儿童感觉统合能力发展评定量表

1、儿童感觉合能力发展定量表儿童 性别_ 年: 年:_ 出日期:_ 检查日:_ 儿童主要的问题或困:亲爱的家长同志：儿童的学习能力，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调， 要提高学习成绩和效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷， 请家长根据儿童平日的表现认真填写。根据儿童的情况在“从不 4候 2从 很 有 常 总“总是如此 ”画卷。题中假设包括多项，只要有一项符合就算。不 少这 这时常 是如 如一、 前庭功能样 样 候 此 此123456789特别爱玩旋的凳椅或乐设施，不会晕。喜欢旋转或圈子跑，不晕不累虽看到了仍碰撞桌椅旁人、柱、门墙。行动、吃饭敲鼓、画时双手协不良，

2、常忘了另一边。 手脚笨拙，易跌倒，他时仍显笨重。俯卧地板和上时头、胸无法高。爬上爬下，进跑出，听劝阻。不安地乱动东摸西扯不听劝阻处罚无效。喜欢惹人，蛋，恶作。5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 110 经常自言自语，重复别的话，并喜欢背诵告语言。11 外表左撇子其实左右手用，而且固定使用支手。12 分不清左右方向，鞋子服常常穿。13 对陌生地方的电梯或楼不敢坐或作缓慢。14 组织力不佳，经常弄乱西，不喜整理自己环境。二、 触觉防御15 对亲人特别暴躁，强词理，到陌环境则害。16 害怕到新场合

3、，常常不便要求离。17 偏食，挑食，不吃青菜软皮。18 害羞，不安，喜欢孤独不爱和别玩。19 容易粘妈妈或固定某个，不喜欢生环境，欢被搂抱。20 看电视或听故事容易大感动、大或大笑，怕恐怖镜头。21 严重怕黑，不喜欢在空，到处要陪。22 早上懒床，晚上睡不着上学前常绝到学校放学后又不想回家。 23 容易生小病，生病后便想上学，常没有原拒绝上学。24 常吸吮手指或咬指甲，喜欢别人助剪指甲25 换床睡不着，不能换被睡衣，出常担忧睡问题。26 独占性强，别人碰他的西常会无无故发脾。5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3

4、 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 127 不喜欢和别人谈天，不欢和别人碰触游戏视洗脸和洗澡为痛苦。 5 3 28 过分保护自己的东西，其讨厌别由后面接他。 29 怕玩沙土、水，有洁僻向。 仅5 4 3 1 5 4 3 130 不喜欢直接视觉接触，必须用手表达其需。31 对危险和疼痛反应迟钝反应过于烈。32 听而不见，过分安静，情冷漠又故嘻笑。33 过分安静或坚持奇怪玩。34 喜欢咬人，并且常咬固的友伴，无故碰坏西。35 内向，软弱，爱哭又常触摸生殖官。三、 本体感36 穿脱衣裤、拉链

5、、系鞋等动作缓、笨拙。37 顽固，偏执，不合群，僻。38 吃饭时常掉饭粒，口水制不住。39 语言不清，发音不佳，言能力发缓慢。40 懒惰，行动慢，作事没效率。41 不喜欢翻跟头、打滚、高。42 上幼儿园仍不会洗手、脸、剪纸自己擦屁。43 上幼儿园大、中班)仍无法用筷子不会拿笔攀爬或荡千。 44 对小伤特别敏感，依赖人过度照。45 不善于玩积木、组合东、排球、球。46 怕爬高，拒走平衡木。47 到新的陌生环境很容易失方向。四、 学习能力 岁上填48 看来有正常智慧，但学阅读或做数特别困。49 阅读常跳字，抄写常漏、漏行，字笔划常倒。50 不专心，坐不住，上课左右看。51 用蜡笔着色或用笔写字写不

6、好，字慢而且超出格子外。 52 看书容易眼酸，特别害数学。53 认字能力虽好，却不知意义，而无法组成长的语句。 54 混淆背景中的特殊圆形不易看出认出。55 对老师的要求及作业无有效完成常有严重折。五、 大年龄儿11 岁以上56 使用工具能力差，对劳或家务事做不好。57 自己的桌子或周围无法持干净，拾上很困。58 对事情反应过强，无法制情绪，易消极。儿感统能发评结5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3

7、1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 15 4 3 1 5 4 3 1 5 4 3 1评 定 项 目原始分评定结果建议 前失衡 触过分防御 本感失调 学能力发展不足 大龄的特殊问题 仅感觉统发展评定量 原始分与准分转换表标 组原始分 组原始分 组原始分准大 肌 肉触 觉 防本体感大 肌 肉触 觉本体感大 肌 肉触 觉 防本体感分及 平 衡御及 平 衡御及 平 衡御觉觉觉 仅标 组原始分 组原始分 组原始分准分大 肌肉 及触 觉防御本 体感学习大 肌肉 及触 觉防御本 体感学习大 肌 触 觉肉 及 防本体感学习平 衡觉能力平 衡觉能力平 衡觉能力 仅 仅标 组原始分 岁原始分 岁组原始 岁组原始分准分分大肌肉触觉防本体感学习能大肌肉触觉防本体感学习能大肌肉触觉防本体感学习能大肌肉触觉防本体感学习能及御力及御力及御力及御力平衡觉平衡觉平衡觉平衡觉 仅 59 60 68 69 59