白血病定稿课件

1、1 概 述 1 概 述 正常造血正常造血造血干祖细胞突变白血病干细胞白血病的发生 造血干祖细胞突变白血病干细胞白血病的发生 正常造血衰竭 浸润组织和器官 正常造血衰竭 白血病基本概念 1、 造血干细胞恶性克隆性疾病 2、 增殖失控，分化停滞，凋亡受阻 3、 正常造血受抑，组织器官浸润白血病基本概念 病因与发病机制：尚未完全阐明 生物因素： HTLV-I, EBV 物理因素： X线，射线，电离辐射 化学因素： 苯，乙双吗啉，烷化剂 遗传因素 ： 家族性白血病 继发于其他血液病 ： 病因与发病机制：尚未完全阐明 生物因素： HTL 白血病分类 1 按细胞分化停滞阶段及自然病程： 急性白血病（Acu

2、te Leukemia /AL） 细胞停滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年 慢性白血病（Chronic Leukemia /CL） 细胞停滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程1年 2 按累及的细胞系： 髓系（Myeloid）：粒、单、红、巨核 淋巴系（Lymphoid）：T、B细胞 白血病最基本分为四类： AML, CML, ALL, CLL 白血病分类 1 按细胞分化停滞阶段及自然病程：淋系髓系血细胞分化成熟阶段AMLALLCLLCML淋系髓系血细胞分化成熟阶段AMLALLCLLCML2 急性白血病 Acute Leukemia, AL2 急性白血病 Acute Leukemia

3、, AL一、分类急性髓细胞白血病 （Acute myeloid leukemia, AML）急性淋巴细胞白血病 （Acute lymphocytic leukemia, ALL）急性白血病一、分类急性白血病 二、急性白血病的分型 FAB 分型（French, American, British）：1976年 基于细胞形态学，30% 为AL界线结合细胞化学染色，鉴别各类白血病急性髓细胞白血病（AML）： M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：

4、急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病（ALL）： L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主型L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主型L3：Burkitt型 二、急性白血病的分型 FAB 分型（French, AmeMICM分型: 1985年M（Morphology）：形态学 -简单易行，主观性大，可重复性差I（Immunology）：免疫学 -流式细胞技术 -检测白血病细胞表面或胞内标志C（Cytogenetics）：细胞遗传学 -染色体分带技术 -检测白血病细胞染色体变化M（Molecular）：分子生物学 -PCR技术 -检测白血病细胞融合基因MICM分型: 1985年M（Morphology）

5、：形态WHO分型 ：1999 年 以MICM分型为基础，着重遗传学和分子生物学，更能反映疾病的生物学特性、临床特征及 预后。将FAB分型中白血病诊断标准：原始细胞数量30%改为 20% 。WHO分型 ：1999 年 以MICM分型为基础，着重遗传三、临床表现 1、正常造血受抑表现： 2、 浸润表现：可累及全身各组织器官贫血出血发热 中枢神经系统白血病（CNSL）：ALL、AML-M5、M4；肝、脾、淋巴结肿大；胸骨压痛；其他部位：齿龈、皮肤、肺、消化道、肾脏、睾丸等三、临床表现 1、正常造血受抑表现： 2、 浸润表现：可累皮肤出血：皮肤出血：牙龈增生：牙龈增生：1 按细胞分化停滞阶段及自然病程

6、： 急性白血病（Acute Leukemia /AL） 细胞停滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年 慢性白血病（Chronic Leukemia /CL） 细胞停滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程1年老年男性多见，起病隐匿；Acute Leukemia, ALAcute Leukemia, AL白血病最基本分为四类： AML, CML, ALL, CLL化疗方案：VDLP、HD-MTX、MAE等 ；1 概 述急性髓细胞白血病（AML）：化疗方案：VDLP、HD-MTX、MAE等 ；M2：急性粒细胞白血病部分分化型2、AML-M3诱导缓解治疗药物及其作用机制？基于细胞形态学，30%

7、为AL界线（四）急性粒细胞缺乏症恢复期2、 增殖失控，分化停滞，凋亡受阻白血病最基本分为四类： AML, CML, ALL, CLL急性白血病典型免疫表型：2 急性白血病内科学第7版，陆再英 钟南山主编其他器官功能评价：肝肾功能、心功能等（四）急性粒细胞缺乏症恢复期绿色瘤：1 按细胞分化停滞阶段及自然病程： 急性白血病（A睾丸白血病：睾丸白血病：血常规 骨髓检查其他检查四、实验室检查血常规 四、实验室检查血常规 白细胞：计数多增高， 100109/L称为高白细 胞白血病，也可正常或减少； 外周血涂片中常可见到原始和幼稚细胞。红细胞：贫血多见。血小板：多减少。血常规 白细胞：计数多增高， 100

8、109/L称为高白细骨髓检查白血病细胞形态学和组织化学染色白血病免疫分型白血病细胞染色体核型分析白血病融合基因检测骨髓检查增生活跃到极度活跃，少数增生低下（低增生性白血病）；原始细胞30%（FAB），20%（WHO）， AML可见Auer小体；正常红系和巨核细胞减少骨髓检查 细胞形态 增生活跃到极度活跃，少数增生低下（低增生性白血病）；骨髓检查急性髓系白血病（AML） 急性髓系白血病（AML） 急性淋巴细胞白血病（ALL） L1L3L2急性淋巴细胞白血病（ALL） L1L3L2骨髓检查 组织化学染色 急粒急淋急单过氧化物酶（POX) + + - - +非特异性酯酶（NSE）+ - +NSE+N

9、aF不抑制 - 抑制糖原（PAS）- + +,颗粒状- +,弥漫性急性白血病分型常用的组织化学染色：骨髓检查 组织化学染色 急粒急淋急单过氧化物酶（POX) 骨髓检查 组织化学染色 急性白血病POX（过氧化酶）急淋急非淋NSE（非特异性酯酶 ）急单急粒 NaF（氟化钠抑制试验）完全抑制部分抑制急单急粒-单（-）（+）（+）（+）不被抑制急粒 骨髓检查 组织化学染色 急性白血病POX（过氧化酶）急淋急诊断依据：临床表现、血象和骨髓象特点有发热、淋巴结肿大，外周血白细胞增高，可见异性淋巴细胞；达到完全缓解的化疗次数M3：急性早幼粒细胞白血病M2：急性粒细胞白血病部分分化型（四）急性粒细胞缺乏症恢复

10、期标准方案：VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）1 按细胞分化停滞阶段及自然病程： 急性白血病（Acute Leukemia /AL） 细胞停滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年 慢性白血病（Chronic Leukemia /CL） 细胞停滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程1年白细胞：计数多增高， 100109/L称为高白细标准方案： DA（柔红霉素+阿糖胞苷）病程分期：慢性期、加速期、急变期。白血病细胞染色体核型分析物理因素： X线，射线，电离辐射（四）急性粒细胞缺乏症恢复期骨髓原始和幼稚淋巴细胞20%。白血病的发生2、AML-M3诱导缓解治疗药物及其作用机制

11、？骨髓原始和幼稚淋巴细胞20%。急性淋巴细胞白血病（ALL）：病因与发病机制：尚未完全阐明骨髓检查 免疫分型 急性白血病典型免疫表型：造血祖细胞CD34、HLA-DR、TdT、CD117B淋巴细胞系CD10、CD19、CD20、CD22、CD79T淋巴细胞系CD2、CD3、CD5、CD7髓细胞系CD13、CD15、CD33、MPO、CD14、CD64红细胞系抗血型糖蛋白A、抗血红蛋白A巨核细胞系CD41、CD61 诊断依据：临床表现、血象和骨髓象特点骨髓检查 免疫分型 急骨髓检查 染色体和基因检测 预后染色体异常融合基因见于FAB类型低危t（8；21）AML1/ETOM2t（15；17）PML

12、/RARM3 目前已检测出上百种急性白血病的染色体和基因异常，根据临床预后不同分为低危、中危和高危三类，对诊断和指导治疗意义重大。举例：骨髓检查 染色体和基因检测 预后染色体异常融合基因见于FA合并症检查：凝血DIC、血气分析白细胞淤滞等浸润灶相关检查：影像学、病理活检、脑脊液检查等其他器官功能评价：肝肾功能、心功能等其他检查其他检查五、诊断诊断依据：临床表现、血象和骨髓象特点注重MICM分型诊断： 五、诊断诊断依据：临床表现、血象和骨髓象特点六、鉴别诊断（一）类白血病反应：与AML鉴别常有明确病因：感染、恶性肿瘤、急性溶血等；WBC升高，无贫血和血小板减少；中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）

13、明显升高；骨髓中原始细胞20%，以偏成熟的粒细胞为主。 六、鉴别诊断（一）类白血病反应：与AML鉴别（二）传染性单核细胞增多症：与ALL鉴别有发热、淋巴结肿大，外周血白细胞增高，可见异性淋巴细胞；EBV感染，自限性疾病；骨髓原始和幼稚淋巴细胞20%。 （二）传染性单核细胞增多症：与ALL鉴别（三）骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS） MDS患者外周血可有1-3系的减少，相应出现贫血、出血和感染症状，还可见到原始和幼稚细胞；骨髓表现为病态造血，原始细胞20%；可进展为AML。 （三）骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic s（四）急性粒细胞缺

14、乏症恢复期有明确病因： 药物或感染；骨髓中早幼粒细胞增加，但无Auer小体；无贫血及血小板减少；为自限性，短期可恢复。（四）急性粒细胞缺乏症恢复期有明确病因： 药物或感染；七、治疗(一) 一般治疗1. 防治感染：2. 成分输血支持：Hb60g/L，输注红细胞 Plt10-20109/L，输注血小板七、治疗(一) 一般治疗1. 防治感染：(二) 积极处理合并症1. 白细胞淤滞综合征：白细胞单采、水化碱化尿液等2. DIC：新鲜血浆、小剂量肝素等3. ARDS：吸氧、呼吸机辅助通气等4. 溶瘤综合征：水化碱化尿液、透析等(二) 积极处理合并症1. 白细胞淤滞综合征：白细胞单采、水1 按细胞分化停滞

15、阶段及自然病程： 急性白血病（Acute Leukemia /AL） 细胞停滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年 慢性白血病（Chronic Leukemia /CL） 细胞停滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程1年1 按细胞分化停滞阶段及自然病程： 急性白血病（Acute Leukemia /AL） 细胞停滞在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年 慢性白血病（Chronic Leukemia /CL） 细胞停滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程1年EBV感染，自限性疾病；1 概 述增生活跃到极度活跃，少数增生低下（低增生性白血病）；有明确病因： 药物或感染；其他部位：齿龈、皮

16、肤、肺、消化道、肾脏、睾丸等AML可见Auer小体；M3：急性早幼粒细胞白血病M2：急性粒细胞白血病部分分化型其他部位：齿龈、皮肤、肺、消化道、肾脏、睾丸等骨髓原始和幼稚淋巴细胞20%。FAB 分型（French, American, British）：1976年白血病细胞形态学和组织化学染色急性白血病典型免疫表型：有明确病因： 药物或感染；内科学第7版，陆再英 钟南山主编将FAB分型中白血病诊断标准：原始细胞数量30%改为 20% 。急性淋巴细胞白血病（ALL）：抗血型糖蛋白A、抗血红蛋白A 维持CR (三) 抗白血病治疗急性白血病的治疗策略： 巩固治疗 诱导治疗 缓解后治疗 强化治疗 维持

17、治疗 获得 CR杀灭白血病细胞降低白血病细胞负荷恢复正常造血改善生活质量清除微小残留病，延长生存造血干细胞移植1 按细胞分化停滞阶段及自然病程： 急性白血病（AALL的治疗（1）诱导缓解治疗： 标准方案：VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）（2）缓解后治疗：总疗程 3年 化疗方案：VDLP、HD-MTX、MAE等 ； 中枢神经系统白血病（CNSL）的防治：鞘内注射。（3）造血干细胞移植：ALL的治疗（1）诱导缓解治疗：非M3的AML治疗（1）诱导缓解治疗： 标准方案： DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（2） 缓解后治疗： 化疗方案：HD-Ara-C、DA、HA、MA、HAA等； 中

18、枢神经系统白血病（CNSL）的预防：鞘内注射。 （3）造血干细胞移植 ：非M3的AML治疗（1）诱导缓解治疗：AML-M3 治疗（1）诱导缓解治疗（靶向治疗）： 全反式维甲酸（ATRA）：作用于PML/RARa，诱导分化； 亚砷酸 ：作用于PML/RARa，促进细胞凋亡 ；（2） 缓解后治疗： ATRA，亚砷酸与联合化疗交替，23年（3）DIC的防治： M3临床特征：DICAML-M3 治疗（1）诱导缓解治疗（靶向治疗）：八、预后因素年龄是否为继发 有无MDS病史发病时白细胞数免疫表型细胞遗传学特征达到完全缓解的化疗次数八、预后因素年龄3 慢性髓性白血病 Chronic Myelogenous

19、 Leukemia, CML3 慢性髓性白血病 Chronic Myelogeno概述：CML是发生于多能造血干细胞水平的恶性增殖 性疾病，细胞分化停滞在中、晚幼粒细胞阶段。发病机制： Ph染色体：t(9;22)BCR/ABL融 合基因 临床特征：白细胞异常升高、巨脾。病程分期：慢性期、加速期、急变期。概述：CML是发生于多能造血干细胞水平的恶性增殖Ph染色体示意图：Ph染色体示意图：白血病定稿课件血象：持续性白细胞增高，可达100109/L，分类可见各阶段不成熟粒细胞；脾大、多为巨脾；骨髓象：增生极度活跃，粒系各分化阶段均增多，中、晚幼粒为主，伴嗜酸，嗜碱细胞增多；NAP(-)Ph(+)BC

20、R/ABL基因检测：(+)CML的诊断要点血象：持续性白细胞增高，可达100109/L，分类可见各阶M3：急性早幼粒细胞白血病中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）明显升高；M（Morphology）：形态学 -简单易行，主观性大，可重复性差I（Immunology）：免疫学 -流式细胞技术 -检测白血病细胞表面或胞内标志C（Cytogenetics）：细胞遗传学 -染色体分带技术 -检测白血病细胞染色体变化M（Molecular）：分子生物学 -PCR技术 -检测白血病细胞融合基因骨髓中原始细胞20%，以偏成熟的粒细胞为主。急性白血病的治疗策略：2、AML-M3诱导缓解治疗药物及其作用机制？BC

21、R/ABL基因检测：(+)白细胞淤滞综合征：白细胞单采、水化碱化尿液等其他器官功能评价：肝肾功能、心功能等发病机制： Ph染色体：t(9;22)BCR/ABL融 合基因L3：Burkitt型M3：急性早幼粒细胞白血病白血病的发生化疗方案：VDLP、HD-MTX、MAE等 ；继发于其他血液病 ：浸润灶相关检查：影像学、病理活检、脑脊液检查等基于细胞形态学，30% 为AL界线标准方案：VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）Chronic Myelogenous Leukemia, CML白细胞：计数多增高， 100109/L称为高白细 1、其它原因的脾大： 血吸虫病、疟疾、黑热病、

22、肝硬化脾功能亢进 2、类白血病反应： (1) 原发病：感染、恶性肿瘤 (2) 嗜酸、嗜碱细胞不增多 (3) NAP升高 (4)无Ph染色体及BCR/ABL融合基因 (5)原发病控制后，类白血病反应 消失 鉴别诊断M3：急性早幼粒细胞白血病 1、其它原因的脾大： (1) 羟基脲：常用治疗药物 (2)伊马替尼（酪氨酸激酶抑制剂）：靶向治疗 (3)异基因造血干细胞移植：治愈CML的唯一途径 (4) 其他：干扰素、联合化疗 治疗： (1) 羟基脲：常用治疗药物 (2)伊马4 慢性淋巴细胞白血病 Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL4 慢性淋巴细胞白血病 Chronic L

23、ymphoc老年男性多见，起病隐匿； 淋巴结、肝、脾肿大； 外周血白细胞升高，成熟小淋巴细胞为主； 骨髓象：增生明显或极度活跃，成熟淋巴细胞为主； 起源于B细胞。特点老年男性多见，起病隐匿；特点苯丁酸氮芥（瘤可宁） 化疗：强的松、环磷酰胺、氟达拉滨等其他：干扰素、CD20单克隆抗体:治疗：苯丁酸氮芥（瘤可宁） 治疗： 思考题：1、什么是白血病的MICM分型？2、AML-M3诱导缓解治疗药物及其作用机制？3、什么是Ph染色体及BCR/ABL融合基因？ 导致了何种白血病的发生？ 思考题：1、什么是白血病的MICM分型？参考文献1.内科学第7版，陆再英 钟南山主编2.邓家栋临床血液学，邓家栋 杨崇礼

24、主编3.Williams Hematology（6th）参考文献1.内科学第7版，陆再英 钟南山主编 谢谢谢谢1 概 述 1 概 述 造血干祖细胞突变白血病干细胞白血病的发生 造血干祖细胞突变白血病干细胞白血病的发生 FAB 分型（French, American, British）：1976年M5：急性单核细胞白血病病程分期：慢性期、加速期、急变期。M7：急性巨核细胞白血病外周血涂片中常可见到原始和幼稚细胞。M3：急性早幼粒细胞白血病有明确病因： 药物或感染；白血病细胞染色体核型分析白细胞：计数多增高， 100109/L称为高白细白血病细胞染色体核型分析亚砷酸 ：作用于PML/RARa，促进

25、细胞凋亡 ；骨髓检查 细胞形态FAB 分型（French, American, British）：1976年AML可见Auer小体；（三）骨髓增生异常综合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）Chronic Lymphocytic Leukemia, CLLL3：Burkitt型CD2、CD3、CD5、CD7白血病最基本分为四类： AML, CML, ALL, CLL（四）急性粒细胞缺乏症恢复期 二、急性白血病的分型 FAB 分型（French, American, British）：1976年 基于细胞形态学，30% 为AL界线结合细胞化学染色，鉴别各类白血病急性髓细

26、胞白血病（AML）： M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病急性淋巴细胞白血病（ALL）： L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主型L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主型L3：Burkitt型FAB 分型（French, American, BritiMICM分型: 1985年M（Morphology）：形态学 -简单易行，主观性大，可重复性差I（Immunology）：免疫学 -流式细胞技术 -检测白血病细胞表面或胞内标志C（Cytogenetics）：细胞遗传学 -染色体分带技术 -检测白血病细胞染色体变