医院医保住院管理

1、医院医保住院管理（一）医保入院管理入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策,进行人院 前审核,确认参保人员身份与医保类型。入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时,需核实医保（新农合）手册与患者 本人是否相符,在诊疗手册上记录入院原因,应有明确的需住院治疗 指征。对于外伤患者,应记录受伤时间、地点、原因等。（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证 件,再次核实患者身份,并审核病种,在人院证上加盖相应的标识章。入院审核注意事情（1）医保患者未带相关证件或证明的,可先按普通患者人院（告 知科室按医疗保险患者管理）,待证件齐全后尽快到医保窗口办理手 续,转换成相应的医保类别

2、。（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界 定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断 是否按单病种结算等）,应能从信息系统中更改患者类别,并冲销和 重新上传费用。（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时,应将其 医保转成普通患者类别,必要时通知医保经办机构。（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间, 一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天,假设未超过而 再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化,急危、重症 等）,经医保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。（5）根据我国2011年7月1日起施行的【社会保险法】规

3、定, 医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人 的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后, 有权向第三人追偿。但在目前的医保运行实践中,政府和各医保经 办机构尚未制定具体的实施办法,如果由医保基金先行支付,医院则 有违规的风险,所以需和相关的医保经办机构协商解决。（二）医保在院管理严格出入院标准按照卫生部门的【病种质量控制标准】,掌握 出入院标准,不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医 保患者病历应在入院记录中说明原因,不可人为的分解住院；参保人 员住院后应将医保手册放在护理站保管,临床科室核对人、本一致后 方可入住,出院时归还,严禁冒名住院；科

4、室应在病人一览卡床头卡 上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住 院病历中记载的致伤原因应一致,假设发现异常因及时核实解决。病历与计费管理病历是患者就医过程中的重要记录,在一定程 度上反映出医院的技术水平和服务质量,也是医保经办机构进行监督 检查的主要途径之一,医院在医疗收费中执行卫生、物价部门【医疗 服务项目价格】的情况,是监督考核和返还医疗费用的重要依据。因 此,医疗保险对病历书写的准确性、全面性、完整性,以及医疗收费 的合理性等方面提出了更高的要求。一些医院设置有“出院患者费用 审核处、“医保费用审核处等机构,或医保科有专人进行病历和费 用的审核或抽查。医保病历的检查

5、重点有：是否符合出入院标准；用、医嘱、报告 单是否一致；使用药品和植入材料是否规范限定用药是否符合要求等, 即合理检查、合治疗合理用药、合理收费。医保患者住院病历中,主 诉、现病史、既往史,及病程记录,应详细描述病情转归、治疗方案 的调整,转院治疗的病人应将前期用药情况详细记录在现病史中,以 表达后续治疗的连续性及用药依据的完整性。因病情需要使用基本医 疗保险目录范围以外的药品和诊疗项目时,医务人员应履行告知义务, 向患者说明自费项目使用的原因、用量和金额,患者或家属同意后在 【自费项目同意书】签字后方可使用。医保审批根据不同的业务项目,医保经办机构通常设定医院医 保科审批和初审两种权限。由医

6、院医保科负责审批的项目一般有大额 处方、血液制品、植入材料、特殊检查及治疗等；由医院医保科初审、 医保经办机构审核的项目一般有门诊慢性病的鉴定和年审、异地外转 就医的审核和费用报销；由单位医保专管员初审、医保经办机构审核 的项目一般有异地安置、异地急诊、生育、工伤人员的就医审核和费 用报销。医院医保科应根据各个经办机构对不同业务项目的政策规定、 结合医保信息系统的操作流程,以及医院内部的业务流程,制定出科 学、合理的审批制度,级审批人员应认真审核把关,各业务经办人应 将审批材料定期整理、归档备查。几种住院类型的管理（1）家庭病床管理家庭病床是指符合住院条件的参保人员,因 本人生活不能自理或行动

7、不便,住院确有困难而在其家庭或社区定点 医疗机构设立的病床,一般由社区定点医疗机构提供管理服务。可以 申请家庭病床的情况通常有：一是治疗型,诊断明确可在家庭进行治 疗护理的患者；二是康复型在出院后恢复期仍需进行康复治疗的患者; 三是照顾型,括疾病晚期,需要姑息治疗和减轻痛苦的患者,自然衰 老、主要脏器衰竭、生活不能自理者；四是等待入院型,择期手术的 患者可以先进行术前检查或治疗,等到病床空出,就可以直接进行治 疗及手术,减少住院的时间,加快床位周转率,减少部分住院费用（例 如床位费、护理费、空调费等）的支出。家庭病床服务是我国初级卫生保健的一种重要组织形式,在许多 省市已纳入基本医疗保险支付范

8、围。医保经办机构对家庭病床每一建 床周期一般规定在26个月之内,确需继续治疗的,须重办登记手续。 定点医疗机构对家庭病床应建立规范化管理要求,包括家庭病床建床、 撤床条件,会诊、转诊条件,病案文书,查房内容和程序,医务人员 工作职责,医疗风险防范措施,医保管理规定等。（2）日间病房管理：日间病房是根据常见病、多发病经简短观察 治疗即可出院的特点,专为该类患者设计的短、平、快式医疗服务。 日间病房是目前国外比较流行的新型治疗模式,在国内一些医院也已 经开展,常见的有日间手术病房、日间化疗病房等。这种新模式能够 缩短患者无效住院时间,减轻患者经济负担,提高床位使用率,有效 缓解“住院难的问题,提高

9、医疗资源的有效利用率。推行日间住院模式有利于医改的顺利进行,入开展日间病房更需 医保的支持。目前一些省市的医保经办机构已将日间病房费用纳入医 疗保险支付范围,定点医院需协调并明确各类医保政策以确保日间模 式的顺利开展。在支付方式上,有的地区按“门诊统筹或“特殊门 诊类别报销医疗费用,有的地区按普通住院对日间病房费用进行结 算。定点医院对日间病房应实行病房化管理,建立日间病房管理制度, 积极探索与日间病房管理相适应的新机制。例如建立以临床路径为指 南的标准化诊治流程、病人准入制度、离院评估制度、医保报销办法 等管理制度,全面保障医疗质量和医疗安全。单病种管理:单病种付费是指医院对单纯性疾病按照疾

10、病分 类确定支付额度的医疗费用支付方式其理论基础和方法学是循证医 学和临床路径。单病种付费方式降低了患者的医疗费用,主要针对诊 断明确、技术成熟、治疗流程和效果可控性强的外科常见病和多发病, 疾病复杂多变、病种价格测算复杂等原因影响到单病种限价的持续推 行。医院医保科需与医务科协作,健全落实诊断、治疗、护理各项制 度,通过对患者入院诊断、手术、治疗、费用住院日等信息的跟踪监 控,根据临床路径的实施情况,为临床科室及时反馈相关信息,结合 医保按病种付费制度,确保医疗质量的前提下,合理控制医疗费用。专科疾病管理:为合理使用医保基金,一些医疗保险经办机 构对专科医院中的专科疾病实行按床日付费结算管理

11、,例如精神专科 疾病。床日费医保基金支付标准按专科定点医疗机构级别或病种制定, 根据物价变动等因素做适当调整。专科医院医保科应制定相应的管理 办法,例如防止虚记床日天数等违规现象；对因患躯体性疾病等原因 造成医疗费用过高的特殊病例,应向医保经办机构特殊申报审核；向 医保经办机构争取合理的床日费支付标准。生育保险管理:在社会医疗保险制度中,生育保险与医疗保 险属不同的险种而在新农合制度中则通常为统一管理。因此,医院应 根据不同的生育保险医疗费用结算有关文件,制定相应的管理办法, 进行出入院流程设计和实施相应的临床路径,各级医师应严格执行相 关规定,患者出院时执行相应的支付方式。工伤保险管理：医院工伤管理涉及的科室有医