社区常见慢性病管理-课件

1、社区常见慢性病管理 社区常见慢性病管理 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制 各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难 无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 预防与治疗脱节 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健） 目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理目前的

2、疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管 定义 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course) 定义 以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费 特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 特点以

3、人群为基控制局部经费, 不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费用的增加.例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急诊和医院住院率.控制局部经费, 不以疾病全过程经费为基础, 最终会引起总费 什麽是疾病管理 疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床

4、综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。 什麽是疾病管理 疾病 疾病管理发展背景早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。 1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样 疾病管理发展背景早在60年代 Dr.Kerr 疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个管理系统。 一是病例管理 针对病

5、情严重的患者 举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打999, 很满意自己的健康状况. 疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险 疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理 医院管理急诊管理 药品管理 疾病管理发展背景二是利用管理 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势 疾病管理发展背景90年代初，以医药公司为基础

6、的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。 疾病管理发展背景90年代初，以医药公司为基础 目的（goal) 通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费用，提高卫生保健的质量。 目的（goal) 发展疾病管理的要素 建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路 信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设 发展疾病管理的要素 建立各部门的协作建立各部门的协作建立各部门的协作Integrated Health Care delivery System

7、 一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育Community Health Education社区护理与康复Community nursing care &rehabilitationMedical Center医院全科专科共享信息系统Information system质量控制系统(CQI)Integrated Health Care deliver 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息 建立各部门的协作形成 管理式医疗保健模式1.

8、 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体保险公司参股医疗机构医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费国家政策支持 商报和社保区分2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制 管理式医疗保健模式1. 医疗提供与保险两项功能整 医疗保险与疾病管理 第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理， 无组织机构，松散的医生团体，医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付 20%，PPO80%。第三阶段有组织， 纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付 20%-30%。第四阶段管理保

9、健竞争， 有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理 医疗保险与疾病管理 三级医院和社区卫生服务站、中心 双向转诊 由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区 医疗保险的运行机制 信息系统 临床信息系统 是基础 疾病管理信息系统 评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用，节省人力和经费 三级医院和社区卫生服务站、中心 建立转诊通路 建立转诊通路 确定转诊标准 社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺

10、乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。 确定转诊标准 社区初诊高血 社区随诊高血压转出条件 1.按治疗方案用药23个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 社区随诊高血压转出条件 1.按治疗方案用药23个月 冠心病的转诊1首次发生心绞痛2无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3首次发现的陈旧性心肌梗死4可疑心肌梗死 5不稳定心绞痛6有新近发生的心力衰竭7

11、正在恶化的慢性心力衰竭 冠心病的转诊1首次发生心绞痛 冠心病的转诊标准8需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整9需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11. 病人要求转诊 冠心病的转诊标准8需要调整治疗方案 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。 含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救

12、系统。 急性冠脉综合征 急性冠脉胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，T波倒置正常或非特征性ECG观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油静点观察生命体征是否有血压下降是否有呼吸困难是否有心律失常立即护送转院立即护送转院有无专科医生明确诊断胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做12-18导联心电图嚼服阿司 疾病管理者的协调作用协调健康服务 转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流 疾病管理者的协调作用

13、协调健康服务 转 疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者全科医生 疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生疾病管理者全科医生 建立社区临床信息系统 建立社区临床信息系统 建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理 建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开

14、始用于社区医疗早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染病报病等社区医疗系统引进电子病例（CPR) 是社区医疗信息发展的重要标志， 开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。全科医生充当第二级把关人， 真正调动病人的信息流。社区医疗信息发展历史20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗 社区医疗信息系统的发展历史20世纪80年代初， 个人电脑首次用于社区医疗开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）电子病例（CPR) 是此领域的重要标志 社区医疗信息系统的发展历史20世纪80年代初， 个人电

15、资料收集测量临床结果 （Clinical outcome）行为改变结果测量费用结果（Economic outcome）测量质量结果 （Quality outcome） 资料收集测量临床结果 （ 疾病管理的策略-病种的选择 选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平 了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和 患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益 疾病管理的策略-病种的选择 选择的疾病是2001年居民分病种住院率及构成( 城

16、市地区) 疾病名称 住院率% 构成% 脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压 1.81 3.76 骨折 1.52 3.15 肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病 1.21 2.51_资料来源: 中国卫生统计提要 2001年 2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区) 通常选择的疾病管理病种高血压 已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果， 提高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等 通常选择的疾病管理病种高血压 已初级保健团队的建设初级保健团队的建设 疾病管理： 疾病管理是通过卫生保健团队完成的

17、社区卫生保健团队的建设 社区卫生保健团队的建设千根线穿一根针 全科医生 全科诊疗 计划生育 健康教育 行为矫正 慢病管理 建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫千根线穿一根针 全科医生 全科诊疗 计划生育 健康教育社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康 社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量

18、 4.常规的会议和工作程序 社区团队保健传统的概念：一个病人疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置 疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果： 干预 对照 饱和脂肪酸 55%达标 40% 戒烟 58% 47% 运动 54% 20% 疾病管理责任师的重要性EROACTION项目 疾病管理责任师的重要性 英国伯明翰项目（R J lWellhr

19、uts ） 伯明翰南部的8个全科医生诊所， 441 例 血压水平为控制在140/85mmHg 以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略： 疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标, 有测量血压的工具 ,如患者的血压水平多次高于目标值 , 他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生 结果：进行血压自我监测的患者在 6 个月后血压轻度降 低 , 并达到了显著性差异。我国浙江：6个月 服药率 90%， 控制率 64.7%，服药率上升 21.6%， 控制率上升81.2%。 戒烟 17/800， 戒酒 17/800 ，血压控制率60%以上，对照30%。 疾病管理责任师

20、的重要性 英国伯明翰项目（R J l 什麽样的人从事疾病管理责任师？美国： 90% 的疾病管理责任师是注册护士 10% 是营养师、药师、呼吸治疗师、 健康教育工作者 浙江： 来源 退休医生、退休护士、大学毕业生 什麽样的人从事疾病管理责任师？美国： 90% 的 疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊 疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划 疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力 与全科医生、病人家属等计算机使用技能 临床信息系统对多变的环境的适应能力

21、 疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则 疾病管理过程与步骤 疾病管理过程与步骤 病人的筛查筛查方式健康档案 社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。 将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。 体检 体检发现属于管理范围的病人门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。其他途径的机会筛查 如流行病调查等 病人的筛查筛查方式 目标人群高血压患者 一个社区卫生服务站： 3千人冠心病患者 一个社区卫生服务站： 500人 目标人群高血压患者 最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗

22、的措施。 人群卫生保健服务利用百分比 人群% 消耗医疗卫生经费% 45% 60% 5%50%37%3%疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群 5%50% 病人分层 分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则： 确定病人个体危险 确定病人自我保健意识 预达到的目标值 一般分3-5层 病人分层 分 确定病人个体危险 案例一 王，男性， 40岁， 血胆固醇 6mmol/L(230mg/dL), 无糖尿病， 收缩压 150mmHg， 不吸烟。 他的心血管病事件10年风险是多少？ 低危 140/90mmHg 并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者 二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压

23、患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHg一层：所有其他的高血压病 举例三层：血压140/90mmH 疾病管理的干预方式 疾病管理的干预方式 常用的疾病管理干预方式 干预方式 经费 效果电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读门诊或家访 高 高 常用的疾病管理干预方式 疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。首次电话 销售技巧、确保基本人口学资料二次电话 主要获取临床信息 疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电 临床资料收集 OLDCARTO (onset): 什麽时候开始发病的L (Location) 什麽部位D (Duration) 时间和间期C

24、(Character) 特征A (Aggravating factor) 恶化因素R (Relieving) 缓解因素T (Treatment) 治疗情况 药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作 临床资料收集 药物 电话干预的时间分配介绍与问候语 2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟完成评价 5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计20分钟 电话干预的时间分配介绍与问候语 浙江项目200个高血压/ 每个疾病管

25、理责任师, 电话随访占70%。 浙江项目200个高血压/ 每个疾2008年2月8日（初二） 谢谢您， 2007听您疾病管理奖课后用您教授的电话管理方法很灵，使3位糖尿病人调整胰岛素量和饮食运动量很快血糖复常， 特带病人谢谢您。 黄萍2008年2月8日（初二） 疾病管理的过程 疾病管理的过程 疾病管理的过程评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。 疾病管理的过程评价管理的病人 询问以预先设计好的问卷为基础的评价 简单、无伸缩性以预先储备好的问题为基础 的评价(nested) 根据回答的情况， 向下延伸问题。 逻辑

26、性问答链为基础的评价 难度大， 正在探索 询问以预先设计好的问卷为基础的评价 制定保健计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体， 一定个体化， 有针对性。疾病是复杂的人是复杂的环境是变化的 制定保健计划 制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 与病人共同探讨制定 目标要具有可行性目标要十分具体、清楚， 可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。设定小目标 执行保健计划

27、-动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。 积极听取病人的谈话确定病人的信念和障碍要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标灌输正面的希望，鼓励改变 执行保健计划-动员病人 疾病管理者要具社区常见慢性病管理-课件执行保健计划指导要具体指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化 执行保健计划指导要具体指导行为改变从小量开始100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量鸡肉猪肉猪肉（肥瘦）鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量100克猪肉100克鸡肉鸡肉猪肉猪肉（肥

28、瘦）鸡肉 预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米 2两 600千卡白酒二两 395千卡油 一汤匙 80千卡合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡 预防肥胖限制过量饮 保健计划的书写 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答， 记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。 S (subjective)主观的： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始

29、逛商店散步。O (Objective) 客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.A(Assessment) 评价： 可能为低血糖反应 保健计划的书写 当病人提出问题时， 保健计划的书写P(Plan) 计划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。 保健计划的书写P(Plan) 计划： 执行保健计划-需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答 临床判断疾病管理工作指南决策 执行保健计划-需求管理 需求管理主要是指病人 制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表

30、格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、 诊所处理和急诊处理。 制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是 医生培训 医生培训 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性 1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的 发展指南, 减少临床的变异 美国有70多个全国性的组织制定了2,000多种指南, 另外还有地方的指南. 例如: 有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南. 如进展性肾病的管理: 第一步是早期筛查和疾病预

31、防战略, 由于高血压, 糖尿病是发生慢性肾病的主要原因, 因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南. 第二步是对于已经发展成肾疾病的病人, 制定治疗指南; 第三步是有关慢性肾衰的指南, 主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的影响; 第四步是针对终末期肾病的指南, 包括肾透析和肾移植的适应指标, 并发症的预防和管理. 发展指南, 减少临床的变异 美国有70多个全国性的 实践指南 发展帮助临床实践的工具技术操作规范基层医生用的指南精简本 建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）； 规范化的程