外生型肝癌的临床特点、诊断与治疗

1、外生型肝癌的临床特点、诊断与治疗（附 5 例报告）摘要】目的 探讨外生型肝癌的临床特点、诊断与治疗方法。材料与方法 回顾性 分析我院2005 年1月至2009年1月间5例外生型肝癌患者的临床资料。结果本 组 5 例均行手术切除，均无围手术期死亡。肿瘤瘤体巨大，均有完整包膜， 2 例 因肿瘤复发死亡，其余至今存活。结论外生型肝癌应依据临床表现、AFP、影像 学等检查进行综合诊断，治疗方法首选手术切除，术后预后相对较好。 【关键词】原发性肝癌 外生型 诊断 外科手术外生型肝癌（pedu nculated hepatocellular care in oma，PHCC）是指向肝外生长、 增殖的原发性

2、肝癌，是原发性肝癌在生长方式和外观形态上的一种特殊类型，临 床上较少见。近年来，随着诊断水平的提高，间断有少数本病病例的报告。我院 2005 年1 月至 2009 年1 月间共收治5 例外生型肝癌病人，报道如下。临床资料一般资料本组病人共5例（详见表1），其中合并肝硬化3例；肝功能Child A级4例，B 级1例（经护肝治疗后恢复至Child A级）；AFP阳性3例（1000ng/ml）。首发表 现均有上腹部疼痛、闷胀不适等症状，合并出现上腹部包块2 例。影像学资料5例患者均经过CT平扫、增强扫描，其中3例均有典型的肝癌CT表现，带 蒂型2例，无蒂型1例。另外2例CT诊断腹膜后肿瘤、腹腔肿瘤。

3、表 1：5 例外生型肝癌临床资料肿瘤特点与手术情况本组5例患者均获外科手术治疗，肿瘤位于左叶1例，右叶3例 （膈面1例， 脏面2例），尾状叶1例。肿瘤瘤体巨大（详见表1），瘤体向肝外膨胀性生长，均 有完整包膜，均无门静脉主干或主支癌栓。有肝外血管供应者 2 例，主要表现为 瘤体和周围组织之间形成血管网。瘤体侵犯膈肌 1 例，侵犯横结肠及大网膜 1 例 侵犯胃1例，其余2例表现为肝外瘤体对周围组织有推挤作用或仅为疏松粘连。 术后病理检查均为肝细胞性肝癌，其中高分化3例，中低分化2例。结果本组3例患者根据临床表现、血清AFP结合CT检查术前明确诊断，另外1 例在术前考虑腹腔肿瘤而行剖腹探查后明确诊

4、断， 1 例术前诊断为后腹膜肿瘤， 术中探查发现来源于尾状叶。本组5例病人均行肿瘤连同连接部分所在肝段的切 除术。侵犯膈肌者同时行膈肌部分切除术，侵犯横结肠者同时行右半结肠切除术， 侵犯胃者同时行部分胃切除术。本组资料中 1 例因合并肝炎后肝硬化、右肝子灶 术后出现肝功能不全、低蛋白血症，经保肝支持治疗后痊愈；其余病例术后均无 肝功能衰竭、胆漏、大出血等并发症发生，无围手术期死亡病例。 5 例患者术后 均获随访，其中 1例术后 13个月死于腹腔广泛转移；另 1例术后 24个月死于肝 内多处复发，其余 3 例至今存活。讨论外生型肝癌的定义与分型外生型肝癌，是指肿瘤主要向肝外生长，肝实质较少累及或

5、基本不累及，有 宽蒂与肝脏相连或直接贴附与肝脏1，属原发性肝癌的特殊类型，约占原发性肝 癌的0.24%3.00%2。国内张凤瑞3将外生型肝癌分为带蒂型与无蒂型。带蒂 型，多见于肝右叶，表现为瘤体通过蒂和肝脏连接并获取营养，瘤体本身并不影 响肝脏整体形态和完整性，瘤体和肝脏可有一定的界限或距离，常可侵犯周围组 织或器官而出现相应的临床症状；在瘤体侵犯周围组织的同时和周围组织建立起 新的血液循环，其丰富程度常可超过肝脏，这在手术中已得到证实；当新生血液 循环建立后，瘤体的生长速度将明显加快。无蒂型，多见于肝左叶，其少部分瘤 体仍位于肝脏内，原肝脏外观和形态仍有瘤体的组成部分，如单纯将肿瘤切除， 肝

6、脏外形的完整性将受到影响而出现部分缺损区；无蒂型虽其部分瘤体仍在肝内， 但瘤体最大横经位于肝外或肿瘤纵径/体积的一半以上位于肝外，是与巨块型肝癌 鉴别的主要依据4。此型肝癌在生长过程中与周围组织新形成的血液循环比带蒂 型要少。虽如此，也常侵犯周围组织或器官，在临床上主要表现为压迫症状。外生型肝癌的临床特点国外报道外生型肝癌有以下临床特点：病程较长，以上腹部包块和腹痛为 主要症状。起源于肝脏膈面的外生型肝癌，由于其生长在表面出现临床症状相对 较早容易被发现；而起源于肝脏脏面的外生型肝癌，由于其生长空间较大出现临 床症状较晚，当出现临床症状时肿瘤已很大。HBsAg阳性率低1。本组5例病 人中，5例

7、HBsAg均为阳性，3例合并肝炎后肝硬化，可能与我国的乙肝高发病 率有关。AFP持续高分泌。目前国内外建肝癌细胞系培养上清液AFP 一般小于 20ng/ml，而外生型肝癌细胞系上清液AFP高于20ng/ml，而且持续存在5。 肝功能都代偿良好。有完整的包膜，肝组织侵犯较少，少见转移和门静脉癌栓。 由于外生性肝癌瘤体巨大并向肝外生长，缺少正常肝组织保护容易自发破裂出 血，但由于外生性肝癌易被周围组织且特别是大网膜包裹，出血量一般不大，或 表现为慢性出血3。 病理多为相对高分化肿瘤。诊断方法外生型肝癌术前诊断有一定的困难，主要依据临床表现、AFP、影像学资料及 手术病理确诊，易与腹膜后肿瘤、胃肠道

8、肿瘤等混淆。周业江等6总结国内 19902002年共报道的21例外生型肝癌，术前确诊率仅45%。不伴有腹水、恶 液质的上腹部肿块，结合AFP定量测定、超声、CT或MRI等检查，有助于术前 对该病的正确诊断。对于AFP值正常病例可以采用以下方法：选择性腹腔动 脉造影，发现肿瘤血管来源自肝内动脉分支或肝固有动脉而获得确诊; 通过多 排螺旋CT血管成像无创方式显示肿瘤供血动脉来源提供诊断依据；CT或B超 引导下肿块细针穿刺病理检查以明确诊断。治疗方法 根据外生型肝癌相对特有的临床表现，目前国内外文献2,6,8普遍认为外生型肝癌的治疗以手术治疗为主，且手术切除率高。完整切除肝癌及其连接的部分 正常肝组

9、织是外生型肝癌最佳治疗方法，且预后相对较好。有报道2外生型肝癌 的手术切除率约为69%，明显高于原发性肝癌。对于不能切除的外生型肝癌或肿 瘤破裂出血，可行介入治疗(TACE),以争取手术机会。吴海红等9报道，术前通过 肝动脉造影及注入碘化油时发现外生型肝癌合并肝内病变达36.3%,因而外生型肝 癌手术切除前应该进行肝动脉造影及注入碘化油明确病变范围从而选择治疗方法。 但外生型肝癌除了肝动脉外,常常还有其他动脉参与肿瘤血供，且瘤体表面怒张的 血管与周围组织之间建立丰富的侧支循环，影响栓塞，单纯介入治疗实际效果并 不理想。所以对能切除的外生型肝癌是否术前TACE值得探讨，而外生型肝癌术 后 TAC

10、E 能及时发现复发病灶并给予及时治疗,主张外生型肝癌术后 1 个月常规行 TACE。此外Y刀、射频微波等能否为外生型肝癌提供一条良好的治疗途径有待临 床进一步实践。3.5 预后目前国内外文献168,9普遍认为外生型肝癌的预后相对较好。Yeh等1对比 了外生型肝癌和非外生型肝癌手术治疗后的预后，18例PHCC的第1、3、5年生 存率分别为 83.3%、 77.4%和 45.6%， 5 年的无瘤生存率为 45.4%，明显高于对照 组，并认为瘤体包膜完整、足够的切缘范围、少有血管侵犯和组织分化较好是预 后良好的主要因素。Horie等2报道的结果类似，手术预后显著高于TAE、TAI和 保守治疗组，并认

11、为由于瘤体生长迅速，早期手术预后良好，早期不能获得手术 治疗则预后差。参考文献Yeh CN,Lee WC,Jeng LB,et al. Pedunculated hepatocellular carcinoma： clinicopathologic study of 18 surgically resected casesJ.World J Surg,2002,26(9):1133- 1138.Horie Y,Shigoku A,Tanaka H,et al. Prognosis for pedunculated hepatocellular carcinomaJ.Oncology,1999,57(1):23-28.张凤瑞，彭利，王顺祥等.外生型肝癌的分型诊断和治疗J.中华肝胆外科杂 志,2002,8(3):148-149.傅侃达.外生性肝癌9例诊治分析J.新乡医学院学报,2004,2 1(5):370-371. 吴小鹏,王占民，刘博，等.外生型肝癌细胞系的建立及生物学特性研究J.中华外 科杂志,2002,40(8):616-617.周业江，王元正.外生性肝癌的诊断与治疗J.中国