本科器官功能障碍综合症课件

1、公元前1900多年 1编辑版ppt公元前1900多年 1编辑版pptM O D SMODS2编辑版pptM O D SMODS2编辑版ppt多器官功能障碍综合症 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ) 3编辑版ppt多器官功能障碍综合症 Multiple Organ Dys 目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治熟悉急性肾功衰的定义、原因、临床表现4编辑版ppt 目的要求了解多器官功能障碍综合症的概念4编辑版ppt病例 男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2

2、天，在当地医院治疗，无好转，呼吸 困难，血氧饱和度 进行性下降，转入我科。转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。体检：体温38，呼吸38次/min，心率73次/min，血压149/60mmHg，气急，唇紫，SPO278%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩诊为鼓音。 血检:白细胞22.4106 /L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L (正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。 5编辑版ppt病例 男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心

3、、呕吐2天胸片 CT6编辑版ppt胸片 CT6编B超7编辑版pptB超7编辑版ppt讨论：1、诊断是什么？2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔 器官的障碍？88编辑版ppt讨论：1、诊断是什么？88编辑版ppt定义 多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。MOFMODS概念SIRS9编辑版ppt定义 多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创MODS的历史故事战争与医学的产物 MODS的历史故事10编辑版pptMODS的历史故事MODS的历史故事10

4、编辑版ppt创伤性休克急性呼吸功能衰竭战 争一战至二战早期朝鲜战争越南战争医 疗急性肾功能衰竭战 争医 疗11编辑版ppt创伤性休克急性呼吸功能衰竭战 争一战至二战早期朝鲜战争越多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面多器官衰竭综合征(MOFS）多器官衰竭(MOF)多系统器官功能衰竭 MSOF序贯系统衰竭多器官系统不全综合征12编辑版ppt多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面多器官衰竭综合征(M1991年 芝加哥1995年 中 国名 称 的 确 定MODS13编辑版ppt1991年 芝加哥1995年 中 国名 称 的 确 定MOMODS特点急性继发性序贯性 整体性可逆性病死率高“多米诺骨牌”效应1

5、4编辑版pptMODS特点急性“多米诺骨牌”效应14编辑版ppt15编辑版ppt15编辑版pptMODS胆道感染 休克急性胰腺炎 烧伤腹腔内感染感染性病因非感染性病因多发性创伤16编辑版pptMODS胆道感染 休克急性胰腺炎 烧伤腹腔内感染感染性病因非诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症17编辑版ppt诱发MODS主要高危因素复苏不充分或

6、延迟复苏 高危因素 全身性炎症反应失控 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍发病机制18编辑版ppt 全身性炎症反应失控发病机制18编辑版ppt失控的全身炎症反应Uncontrolled inflammatory response19编辑版ppt失控的全身炎症反应19编辑版ppt 局部反应期炎症反应始动 期SIRS期CARS期MODS失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:20编辑版ppt 局部炎症反应始动 期SIRS期CARSMODS失控的全促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是消灭异物，修复组织局部反应期 / 炎症反应始动期21编辑版ppt促炎

7、反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)其结果是促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS ）期炎症介质过度释放全身性炎症反应22编辑版ppt促炎反应抗炎反应全身性炎症反应综合征（SIRS ）期炎症介质SIRS的主要表现体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。23编辑版pptSIRS的主要表现体温38或36 ；23编辑版ppSIRS的主要病理生理变化全身持续高代谢(high metabolism) ； 高动力循环(hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的失控性释放24编辑版pptSIRS的主要病理生理变化全身持续高

8、代谢(high metashock25编辑版pptshock25编辑版ppt促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过度释放免疫功能降低易感性增高26编辑版ppt促炎反应抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（CARS）期抗炎介质过SIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARS IL-10IL-4TGF-IL-1raLipoxinIL-10IL-10IL-10IL-4IL-4IL-4TGF-TGF-TGF-IL-1raIL-1raLipoxinLipoxin持续免疫抑制 TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8T

9、XA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-8MODS TNF-aIL-1IL-6IL-8IFNTXA2TNF-aTNF-aIL-1IL-1IL-8IL-8TXA2TXA2IFNIFNIL-1IL-1IL-827编辑版pptSIRS二类介质均大量释放，平衡无法恢复过度炎症反应CARSInfection/InjuryControlled inflammatory responseInfection/injury controlledSIRSCARSUncontrolled inflammatory response 休克细胞凋亡免疫受抑制 顽固感染MODS转归取决于平衡关系28编辑版pptI

10、nfection/InjuryControlled inf肠屏障功能损伤及肠道细菌移位Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation29编辑版ppt肠屏障功能损伤及肠道细菌移位Damage of Intest创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素 体循环细胞因子炎症介质30编辑版ppt创伤、休克、感染肠粘膜供血不足SIRSMODS肠淋巴管细菌、MODS失控的全身炎 症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其 它发病机制缺血和再灌注损伤学说 持续高代谢状态和氧代谢障碍 基因诱导假说

11、 31编辑版pptMODS失控的全身炎 症反应肠屏障功能障碍及细菌移位其 单相速发型 双相迟发型 分 类32编辑版ppt 单相速发型 双相迟发型分 类32编辑版ppt别 称特 点原发型primary type1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型one hit type单相速发型Rapid Single-Phase Type33编辑版ppt别 称特 点原发型1.器官功能障碍由原始损伤本身所致别 称特 点继发型secondary type1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有

12、两个时相、两个高峰二次打击型double hit type双相迟发型Delayed Two-Phases Type34编辑版ppt别 称特 点继发型1.器官功能障碍非原始损伤本身所致第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说35编辑版ppt第一次打击严重的SIRS SIRS MODS 第二次打 MODS的分期与临床诊断36编辑版ppt MODS的分期与临床诊断36编辑版ppt发生时间创伤、感染后2472小时发生率83%100%主要表现急性呼吸窘迫综合征(ARDS):进行

13、性呼吸困难、低氧血症(PaO280%3(重要器官) 7天几乎100% 死亡率与衰竭器官数目的关系 预后63编辑版ppt衰竭器官数量死亡率115%30%245% 55%2(其(Acute renal failure)急性肾功能衰竭64编辑版ppt(Acute renal failure)64编辑版ppt 指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征急性肾功能衰竭的概念(Concept of acute renal failure)65

14、编辑版ppt 指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤病因与分类 (Causes and classification) 病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭66编辑版ppt病因与分类 病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性病因肾前性大出血、休克、脱水等未纠正肾后性双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正肾性肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）病因与分类 (Causes and classification) 67编辑版ppt病因病因与分类 (Causes and class

15、ific临床表现少尿期（710天，平均56天，最长1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）水电解质和酸碱平衡失调水中毒电解质紊乱（三高三低） 高血钾 高血镁 高血磷 低血钙 低血钠 低氯血症酸中毒68编辑版ppt临床表现少尿期（710天，平均56天，最长1月以上）68临床表现代谢产物积聚尿毒症 （氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）恶心呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DIC ）皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血69编辑版ppt临床表现代谢产物积聚尿毒症69编辑版ppt临床表现 高血压 肺水肿 脑水肿 心律紊乱、心肌病变 70编

16、辑版ppt临床表现 高血压70编辑版ppt临床表现多尿期（14天）尿量增加的形式突然增加（多于57日，尿量骤增至1500ml/24h）逐步增加（多于714日，尿量增至200-500ml/24h）缓慢增加（尿量增至500700ml/24h时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良）仍有水电解质平衡失调和氮质血症易并发感染71编辑版ppt临床表现多尿期（14天）71编辑版ppt诊断病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素尿液检查留置导尿，记录每小时尿量尿酸性、比重稳定于1.010-1.014尿镜检72编辑版ppt诊断病史及体检72编辑版ppt诊断肾功能检查尿尿素氮减少，常低于180mmol/2

17、4h尿钠升高（大于175mmol/24h）尿渗透压肾性常小于400 mOsm/L肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L73编辑版ppt诊断肾功能检查73编辑版ppt诊断肾功能检查血BUN、Cr增高，每日升高3.89.4mmol/L血浆/尿肌酐比率小于20肾衰指数（renal failure index, RFI） RFI Una（ PCr/UCr ） RFI为肾性ARF、 RFI 为肾前性因素内生肌酐清除率(CCr) 尿肌酐浓度每分钟尿量血肌酐浓度CCr=74编辑版ppt诊断肾功能检查血肌酐浓度CCr=74编辑版ppt治疗少尿或无尿期控制入水量量出而入、宁少勿多每日补液量显性失水非显性失水

18、内生水或每日使病人体重减轻0.5kg营养低蛋白、高热量、高维生素饮食蛋白合成激素纠正电解质失调(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）抗感染血液净化 （腹膜透析、血液透析、血液滤过）75编辑版ppt治疗少尿或无尿期75编辑版ppt治疗高钾血症方法起效快但仅短时间有效的方法有：静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用输入碳酸氢钠以提高血液PH值，使钾离子移入细胞内葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出最有效的方法是透析治疗76编辑版ppt治疗高钾血症方法起效快但仅短时间有效的方法有：76编辑血液透析的适应症血钾超过6.2mmol/L血肌酐超过442mmol/L严重代谢性酸中毒出现水中毒症状和体征尿毒症症状加重77编辑版ppt血液透析的适应症血钾超过6.2mmol/L77编辑版ppt治疗多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失补液量相当于排出水分量的1/31/2纠正电解质每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染78编辑版ppt治疗多尿期78编辑版ppt预防及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调