充血性心力衰竭

1、充血性心力衰竭演示文稿第一页，共二十六页。（优选）充血性心力衰竭第二页，共二十六页。【定义】 充血性心力衰竭(congestive heart failure)，简称心衰，是指心脏工作能力(心肌收缩或舒张功能)下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。这是小儿时期急危重症之一。 中医古代文献虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候及治疗早已有详细记载。属于中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”等范畴。第三页，共二十六页。【病因病机】1西医病因及病理生理 (1)病因：心力衰竭1岁以内发病率最高，婴儿期引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形，流出道狭窄

2、引起后负荷(压力负荷)增加，而左向右分流和瓣膜反流引起前负荷(容量负荷)增加。此外，病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等亦为重要原因。儿童期，以风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为常见；营养不良、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B缺乏症、电解质紊乱和缺氧等均可引起心衰。第四页，共二十六页。(2)病理生理： 心力衰竭的病理生理变化十分复杂，许多问题尚不清楚。心衰不仅有血液动力学障碍，同时有神经体液因子参与。心力衰竭的病理生理，最主要与心肌收缩力减弱，心脏前、后负荷加重，心脏搏出量减少及体循环压力升高有关。心衰早期，机体可通过加快心率、心肌肥厚和心脏扩大等，以调整排血量，满足机体组

3、织器官的需要，此期属心功能代偿期。如基本病因持续存在，即使通过代偿亦不能满足机体的需要，即出现心力衰竭。出现静脉回流受阻、体内水分潴留、脏器瘀血等心脏失去代偿功能的表现。第五页，共二十六页。 2中医病因病机：本病以心阳虚衰为主，可由他脏累及或五脏同病。心主血脉，血液运行周身皆赖心阳之气推动。心气旺则脉充，血运正常，五脏六腑皆得以濡养。若患儿禀赋不足，先天心脉缺损，或病邪犯心，或他脏之疾累及心脉，阻碍心血运行，致心气亏损，甚者导致心阳虚衰。心阳虚衰可致五脏同病。心阳虚衰，血瘀内阻，留滞肺络，使肺气壅滞，致心肺同病；心阳虚衰，可致脾阳不振，脾阳虚累及于肾，脾肾阳虚，不能温化水液，水湿内停，泛溢肌肤

4、，则为水肿；肝藏血，心阳虚衰，血运受阻，则血瘀于肝，可见右胁下痞块。第六页，共二十六页。【临床表现】 心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。年长儿心衰的症状与成人相似，主要表现为乏力、多汗、心慌、劳累后气急、咳嗽、腹部胀痛、食欲减退。安静时可出现心率加快，呼吸浅表、频率增加。右心衰竭时以体循环瘀血为主，可见肝脏肿大并有压痛，颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性，面部、足背水肿，严重者可有胸水、腹水及心包积液。左心衰竭为主者可见肺循环瘀血表现，如呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、咯吐粉红色泡沫痰、紫绀、肺底部可闻及湿哕音等。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可闻及心尖部第一心音减低和奔马律

5、。第七页，共二十六页。 婴幼儿心衰较难区分左心衰竭及右心衰竭，常见的症状与体征为呼吸陕速、表浅、频率可达50100次分，同时可伴有喂养困难、生长发育落后、哭声低弱、烦躁多汗、颜面、眼睑浮肿，甚则鼻唇三角区青紫，肺部常可闻及干哕音或哮呜音；心脏扩大；奔马律；肝脏肿大(无周围水肿)；尿量减少。第八页，共二十六页。【辅助检查】1.胸部X线检查心影多呈普遍性增大，心搏动减弱，肺纹理增多，肺门或肺门附近阴影增加，肺部淤血，肺水肿。2心电图不能提示有无心衰，但对于了解心衰的病因、心房心室的肥厚程度，以及洋地黄类药物的应用情况，有一定的指导作用。3超声心动图可显示心衰时心室、心房的内径增大，心室的收缩时间延

6、长，射血分数降低。在心脏舒张功能不全时，二维超声心动图对诊断心衰和判断心衰的病因有帮助。第九页，共二十六页。【诊断与鉴别诊断】1.诊断 心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。(1)安静时心率增快，婴儿180次分，幼儿60次分，不能用发热或缺氧解释者。(2)呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次分以上。(3)肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。(4)心音明显低钝，或出现奔马律。(5)突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释。(6)尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1

7、缺乏症等原因造成的。2鉴别诊断 年长儿童典型的心力衰竭表现与成人相似，一般诊断无困难。但临床上需与感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。第十页，共二十六页。【治疗】1治疗原则 重视病因治疗，尽量避免诱因，强调综合措施，改善血液动力学，维护衰竭的心脏。中医治疗从辨证人手，急性心衰治疗以温补心阳、救逆固脱为原则；心衰基本控制后，以益心气、养心阴为治则。第十一页，共二十六页。2西医治疗 (1)病因治疗：在治疗心力衰竭的同时，应初步确定病因。如原发病系小儿先天性心脏畸形，应于适当时机手术根治，避免发生心力衰竭以及不可逆性肺动脉高压。对于心衰的诱因及其他引起心衰的疾病(如甲状

8、腺功能亢进、重度贫血或维生素B1缺乏、病毒性或中毒性心肌炎等)也应及时治疗。第十二页，共二十六页。(2)一般治疗：让患儿休息、防止躁动，避免便秘排便用力，必要时用镇静剂；采取半卧位、供给湿化氧，但需注意原发病情况，新生儿期左心发青不良综合征、大动脉换位等应维持动脉导管开放，如供氧会促使动脉导管关闭，对病情不利；急性心力衰竭或严重浮肿者，应限制液体入量及食盐，大约每日液体入量为1200mlm2体表面积或5060m1kg，钠盐应减少到每日0.5lg；如出现酸中毒、低血糖、低血钙，均应及时纠正，尤其是新生儿期。第十三页，共二十六页。(3)洋地黄类约物：迄今为止，洋地黄类药物仍是儿科临床上广泛使用的强

9、心药物。洋地黄作用于心肌细胞上的Na+-K+ATP酶，抑制其活性，使细胞内Na+浓度升高，通过Na+- Ca2+交换使细胞内的Ca2+升高，从而加强心肌收缩力。从临床角度来看，洋地黄可增加心肌收缩力，减慢房室结的传导，使心脏对迷走神经的敏感性增加。儿科常用的洋地黄制剂有地高辛和西地兰。地高辛可供口服及静脉注射，口服吸收良好，起效作用快，蓄积少，为儿科治疗心力衰竭的主要药物。西地兰仅供静脉注射。第十四页，共二十六页。洋地黄类药物的具体应用：洋地黄化法：对于起病迅速、病情严重的急性心力衰竭患儿，可选用西地兰或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔46小时给予，多数患儿在812小时

10、内达到洋地黄化；能口服的患儿开始即可给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分两次，每隔68小时给予。维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量。维持量的疗程视病情而定：急性肾炎合并心衰者往往不需要维持量或仅需短期应用；短期难以去除病因者如心内膜弹力纤维增生症或风湿性心瓣膜病等，则应注意随患儿体重增长及时调整剂量，以维持小儿血清地高辛的有效浓度。第十五页，共二十六页。使用洋地黄注意事项：用药前了解近期内洋地黄类药物的使用情况，防止过量中毒；用药过程中应注意补充钾盐，但应避免同时使用钙剂(钙与洋地黄有协同作用)，以免引起洋地黄中毒； 心肌炎、缺血、缺氧、电解质紊乱及肝肾功能不全时

11、，心肌对洋地黄耐受性差，剂量均宜偏小，一般按常规剂量减去1/3；未成熟儿和2周新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化亦应偏小，可按婴儿剂量减去1/3 1/2。有条件可作洋地黄血浓度监测。洋地黄毒性反应：洋地黄药物的治疗量和中毒量十分接近，故易发生中毒。最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状表现为嗜睡、头昏、色视等较少见。第十六页，共二十六页。(4)利尿剂：心衰时体内水、钠潴留，循环量增多，故合理应用利尿剂以减轻心脏负荷是治疗心衰的一项重要措施。儿科最常用的快速利尿剂为呋塞米或依他尼酸(利尿酸)，首剂可应用静脉注射，

12、以后改用口服维持，需长期应用利尿剂的患者宜选用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)或氯噻嗪，并可合并应用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯喋啶较为合适，长期服用利尿剂的患者应测定血清钾、钠、氯等离子的浓度，以防电解质紊乱。第十七页，共二十六页。(5)血管扩张剂：可以使小动脉扩张，降低心脏后负荷，从而增加心搏出量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左室舒张压增高的患儿更为适用。常用药物有：卡托普利(巯甲丙脯酸)：剂量为每日O405mgkg，分24次口服，首剂05mgkg，以后根据病情逐渐加量。依那普利(苯脂丙脯酸)：剂量为每日O。0501mgkg次口服。硝普钠：剂量为

13、每分钟02ugkg，以5葡萄糯稀释后静脉点滴，以后每隔5分钟，可增加01o2ugkg，直到获得疗效或血压有所雕低。最大剂量不超过每分钟35ugkg。如血压过低应立即停药。酚妥拉明(苄胺唑啉)剂量为每分钟26ugkg，以5 %葡萄糖稀释后静滴。第十八页，共二十六页。 (6)肾上腺能受体兴奋剂：心衰伴有血压下降时可应用多巴胺，每分钟510ugk静脉滴注，必要时剂量可适当增加，一般不超过每分钟30ugkg。如血压显著下降，宜给肾上腺素每分钟011Ougkg持续静脉点滴，这有助于增加心搏出量、提高血压而心率不一定明显增快。第十九页，共二十六页。3中医治疗(1)辨证论治：急性心衰，心阳虚衰，阳气欲脱者，

14、宜温补心阳，救逆固脱；慢性心衰，心肾阳虚，水湿泛溢者，宜温补心肾，化气利水。若血脉瘀阻者宜活血化瘀、益气通脉。心衰控制后，表现为气阴两虚者，治以益气护阴。第二十页，共二十六页。心阳虚衰【证候】 面色苍白，唇指发青，呼吸浅促，痰多泡沫，额汗不温，四肢厥冷，皮肤花纹，胁下痞积，虚烦不安，舌质暗，苔白腻，脉促或沉细微弱。【治法】 温补心阳，救逆固脱。【方药】 参附龙牡救逆汤加减。面唇青紫，肝脏增大者，加川芎、赤芍、红花，活血化瘀。第二十一页，共二十六页。阳虚水泛【证候】 心悸气喘，不得平卧，动则喘甚，痰多泡沫，面色晦暗或青紫，形寒肢冷尿少浮肿，舌质暗，苔白滑，脉促或沉而无力。【治法】 温补心肾，化气

15、利水。【方药】 真武汤合苓桂术甘汤加减。喘息气急者，加葶苈子，泻肺平喘；唇指青紫舌暗者，加丹参、红花，活血化第二十二页，共二十六页。气阴两虚【证候】 心悸怔忡，气短疲乏，头晕目眩，自汗盗汗，心烦不宁，渴不多饮，舌质偏红，脉沉细数。【治法】 益气养阴。【方药】 生脉散加减。低热盗汗者，加地骨皮、白薇，养阴退热；喘息咳嗽者，加桑白皮、葶苈子、浙贝母，清肺化痰。第二十三页，共二十六页。血脉瘀阻【证候】 心悸怔忡，气短，动则更甚，心胸痹痛，胁下痞积，口唇紫绀，两颧暗红，下肢浮肿，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或结代。【治法】 活血化瘀，益气通脉。【方药】 血府逐瘀汤加减。若气虚明显者，去牛膝加党参；若胸胁胀满疼痛明显者，去川芎、当归，加用香附、延胡索，理气止痛；若兼失眠者，去川芎、当归，加酸枣仁、远