外科常见诊疗技术操作规范方案

1、.PAGE .目录换药术2拆线3清创术4急救止血法5腹膜腔穿刺术5胃插管术6气管切开术7胃肠减压术8清创缝合术8-9一、换药术适应症1.手术、创伤、烧烫伤、感染。2.术后复查、引流管、造瘘口。术前准备1.换药前应事先了解伤口情况,以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。2.与患儿及家属谈话,做好各种解释工作。争取病人及家长配合。3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况,还要准备引流条、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。4.洗手、戴帽子、口罩。 操作方法及程序1.病人采取舒适的卧位或坐位,为保护隐私可用屏风遮挡。暴露创口,冬天应注意保暖。常规消毒皮肤,戴无菌手套。2.用手

2、取外层敷料固定物,使用消毒镊子揭去内层敷料,揭取方向与伤口纵向一致。如分泌物干结粘着敷料,可用生理盐水或3%双氧水湿润后再揭下。 3.观察伤口周围皮肤、肉芽组织生长及伤口情况。如伤口创面出现感染或疑似感染分泌物时,应及时送检做微生物培养和药物敏感试验。 4.根据伤口、创面情况选择不同的敷料和换药的溶液进行相应处理。清洁伤口由内向外回字型消毒,污染伤口应由外向内消毒2遍,范围15cm。有坏死组织或异物的应进行清理。清理后再消毒2遍。5.创面处理完毕,覆盖无菌干纱布,胶布粘贴固定。创面大,渗液多的创口,可加用棉垫,必要时用引流物,若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。6.协助患者整理衣物。7.分类处

3、理医疗废物,污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘,按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒,不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。8.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶,按六步洗手法进行手卫生术后处理告知注意事项：1.术后无菌伤口,如无特殊反应,3-5天后第一次换药。2.感染伤口,分泌物较多,每天换药1次。3.新鲜肉芽创面,隔1-2天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据引流量的多少决定换药的次数。5.橡皮管引流伤口2-3天换药,引流3-7天更换或拔除。注意事项1.在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于

4、相对的无菌状态,不可污净不分,随意乱用。用两把镊子操作,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料。2.在整个换药过程中,严格执行无菌技术操作和手卫生规范。按清洁污染感染隔离伤口依次进行,气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口,必须严格执行床边隔离制度。3.给不同的患者之间换药要进行手卫生,给感染伤口换药后,应认真洗手,然后方可给另一患者换药。4.换药时应查看各种敷料、消毒液是否在有效期内,包装是否完整,污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘,不得随便乱丢。5. 伤口长期不愈者,应检查原因,排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨等,并核对引流物的数目是否正确。换药动作必须轻柔

5、,注意保护健康的肉芽组织及上皮。附：缝合伤口的换药1无引流的缝合伤口多为无菌伤口,常于术后3天左右检查伤口,注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血,必要时试行穿刺抽液。无菌缝合伤口：用l碘伏或70酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤,消毒范围略大于纱布覆盖范围,然后覆盖46层无菌纱布。切口缝线反应：术后23天内,创口一般均有轻度水肿,针眼周围及缝线下稍有红肿,但范围不大,这是一种生理反应。针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展,针眼处有脓液,针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿,可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液,然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者,应提前拆除此针缝线

6、。伤口感染或化脓：局部肿胀,皮肤明显水肿并有压痛,伤口周围暗红,范围超过两侧针眼,甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓,或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后,应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开,清除脓液和伤口内异物；清洗后放置合适的引流物,若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物,则于清洗或清除异物后,用蝶形胶布拉拢创口即可,以后酌情换药；伴有全身症状者,可适当使用抗生素,配合局部理疗或热敷。疑有创口积血、积液时,可用针头由周围正常皮肤处穿刺,针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入,稍加分离而引流,并置入引流条,换药至创口愈合。2放置引流的缝合伤口手术后缝合伤

7、口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管,前者多在术后2448小时取出,可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药,在覆盖纱布的一侧剪一个Y形或弧形缺口,包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液,应随时更换湿透的外层敷料。二、拆线适应证1.无菌手术切口,局部及全身无异常表现,已到拆线时间,切口愈合良好者。面颈部45日拆线；下腹部、会阴部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日,近关节处可延长一些,减张缝线14日方可拆线。2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者,应提前拆线。禁忌证遇有下列情况,应延迟拆线:1.新生儿及严重贫血、消瘦,营养不良者。2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3.有剧烈

8、咳嗽,哭闹,腹胀时,胸、腹部切口应延迟拆线。术前准备1.拆线前应事先了解伤口情况,以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等。2.与患儿及家属谈话,做好各种解释工作。争取病人及家长配合。3.准备换药包、有时根据伤口创面的具体情况,还要准备凡士林纱布、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。4.洗手、戴帽子、口罩。 操作方法及程序1.取下切口上的敷料,用碘酊及酒精由切口向周围消毒皮肤2遍。2.用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许,紧贴皮肤用剪刀剪断,以镊子向剪线侧拉出缝线见图。3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布,胶布固定。 图5-1 外科拆线4.创面处理完毕,覆盖无菌干

9、纱布,胶布粘贴固定。创面大,渗液多的创口,可加用棉垫,必要时用引流物,若胶布不易固定时须用绷带或头套包扎。5.协助患者整理衣物。6.分类处理医疗废物,污染的纱布、敷料应放入污物桶或弯盘,按感染性医疗废物处理。不得与生活垃圾混放；尖锐器具放在利器盒,不得将损伤性的医疗废物与一般医疗废物混放。未使用的已开包装的棉球、纱块等不得放入无菌柜内再次使用。7.摘去口罩及帽子置于医疗废物桶,按六步洗手法进行手卫生术后处理1.告知避免剧烈活动、湿水、抓挠以防伤口开裂。2.3日后去除敷料,观察愈合情况决定是否继续换药。注意事项1.在整个换药过程中,严格执行无菌技术操作和手卫生规范。2. 换药时应查看各种敷料、消

10、毒液是否在有效期内,包装是否完整,污染的敷料应立即放在医疗废物筒内或有菌的弯盘,不得随意乱丢。三、清创术1、适应范围1.1 本规程适用于XX市人民医院急救中心对污染伤口进行清创过程的标准化管理。1.2临床上对污染伤口,而非清洁伤口,感染伤口时启动本规程。2、操作规程2.1 清洗去污。用无菌纱布覆盖伤口。剪去毛发,除去污垢油腻,清洗伤口周围皮肤。无菌盐水冲洗伤口,取出表浅血凝块和异物。2.2 清理伤口。施行麻醉、消毒皮肤和覆盖手术单,换手套、穿衣。检查伤口、清除血凝块和异物。切除失去活力组织和明显挫伤的创缘组织皮肤、皮组织、肌肉等。处理深部伤口用无菌盐水和双氧水反复冲洗。2.3缝合伤口更换手术单

11、,器械和手术者手套。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。污染严重或留有死腔时应置引流或延期缝合皮肤。3、相关文件四、急救止血法1、适用范围1.1本规程适用于XX市人民医院急救中心对急救止血法过程的标准化管理。1.2 临床上对周围血管伤引起致命性失血者启动本规程。1.3对需要施行断肢指再植者不用止血带。2、操作规程2.1手压法：用手指,手掌或拳头压迫部以上的动脉干减少出血,压迫点应放在易于找到的动脉经路上,压向骨胳方能有效,例如：上肢指压肱动脉；下肢压迫股动脉。2.2加压包扎止血法：用于四肢临时性止血,用急救包或厚敷料覆盖伤口后,外加绷带缠绕,略施压力以能适度地止血而不影响伤肢循环为度,四肢的动

12、脉或静脉出血,大多数可以有效。2.3 强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止时,如无合并骨折或脱位,立即强屈肘关节或膝关节,可以控制出血,如现场距医院不远,可用绷布固定上述体位迅速后送。2.4 填塞止血法：腹股沟和腋窝等部位出血,由于血管位置深在,加压包扎和止血带不便使用,适用填塞法止血,即用无菌纱布填塞伤口,外加包扎固定。2.5 止血带法充气止血带、橡皮管止血带、弹性橡皮管、休克裤等。止血带缠扎部位：扎止血带的标准位置在上肢为臂上1/3下肢为股中、下1/3交界处,但上臂中、下1/3部扎止血带容易损伤桡神经,应视为禁区,因此目前常把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位。止血带的压力：以阻断动脉

13、血流为度,使用充气止血带时,在成年人上肢一般维持压力约300mmHg,下肢约500mmHg比较适宜。上止血带维持时间：原则上应尽量缩短止血带的使用时间,以1小时为宜,气候寒冷肢体温度较低时,时间可以稍长。一般可以维持4-5小时,应注明上止血带的时间,后送或手术时应尽快地在2-3小时内到达目的地。止血带的解除：要在输液、输血和准备好有效的止血手段后,在密切观察,方可放松止血带。五、腹膜腔穿刺术 适应证 1诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血,或抽液作化验和病理检查。 2大量腹水引起严重胸闷、气短者,适量放液以缓解症状。 3行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4腹腔内注射药物。 禁忌证 1严重肠胀气

14、。2妊娠。3因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 操 作 1嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。2取平卧位或斜卧位；如放腹水,背部先垫好腹带。3穿刺点的选择： 1脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。 2脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左和右11.5cm处。 3若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点。 4常规消毒皮肤,术者带无菌手套,铺无菌孔巾,并用1%2%普鲁卡因2ml作局麻,须深达腹膜。 5作诊断性抽液时,可用1718号长针头连接注射器,穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针,揉压针孔,局部涂以碘酒

15、,盖上无菌纱布,用胶布固定。 6腹腔内积液不多,腹腔穿刺不成功,为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗,采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法,把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时,把瓶放正,转至床下,使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针,局部碘酒消毒后,盖无菌纱布,用胶布固定。 7腹腔放液减压时,用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管,用血管钳夹住橡皮管,从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入,进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快,一般每次不超过3000ml；放液完毕拔

16、出穿刺针,用力按压局部,碘酒消毒后盖上无菌纱布,用胶布固定,缚紧腹带。六、胃插管术 适应证 1胃扩张,幽门狭窄及食物中毒等。 2钡剂检查或手术治疗前的准备。 3昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。 5胃液检查。 禁忌证 1严重的食道静脉曲张。 2腐蚀性胃炎。 3鼻腔阻塞。 4食管或贲门狭窄或梗阻。 5严重呼吸困难。 术前准备 1训练病人插管时的配合动作,以保证插管顺利进行。 2器械准备,备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3检查胃管是否通畅,长度标记是否清晰。 4插管前先检查鼻腔通气情况,选择通气顺利

17、一侧鼻孔插管。 操 作 1病人取坐位或卧位。 2用石蜡油润滑胃管前段,左手持纱布托住胃管,右手持镊子夹住胃管前段,沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部1416cm,嘱病人作吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为4555cm相当于病人发际到剑突的长度,然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3检查胃管是否在胃内： 1胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。 2用注射器向胃管内注入空气,同时置听诊器于胃部听诊,如有气过水声,表示胃管已插入胃内。 3将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出,若出现连续气泡且与呼吸相一致,表示误入气管内。 4证实胃管在胃内后,将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住,置病人枕旁备用。七、

18、气管切开术 适应证 1各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止,需行人工呼吸。 3某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前,为方便操作或预防血液及分泌物下咽,可先行气管切开术。 术前准备 1严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管,或气管切开前先插管,以免术中出现意外。 2器械准备,气管切开包、手套、治疗盘碘酒、酒精、棉签、2普鲁卡因、1%地卡因、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。 操 作 1体位： 1患者取仰卧位,肩下垫高,头向后仰,颈部伸直并保持正中位,使气管向前突出。 2不能仰卧位者,取半坐位或坐位,但肩下仍需垫高,头向后

19、仰伸,若头后仰伸使呼吸困难加重,可将头稍前屈,作切口后再后仰。 2术野常规消毒。 32普鲁卡因加肾上腺素少许,自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下,可不予麻醉。 4切口：术者用左手拇指,中指固定喉部,食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。 5分离气管前软组织,用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌,并将肌肉均匀地拉向两侧,暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁,若甲状腺峡部较大,影响手术操作,则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离,然后用甲状腺拉钩,将甲状腺峡部向

20、上牵引,即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见注意分离过程中始终保持气管居中,且经常用手指触及气管位置,以免损伤邻近重要组织。 6确认气管： 1视诊,分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。 2触诊,手指可触及有弹性的气管环。 3穿刺,用空针穿刺可抽到气体。 7切开气管,切开气管前,气管内注入1地卡因0.5ml,以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第23环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深,以免损伤气管后壁及食道壁。 8插入套管,气管切开后,立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开,插入气管套管,迅速取出通管芯,套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸

21、。 9切口处理： 1分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻,尤其是小孩；若内翻应用蚊齿钳向外挑起。 2仔细检查伤口有无活动性出血,并予以妥善处理。 3固定气管套管,系带打死结。 4皮肤切口中端缝合12针。 5正中剪开一块纱布,垫衬于气管套管底板下,以保护伤口。 10术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等,若发生并发症应作相应处理。八、胃肠减压术 适应证 1急性胃扩张。 2胃、十二指肠穿孔。 3腹部较大型手术后。 4机械性及麻痹性肠梗阻。 术前准备 1检查胃、十二指肠引流管是否通畅。 2备减压抽吸装置,手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置,可用注射器代替。 3其它用具同胃插管术。 操

22、作 1病人取坐位或卧位。 2按常规方法插胃管,插入深度依病情而定。 3将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置,低压抽吸。九、清创缝合术 适应证 8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口,伤员一般情况好。头部血运好,伤后十二小时内仍可行清创术。 禁忌证 污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合,仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后,敞开引流。 术前准备 1全面检查伤员,如有休克,先抢救,待休克好转后争取时间进行清创。 2如颅脑、胸、腹有严重损伤,应先予处理。如四肢开放性损伤,应注意是否同时合并骨折,摄线片协助诊断。 3应用止痛和术前镇静药物。 4如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术

23、前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。 5注射破伤风抗毒素,轻者用1500U,重者用3000U。 麻 醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉,下肢可用硬膜外麻醉,较小较浅的伤口可使用局麻,较大及复杂、严重的则可选用全麻。 手术步骤 1清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。 1清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口,再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子,洗手,戴手套,更换覆盖伤口的纱布,用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤,并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍,用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。 2清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布,以生理盐水冲洗伤口,用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2清理伤口： 1施行麻醉,擦干皮肤,用碘酊、酒精消毒皮肤,铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手,穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。 2对浅层伤口,可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 0.5cm,切面止血,消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织包括皮肤和皮下组织等,并随时用无菌盐水冲洗。 3对深层伤口,应彻底切除失活的筋膜和肌肉肌肉切面不出血,或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死,但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜,处理较深部切口,直至比较