综合征（一）概念应激原持续作用于机体，应激表现为动态的连续过程，并最终导致内环境紊乱和疾病。被称为全身适应综合征。 警觉期Alarm stage抵抗期Resistance stage 衰竭期Exhaustion stage反应出现迅速，持续时间短以交感肾上腺髓质兴奋为主机体处于“临战状态”保护防御机制的快速动员期 交感肾上腺髓质反应逐渐减弱，肾上腺皮质激素分泌逐渐增多再度出现警告反应期的症状；皮质激素分泌持续增高；出现明显的内环境紊乱。机体的防御储备能力逐渐被消耗机体抵抗能力耗竭CharacteristicSig

6、nificance全身适应综合征 全身适应综合症分期1 警觉期：2 抵抗期：3 衰竭期：抵抗适应阶段：以肾上腺皮质激素分泌为主，炎症、免疫反应减弱，胸腺淋巴结缩小适应机制开始崩溃,GC持续升高，但受体数量和亲和力，应激的负效应出现快速动员防御阶段：以交感-肾上腺髓质系统的兴奋为主,伴有肾上腺皮质激素的增多,有利于机体的fight or flight 二、急性期反应 【Acute phase response】 许多疾病，尤其是传染性疾病、外伤性疾病、炎症和免疫性疾病时，于短时间内（数小时至数天），机体发生的以防御反应为主的非特异性反应。急性期蛋白【Acute phase protein，APP

7、】 急性期反应时血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，称之。【负急性期反应蛋白】少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白、前白蛋 白、运铁蛋白等，称为负急性期反应蛋白。 1.来源 肝细胞（主要），单核巨噬细胞，成纤维细胞 2.主要构成凝血蛋白 ：纤维蛋白原、凝血酶原、凝血蛋白酶抑制剂：1-蛋白酶抑制剂、1-抗糜蛋白酶运输蛋白：结合株蛋白、铜蓝蛋白补体 ：C2 、C3、C4、C1S、C5其他 ：CRP、纤维连接蛋白、1-酸性糖蛋白 AP生物学功能（Function of AP） 抑制蛋白酶，避免组织的过度损伤 清除异物和坏死组织 抑制自由基生成 其他：结合运输、促进细胞修复等 第三节 细胞应激反应应激原细胞

8、氧自由基：抗氧化酶低氧：低氧诱导因子-1 DNA损伤：p53基因特异性HSP表达增加非特异性 名称 分子量(kd) 细胞内定位 可能的功能HSP110 110 胞浆/核 热耐受HSP90家族 90HSP90 胞浆 糖皮质激素受体，维持蛋白质的 无 活性状态，帮助其转运 Grp94 内质网 帮助分泌蛋白质的折叠HSP70家族 70HSC70 胞浆 帮助新生蛋白质的成熟和移位 Grp78 内质网 帮助新生蛋白质的成熟Grp75 线粒体 帮助新生蛋白质的移位HSP60 60 线粒体 帮助新生蛋白质的折叠低分子HSP 20-30 胞浆/核 细胞骨架机动蛋白的调节者HSP10 10 线粒体 HSP60的

9、辅因子泛素 8 胞浆/核 辅助蛋白质的非溶酶体降解各类型热休克蛋白 HSP70的结构示意图ATP酶结构域（高度保守） 基质识别区域（可变区）蛋白酶敏感位点N- 450氨基酸残基 200氨基酸残基 -CN端：具有ATP酶活性的高度保守序列；C端：具有相对可变的基质识别序列，与受损蛋白的疏水区结合。 受损蛋白恢复正确折叠消耗ATP 由各种应激原诱导生成，参与受损蛋白质的修复或移除，保护细胞免受严重损伤，加速修复；提高细胞对应激原的耐受性。 为细胞的结构蛋白,正常时即存在于细胞内，帮助新生 的蛋白质进行正确的折叠、移位、降解，称为“分子伴娘”。 结构性HSP诱生性HSP HSP诱导和调节正常HSFH

10、SP应激HSFHSFHSFHSE当应激原引起蛋白质结构损伤时HSF:热休克转录因子; HSE:热休克元件DNAHSP合成第四节 应激时机体的代谢和功能变化一、代谢变化分解增加，合成减少，代谢率明显升高 应激原交感肾上腺髓质下丘脑垂体肾上腺皮质胰岛素促糖异生促蛋白分解儿茶酚胺糖皮质激素 胰高血糖素生长激素糖原分解葡萄糖利用脂肪分解负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿血浆脂肪酸及酮体应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化 中枢神经系统二、功能变化丧失意识时，多数神经内分泌改变是不可能出现。1、CNS是应激反应的调控中心。2、相关部位：边缘系统、下丘脑和桥脑的蓝斑。 神经传导、神经递质、神经内分泌3、情绪行为的改

11、变 NE水平升高机体出现紧张专注程度升高过度时则出现焦虑害怕、愤怒等情绪反应HPA轴适度兴奋维持良好的认知学习能力维持良好的情绪CNS功能障碍出现抑郁、厌食、甚至自杀三、应激时机体功能代谢变化 免疫功能抑制甚至紊乱诱发自身免疫病持续强烈应激儿茶酚胺糖皮质激素三、应激时机体功能代谢变化 免疫系统 吞噬细胞数目增多、活性增强补体、C反应蛋白等急性期蛋白免疫功能急性应激 Psychological stress 孤独、抑郁、亲属死亡等 LC对丝裂原反应、NK活性 诱发自身免疫病积极的心理状态 延长癌症和爱滋病人的存活时间。三、应激时机体功能代谢变化 心血管系统三、应激时机体功能代谢变化 适度心功能增

12、强严重长期心血管疾病三、应激时机体功能代谢变化 强烈精神应激：心律失常，猝死。 冠脉痉挛、血小板积聚，血液粘滞度增高 心肌缺血、心肌梗死 消化系统三、应激时机体功能代谢变化 应激性溃疡 血液系统急性应激的外周血象改变WBC、Plt数目，血液凝固性、黏度，血沉有利：抗感染、抗损伤、抗出血不利：促进血栓、DIC发生泌尿生殖系统交感兴奋 肾血管收缩 GFR下降 尿量减少醛固酮分泌增多 尿量减少ADH分泌增多 尿量减少生殖系统表现为月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌。三、应激时机体功能代谢变化 第五节 应激与疾病应激性疾病：应激起主要致病作用应激相关疾病（stress related diseases）应

13、激在其发生发展中是一个重要的条件或诱因应激性溃疡原发性高血压支气管哮喘抑郁症 一、应激性溃疡（stress ulcer） 1概念 指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变。（发病率达80%以上）表现为粘膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。 2临床症状出血：出血可轻可重，常表现为呕血或黑粪出血严重时可致死。由于溃疡浅表，胃或十二脂肠穿孔极为罕见。 （1）胃黏膜缺血 交感-肾上腺髓质 （+） 胃和十二指肠黏膜小血管收缩 黏膜缺血 黏膜细胞产生碳酸氢盐和黏液 黏膜细胞再生能力胃黏膜屏障破坏 细胞间紧密连接损伤胃腔内H+进入黏膜内 不能将H+及时运走

14、 H+在黏膜内积聚 应激性溃疡 黏膜缺损不易修复 （H+是主要的“损害性因素”,是形成应激性溃疡的必不可少的原因） 3发病机制 （2）糖皮质激素的作用（3）酸中毒，胆汁反流 3发病机制 抑制胃粘液的合成和分泌胃肠黏膜细胞的蛋白质合成减少，分解增加 二、心身疾病以心理社会因素为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为心身疾病（psychosomatic diseases），或称心理生理障碍(psychophysiological disorders)。 高血压长期的精神心理应激血管紧张素分泌增多外周阻力增加醛固酮ADH分泌增多循环血量增多GC分泌增多血管平滑肌对CA敏感性增加 三、应激相关心理、精神障碍

15、1.急性心因性反应急性心因性反应（acute psychogenic reaction）是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。 急性心因反应伴有情感迟钝的精神运动性抑制不言不语呆若木鸡对周围事物漠不关心伴有恐惧的精神运动性兴奋兴奋、紧张、叫喊无目的地外跑痉挛发作持续时间短，数天或1W内缓解 三、应激相关心理、精神障碍2延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction）又称创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），指受到严重而强烈的精神打击（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争、

16、凶杀场面或被强暴后等）而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。反复重现创伤性体验易出现惊恐反应 在伊拉克战争之初，美国101空降师在科威特北部的营地遭人袭击，事后调查是一名美军中士投掷了3颗手榴弹，造成一名士兵炸死，另有15人受伤。在初期的进攻受挫后，美英联军方面曾宣布伊拉克战争无限期延长。得知这一消息，很多美英士兵出现了异常情绪反应。美军“小鹰”号航母上甚至有一名士兵跳海自杀，不过后来获救。据随舰心理医生透露，曾有多名士兵向他表露过想要自杀的想法。伊拉克战争中的这两件小事都反映了战争中越来越突显的战时心理应激反应的问题。有军事专家预言，在今后的战争中，决定胜负的一个重要因素就是该部队处理军事应激反应方面的能力。 3适应障碍 适应障碍（adjustment disorders）是由于长期存在的心理应激或困难处境，加上患者本人脆弱的心理特点及人格缺陷而产生的以抑郁、焦虑、烦燥等情感障碍为主，伴有社会适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少等表现的一类精神障碍。该类障碍通常发生在应激事件或环境变化发生的一个月内，病情持续时间一般不超过6个月。三、应激相关心理、精神障碍 第六节 防治应激相关疾病的病理生理基础消除应激原糖皮质激素的应用补充营养综合治疗 目录概 述1应激的全身性反应2细胞应激反应3应激与疾病5应激时机体的代谢和功能变化4