病理生理学慢性肾功能衰竭课件

1、慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure进行性肾单位破坏机体内环境紊乱的病理过程慢性肾疾病长时间概念：慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure进一、原 因（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤（二）全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮一、原 因（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎，（二）全病理生理学慢性肾功能衰竭课件病理生理学慢性肾功能衰竭课件Causes of CRF: Obstruction/refluxCauses of CRF: Obstruction/ref多 囊 肾多 囊 肾二、发病过程慢性, 渐进的过程1.代偿期2.肾

2、功能不全期3.肾功能衰竭期4.尿毒症期内生肌酐清除率肾功衰的临床表现无症状期 CRI的临床表现与肾功能的关系 二、发病过程慢性, 渐进的过程1.代偿期2.肾功能不全期3.抽搐、心动过速、溶血、出血白发生氨基甲酰化30% 负荷增加时（2）引起肾性骨营养不良（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等25-(OH)2VitD3肾髓质PGA2 E2减少尿毒症 Uremia（-）氧化磷酸化多尿 （polyuria) 2000ml/d,机制？20%25% 症状明显肾性高血压renal hypertension集合管明显的增生性变化25% 30%尿素氮增加

3、，但肾对血钾的调节功能大大降低,易出现高钾,低钾Normal: 1500ml/天肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少血小板聚集，微血栓形成（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）发展过程肾储备功能下降期 （代偿期） 肾功能不全（氮质血症期）肾功能衰竭期尿毒症期30% 负荷增加时25% 30%尿素氮增加，多尿夜尿，贫血乏力20%25% 症状明显20% 全身中毒症状内生肌酐清除率抽搐、心动过速、溶血、出血发展过程肾储备功能下降期 肾机体如何代偿?肾储备能力肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN肾血流自身调节机体如何代偿?肾储备能力 健存肾单位的代偿血液灌流 GFR 代

4、偿性肥大 健存肾单位的代偿血液灌流代偿性肥大失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位进行性丧失思考题：CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么?失代偿期疾病肾功能障碍？肾单位思考题：三、发病机制1. 健存肾单位学说（Intact nephron Hypothesis）疾病肾单位受损丧失功能GFR健存肾单位代偿GFR三、发病机制1. 健存肾单位学说疾病肾单位受损GFR健存肾单2. 矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常（矫枉失衡引起的新损伤）溶骨作用增加肾性骨营养不良2. 矫枉失衡学说（Trade-o

5、ff Hypothesis3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis）内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化肾脏病变肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压内皮损伤血小板聚集，微血栓形成3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperf4.肾小管-肾间质损害CRI大鼠模型：大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展4.肾小管-肾间质损害CRI大鼠模型： 四、CRI对机体的

6、影响泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化 四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍(一) 泌尿功能障碍1.尿量的变化:Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜夜尿 （nocturia), 多尿 （polyuria) 2000ml/d,机制？少尿 40mg/dl 尿素氮肌 酐尿酸氮(二) 体液内环境变化1.氮质血症: （azotemia)G GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr尿酸氮:较BUN、Cr轻 GFR BUN肌2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少胃肠代偿性重吸收氯增多AG正常

7、型酸中毒CRI晚期:非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少AG增高型酸中毒2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根（）转酮醇酶20%25% 症状明显（4）促使溃疡形成甲基胍（毒性最强的小分子物质）（1）引起中枢和外周神经病变少尿 2000ml/d,机制？（2）引起肾性骨营养不良（3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生3.电解质紊乱钠代谢障碍: “失盐性肾”严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾慢性肾功能不全患者为何失钠？（）转酮醇酶3.电解质紊乱钠代谢障碍: “失盐性肾”严重钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持正常但肾对血钾的调节功能大大降

8、低,易出现高钾,低钾晚期发生高钾血症钾代谢障碍CRI肾排钾与尿量密切相关若尿量不减少,血钾可维持钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFR低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍钙磷代谢异常高血磷低血钙高血磷：GFRGFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作用增加高血磷的发生机制GFR高血磷低血钙PTH肾排磷增加血磷正常骨磷释放增加溶骨作（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压肾性贫血出血肾性骨病（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肾性高血压肾性高血压renal hypertension肾脏疾病肾血流减少肾素血管紧张素外周阻力增

9、加高血压钠水排出减少钠水潴留血容量增加心输出量增加GFR降低肾实质破坏肾髓质PGA2 E2减少（-）（-）肾性高血压renal hypertension肾脏疾病肾血流肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症PTH分泌骨盐溶解肾性骨营养不良低钙血症肠吸收钙减少1.25-(OH)2VitD3骨质钙化障碍肾性骨病酸中毒骨质脱钙肾脏疾病GFR降低肾排磷减少高磷血症P矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）CRI肾排钾与尿量密切相关既往史:高血压13年,有绞痛史.（二）全身性疾病 糖尿病尿毒症 Uremia（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变1 表现： 厌食、恶心、

10、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr（三）呼吸系统 （尿毒症肺）20%25% 症状明显尿功能严重障碍（代偿期）尿毒症 UremiaNormal: 1500ml/天四、防治尿毒症的病生基础1000ml/白天 500ml/夜恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.（3）引起细胞免疫功能低下同济医学院病理生理学系尿 毒 症 Uremia矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis）同济尿毒症 Ure

11、mia一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱某些内分泌功能失调一系列自体中毒症状尿毒症 Uremia一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，二、 机体的变化（一）消化系统 1 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、出血等 2 机制： 二、 机体的变化（一）消化系统 氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏疾病肾实质破坏胃泌素灭活PTH 胃泌素胃酸分泌氮质血症尿素弥散至消化道氨尿素酶胃肠粘膜产生炎症溃疡肾脏（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包炎高钾干扰钙内流心肌兴奋-收缩藕联

12、障碍酸中毒肌浆网释钙障碍肾性高血压压力负荷增加代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎（二）心血管系统CRF晚期（尿毒症）心律紊乱心衰尿毒症性心包（三）呼吸系统 （尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑制肺通气PaCO2 呼吸兴奋PaCO2 高血磷与钙结合心衰肺静脉回流受阻代谢毒物潴留肺泡毛细血管膜通透性（三）呼吸系统 （尿毒症肺）尿毒症潮式呼吸肺钙化肺水肿呼吸抑肾髓质PGA2 E2减少重肾性高血压,故存在治疗矛盾（3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死20%25% 症状明显尿毒症 Uremia三、 中毒症状的发生机制氮质血症: （azotemia)25-(OH)2VitD3肾性高血压renal hyperte

13、nsion(3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血CRI肾排钾与尿量密切相关健存肾单位血流增加甲基胍（毒性最强的小分子物质）（3）引起细胞免疫功能低下少尿 400ml/d（三）CRI时其它器官系统的病理生理改变9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素）少尿 400ml/d抽搐、心动过速、溶血、出血（四）神经系统1 中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血肾髓质PGA2 E2减少（四）神经系统1 中枢功能障碍(尿 2.外周神经病变 (感觉异常，运动障碍 ) 毒性物

14、质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH （）转酮醇酶 2.外周神经病变三、 中毒症状的发生机制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）广泛细胞损伤各系统器官功能障碍全身中毒症状，体征三、 中毒症状的发生机制毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。1.尿素仅部分患者血液中尿素明显升高；给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿；尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关.引起胃溃疡、出血倾向；1.尿素仅部分患者血液中尿素明显2.胍类化合物 甲基胍（毒性最强的小分子物质） 在体复制 体外：降低乳酸脱氢酶和ATP酶活性 （-）氧化磷酸化胍基

15、琥珀酸（-）转酮醇酶神经系统的功能障碍 抽搐、心动过速、溶血、出血2.胍类化合物 3.胺类 （1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺） （2）引起贫血（脂肪族胺、多胺） （3）促使脑水肿、肺水肿、腹水的发生 （多胺） 3.胺类 4.中分子毒性物质 （500-5000）（1）引起中枢和外周神经病变 （2）引起贫血、出血 （3）引起细胞免疫功能低下 （4）影响糖代谢和脂肪代谢4.中分子毒性物质 （500-5000） 5.PTH （1）引起中枢和外周神经损害 （2）引起肾性骨营养不良 （3）引起皮肤瘙痒和软组织坏死 （4）促使溃疡形成 5.PTH 四、防治尿毒症的病生基础 治疗原发病 防止肾负荷加重

16、透析治疗 肾移植四、防治尿毒症的病生基础 治疗原发病病 例王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医院 主诉: 乏力,腰痛3年,恶心呕吐,少尿10天.现病史:3年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿.近一年常头昏,骨痛,跛行.尿有蛋白和管型.病渐加重.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.既往史:高血压13年,有绞痛史.体 检:贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿.实验室检查

17、:RBC 200万/cmm,Hb 6g%,血小板12.8万/cmm,血尿素氮92.2mg%,肌酐11.2mg%, K+ 5.9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,尿比重1.010,蛋白(+)病 例王XX 男 68岁 80年1月18日入同济医病因 减负 帮忙 替代毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚）(2)毒性物质蓄积脑水肿（2）引起贫血（脂肪族胺、多胺）病人血钙低为何不抽搐?近一年常头昏,骨痛,跛行.近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅150ml左右.多囊肾，结石，肿瘤水、电

18、解质和酸碱平衡严重紊乱仅部分患者血液中尿素明显升高；肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,夜尿 （nocturia),9%mEq/L,Na+ 123mEq/L,Ca2+ 7mg/L,磷7mg/dL,四、防治尿毒症的病生基础同济医学院病理生理学系（1）神经毒性作用（芳香族胺、脂肪族胺）Normal: 1500ml/天神经和精神症状。诊断病程经过和临床表现与ARF的区别为何先多尿后少尿?多尿,为何内环境紊乱?为何病情年年加重?病人高血压发生机制7. 贫血机制8. 恶心,呕吐,口臭

19、,消化道溃疡机制9. 病人血钙低为何不抽搐?10.腰痛,骨痛机制 11.皮肤痒机制12.淡漠,昏迷机制病例讨论病因 减负 帮忙 替代诊断病例讨论肾衰的防治病因 减负 帮忙 替代透析 血液、腹膜透析、结肠透析原理血 液透析液膜（人工膜，腹膜）肾衰的防治病因 减负 帮忙 替代透析 病理生理学慢性肾功能衰竭课件Causes of CRF: Obstruction/refluxCauses of CRF: Obstruction/ref多 囊 肾多 囊 肾 四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍内环境紊乱其它病理生理变化 四、CRI对机体的影响泌尿功能障碍2. 酸中毒CRI初期:肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少胃肠代偿性重吸收氯增多AG正常型酸中毒C