抑郁症的规范化诊疗参考课件

1、抑郁障碍的规范化治疗王 振上海市精神卫生中心1 2022/10/6抑郁障碍的规范化治疗王 振1 2全球范围内，估计3.5亿人遭受抑郁症的困扰 12005年2010年，抑郁症带来的经济负担从1,732 亿美金上升至 2,105 亿美金 2超过90%的自杀死亡者罹患可被诊断的精神类疾病3MDD = major depressive disorderReferences: 1. World Federation for Mental Health. Depression: A Global Crisis. World Mental Health Day, Oct 10, 2012. 2. Green

2、berg PE, et al. J Clin Psychiatry. 2015:76(2);155-162. 3. Bertolotte JM, et al. World Psychiatry. 2002:1(3);181-185. 抑郁症的社会、经济和患者负担 2022/10/62全球范围内，估计2005年2010年，抑郁症带来的经济负情感症状躯体症状认知症状抑郁症的症状表现多样3 2022/10/6情感症状抑郁症的症状表现多样3 References: 1. American Psychiatric Association. DSM-5. Diagnostic and Statistica

3、l Manual of Mental Disorders, 5th edition. 2013. http:/dsm. Psychiatryonline. Org. elibrary. Einstein. yu. edu/contant. Espx?bookid=556§ionid=A110176C3103437439必须包含以下症状抑郁心境和/或兴趣或愉快感丧失DSM-5 定义抑郁症发作：患者应持续2周或2周以上出现至少 5 项临床症状1必须同时存在以下临床症状中至少4项:体重和/或食欲明显改变失眠或睡眠过多精神运动性激越或迟缓疲乏或精力丧失无价值感或过度不当的罪恶感 思考或注意集中

4、能力明显减弱，或反复出现死亡或自杀的想法，包括相关打算和尝试MDD = major depressive disorder, DSM-5 = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th editionDSM-5强调：抑郁症的诊断需充分考虑相关症状References: 1. American Psychi伴焦虑痛苦伴混合特征内源性抑郁非典型抑郁伴精神病特征孕产期抑郁伴季节特征持续性抑郁障碍（心境恶劣）经前期心绪不良障碍DSM5：精神障碍诊断与统计手册（第五版）DSM-5抑郁障碍的亚型伴焦虑痛苦伴混合特征内源性抑郁非典型抑

5、郁伴精神病特征孕产期抑症状治疗阶段急性期巩固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复发复燃有效+康复+(4-9个月)(6-12周)+(1年)Han D. Pharmacoeconomics. 2005; 23:567-581.*复燃：急性治疗症状部分缓解或达到临床治愈，因过早减药或停药后症状的再现 复发：在维持期出现新的抑郁症状心情愉快综合征疾病的进展抑郁症的疾病演变过程症状治疗阶段急性期巩固期维持期时间严重程度增加复燃临床治愈复AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Dept of Health and Human Ser

6、vices. 1993治疗目标减轻/消除症状、体征恢复社会功能使复发的危险减小到最低程度(工作、学习、生活能力)抑郁症的治疗目标7 2022/10/6AHCPR Guidelines: Depression i患者功能损害显著7,8,9接受抗抑郁药物治疗后，相当数量的患者难以恢复至病前功能水平References: 1. Kessler RC, et al. JAMA. 2003:289(23);3095-3105. 2. Bambauer KZ, et al. J Clin Psychiatry. 2007:68(6);867-873. 3. Olfson M, et al. Am J Ps

7、ychiatry.2006:163;101-108. 4. Lin EHB, et al. Med Care. 1995:33(1);67-74. 5. Jung WY, et al. Psychiatry Investigation. 2016:13(4);440-446. 6. Reid I, et al. Prescriber. 2009:20(4);18-40. 7. McIntyre RS. J Psychiatry Neurosci. 2014:39(5);E36-E37. 8. Lam RW, et al. Can J Psychiatry. 2014:59(12);649-65

8、4. 9. Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926. 10. Gelenberg AJ, et al. American Psychiatric Association. 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. 11. Burcusa SL, et al. Clin Psychol Rev. 2007:2

9、7(8);959-985. MDD治疗方法或药物选择不当1-6治疗失败比率高： 40-60% 患者对一线抗抑郁药物无效MDD高复发率10,11三次发作后几乎 100%首次发作后 50%二次发作后80-90%MDD = major depressive disorder抑郁症治疗面临的重要问题8 患者功能损害显著7,8,9References: 1. Ke临床医生常规使用References: 1. Habert J, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2016;18(5):doi:10.4088/PCC.15r01926. 2. Ghio L, et

10、 al. J Affect Disord. 2015;175:224-228. 3. Romera I, et al. J Affect Disord. 2012:143;47-55. 4. Gormley N, et al. J Affect Disord. 1999;54:49-54.新的治疗目标要求1 快速起效，以患者症状和功能康复为导向的个体化治疗策略成为临床治疗学重中之重“慢慢起始, 慢慢加量”的治疗方法1 治疗反应的延后影响患者的治疗结局1,2,3,4 临床治愈率低（Low remission rates）不能恢复至病前功能水平（Failure to regain pre-morb

11、id function）复发率高（High recurrence rates）然而，目前常见的治疗方法不当问题 9 临床医生常规使用References: 1. Habert 10抑郁症的治疗策略急性期的治疗残留症状的治疗不同类型抑郁症的治疗10 2022/10/610抑郁症的治疗策略急性期的治疗10 2022/10/611急性期治疗American Psychiatric Association.2010.Third Edition11 2022/10/62022/10/211急性期治疗American Psych2022/10/612初始治疗方案的选择除常规精神病学处理外，还需药物治疗、心

12、理治疗、其他躯体疗法（如：MECT、TMS）、药物联合心理治疗起始治疗方案的选择受许多因素的影响，包括症状、是否合并躯体症状或社会心理压力、患者的治疗史和治疗意愿对于轻中度或重度抑郁患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗或联合心理治疗伴有精神病性症状的重度抑郁患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗American Psychiatric Association.2010.Third Edition12 2022/10/62022/10/212初始治疗方案的选择除常规精神病学处理外2022/10/613选择一线用药时的考虑因素最佳疗效/临床治愈安全良好的耐受性用药简便剂量调整方便 费用低

13、(直接费用和间接费用)13 2022/10/62022/10/213选择一线用药时的考虑因素最佳疗效/临床2022/10/614药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病严重程度治疗措施药物治疗心理治疗药物联合心理治疗ECT轻中度选择选择对存在心理社会或人际关系问题，心理冲突，或伴发人格障碍的患者可能有效对特定患者可选择重度不伴精神病症状选择不选择选择选择重度伴精神病性症状选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗不选择 选择，抗抑郁药和抗精神病药联合治疗选择American Psychiatric Association.2010.Third Edition14 2022/10/62022/10/214

14、药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一疾病2022/10/615选择抗抑郁药物需要考虑的因素American Psychiatric Association.2010.Third Edition15 2022/10/62022/10/215选择抗抑郁药物需要考虑的因素Ameri医生的选择 VS 患者的治疗偏向医生的选择STAR*D研究显示，患者对治疗不同偏好会导致治疗反应很大差异若患者倾向于抗抑郁药治疗， 其临床治愈率往往较高；倾向于心理治疗的患者，若接受药物治疗，往往有效率偏低STAR*D研究患者治疗偏向的比例患者的治疗偏向在临床实践中,医师往往选择对患者最重要、最有价值、最大获益的治疗40-6

15、0%的患者选择联合治疗1,2，20-40%的患者没有治疗偏好2,4,52.Kocsis et al.J Clin Psychiatry ,2009;3.Lin et al.Ann Behav Med,2005;4.Kwan et al.Beha Res Ther,2010;5.Leykin et al.Beha Ther, 2007.16 2022/10/6医生的选择 VS 患者的治疗偏向医生的选择STAR*D研2022/10/617急性期治疗抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。起始抗抑郁药的选择很大程度上取决于抗抑

16、郁药物的不良反应，安全性或耐受性对个体的影响，以及费用、患者的意愿和既往用药史还要考虑药物的药理学（半衰期、P450酶作用、药物间相互作用）APA（2010）指南推荐初始治疗选择SSRIs、SNRIs、NaSSA及安非他酮17 2022/10/62022/10/217急性期治疗抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物2022/10/618 相比临床治愈者，即使存在轻度的残留症状也会有明显的社会心理功能损害研究显示，轻度残留症状甚至是比有复发病史具有更强的预测患者抑郁复发的因素对部分有效的患者，不要过早的结束急性期治疗非常重要整个治疗过程中，必须审慎和系统监测患者治疗的效果及充分性急性期治疗评价治疗效果及是

17、否充分American Psychiatric Association.2010.Third Edition18 2022/10/62022/10/218 相比临床治愈者，即使存在轻度的残留症2022/10/619 急性期治疗治疗无效的潜在原因American Psychiatric Association.2010.Third Edition19 2022/10/62022/10/219 急性期治疗治疗无效的潜在原因Am2022/10/620急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略American Psychiatric Association.2010.Third Edition20 2022

18、/10/62022/10/220急性期治疗无效/疗效不显著的解决策略急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性的评估效果无效或部分有效充分有效开始几周评估依从性。如果临床病情需要和能够耐受治疗，考虑增加药物剂量或心理治疗频率，特别是治疗无效时。如果症状严重或有生命危险，考虑ECT如果治疗耐受性很好，维持现有治疗措施4-8周药物治疗的患者考虑增加剂量（如果耐受性好），换用不同的抗抑郁药物，换用心理治疗或增效治疗、或ECT。对于心理治疗效果不充分的患者，考虑改变治疗频度或心理治疗类型和/或加用或换用药物治疗进入巩固治疗期全病程治疗抗抑郁药治疗副作用明显的患者，可换用不同类型抗抑郁药物，或减少剂量，或治疗副作

19、用。也可以考虑换用心理治疗或ECT。如果两种同类型的抗抑郁药物治疗无效，换用不同类型的抗抑郁药。心理治疗无效或难以耐受的患者，考虑改变治疗频率或心理治疗类型，和/或加用药物或换用药物治疗21 2022/10/6急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性的评估效果无效或部分有效充2022/10/622目录急性期的治疗策略残留症状的治疗策略不同类型抑郁症的治疗策略22 2022/10/62022/10/222目录急性期的治疗策略22 获得临床治愈的患者依然有症状残留A. A. Nierenberg, et al. Psychological Medicine (2010), 40, 4150.QIDS-SR

20、16项评分结果，共纳入STAR*D研究中所有达到临床治愈标准的943名患者。图中列出治疗前患者比例超过50%的症状。QIDS-SR16：抑郁症状自我报告16项快速清单23 2022/10/6获得临床治愈的患者依然有症状残留A. A. Nierenbe残留症状可以预测复发Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.预测复发的最强指征是有无残留症状050100150200250300无残留症状伴残留症状复发的中位时间 (周)231 周68 周24 2022/10/6残留症状可以预测复发Judd LL, et al. J Af抑郁症治疗后常见的残留

21、症状Pain (somatic symptoms) (69%) 疼痛Anxiety (4660%) 焦虑Irritability (3466%) 易激惹Insomnia (44 %) 失眠Fatigue (38%) 疲乏Cognitive impairment (30%) 认知功能障碍Kurian, et al. Expert Rev Neurother. 2009 Jul;9(7):975-84.25 2022/10/6抑郁症治疗后常见的残留症状Pain (somatic sym减少残留症状，获得良好治疗结局 如何减少残留症状，减少复发 一种抗抑郁药物治疗部分有效，如何制定下一步 的优化治疗

22、策略： 换药还是联合治疗？ 减少残留症状，获得良好治疗结局 如何减少残留症状初始治疗选择 尽量选择症状覆盖范围广的药物，如可同时控制情绪和躯体症状的SNRI类，减少残留症状针对某一症状，则避免选择会诱导或加重残留症状的抗抑郁药疲劳/日间困倦：避免选用米氮平、曲唑酮等镇静作用强的药物 性功能障碍：避免选择对性功能影响明显的药物Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. 2011;8(10):4043 Menza M, Marin H and Opper RS. J Clin Psychiatry 2003;64:516-23 3. Baldwin DS, Pa

23、pakostas GI. J Clin Psychiatry. 2006;67(Suppl 6):915. 如何减少残留症状初始治疗选择 Targum SD, Fav治疗过程中，如何减少残留症状？ 初始治疗即选择尽可能减少残留症状的药物 治疗后出现的残留症状，依据不同症状选择针 对性药物，增效或联合治疗 如果“残留症状”为抗抑郁药物治疗所致，则 该药物减量或换药 认知行为治疗Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. 2011;8(10):4043 治疗过程中，如何减少残留症状？ Targum SD, Fav如何减少残留症状残留症状患者的治疗 疲劳/日间困倦

24、换用或加用作用于多巴胺递质系统的药物：如安非他酮换用或加用对去甲肾上腺素具有较强作用的三通道或双通道抗抑郁药物换用或加用去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）：一些尚在研发阶段的NRIs，被认为可以改善疲劳症状 焦虑短期加用苯二氮卓类（苯二氮卓类使用不建议超过1个月） 加用丁螺环酮 换用或加用可同时控制焦虑症状的抗抑郁药物：如SNRI类（文拉法辛），某些SSRI类（艾司西肽普兰）等 加用非典型抗精神病药物：如奥氮平，喹硫平（注：在中国，奥氮平和喹硫平未获得治疗焦虑的适应症） 认知行为治疗4. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 6:16

25、-255. Menza M, Marin H, Opper RS. J Clin Psychiatry. 2003; 64: 516-523.6. Kurian BT, Greer TL, Trivedi MH. Expert Rev Neurother. 2009 July ; 9(7): 975984Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. 2011;8(10):4043 Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. 2006;67(Suppl 6):915.Fava M. J Clin Psychiatr

26、y. 2006;20(3): 29-34. 如何减少残留症状残留症状患者的治疗 4. Papakost如何减少残留症状残留症状患者的增效/联合治疗 性功能障碍加用西地那非加用安非他酮或米氮平 疼痛加用可改善躯体疼痛的SNRI类，如文拉法辛 失眠短期加用镇静作用强的抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮（目前尚缺乏长期应用的证据）加用改善睡眠药物，如右佐匹克隆（苯二氮卓类不建议长期应用）认知行为治疗 Targum SD, Fava M. Innov Clin Neurosci. 2011;8(10):4043 Baldwin DS, Papakostas GI. J Clin Psychiatry. 200

27、6;67(Suppl 6):915.Fava M. J Clin Psychiatry. 2006;20(3): 29-34.4. Papakostas GI. J Clin Psychiatry. 2009;70 Suppl 6:16-255. Menza M, Marin H, Opper RS. J Clin Psychiatry. 2003; 64: 516-523.6. Kurian BT, Greer TL, Trivedi MH. Expert Rev Neurother. 2009 July ; 9(7): 975984 如何减少残留症状残留症状患者的 Targum SD, F

28、a2022/10/631目录急性期的治疗策略残留症状的治疗策略不同类型抑郁症的治疗策略31 2022/10/62022/10/231目录急性期的治疗策略31 MDD合并焦虑的流行病学国际数据2000年Fava汇总4项MDD临床研究资料，发现50.6%MDD患者合并焦虑障碍12003年美国NCS-R调研显示，59.2%MDD合并焦虑障碍22007年Gaynes根据STAR*D研究资料得出：来自基层医疗机构（Primary Care）的MDD患者中，48.6%伴有焦虑；而来自专科医疗机构（Special Care）的MDD患者中，51.6%伴有焦虑3中国数据2009年中国抑郁症与焦虑障碍共病调研显

29、示，共病率为68.9%42012年中国女性复发性抑郁症患者调研显示：共病至少一种焦虑障碍的患者占60.2%52013年根据OPERATION研究资料，在难治性抑郁的患者中，伴有焦虑的患者占69.9%6Compr Psychiatry. 2000 Mar-Apr;41(2):97-102.JAMA. 2003 Jun 18;289(23):3095-105.Ann Fam Med. 2007 Mar-Apr;5(2):126-34.Shanghai Archives of Psychiatry. 2009, 21, 198-202。Psychological Medicine 。(2012),

30、42, 12391248.J Affect Disord. 2013 Apr 6. Epub ahead of print32 2022/10/6MDD合并焦虑的流行病学国际数据中国数据Compr PsycLamers F, et al. J Clin Psychiatry. 2011 Mar;72(3):341-8.GAD共病抑郁障碍比例最高荷兰焦虑抑郁研究(NESDA)显示：1363名焦虑障碍患者中，共病抑郁障碍高达81%；其中广泛性焦虑障碍患者共病抑郁障碍患病率最高，达到88%Lamers F, et al. J Clin Psychi焦虑型抑郁：重要的新增分型2016年CANMAT指南

31、有关焦虑型抑郁的特征描述及治疗推荐：核心特征：紧张、焦躁不安、担忧、感到将要有重大事情发生，或者害怕失去控制治疗推荐：推荐使用可改善广泛性焦虑障碍的抗抑郁剂2015年中国抑郁障碍防治指南对于焦虑型抑郁的描述：焦虑型抑郁障碍的比例约占总抑郁障碍的半数与不伴焦虑症状的患者比，焦虑性抑郁患者治疗起效所需要的时间长，治疗期间的不良反应出现频率高严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关在新版的各大指南及DSM-5中，均新增了焦虑型的抑郁症亚型，可见其是一种重要的独立分型Can J Psychiatry.2016Sep;61(9):506-9; 中国抑郁障碍防治指南（第二版） 2015焦虑型抑郁：重要的新增分

32、型2016年CANMAT指南有关焦虑合并焦虑的MDD患者自杀风险增高MDD共病惊恐障碍的自杀风险将升高（7.9% vs 19.8%）1,22012年中国女性复发性抑郁症调研显示：合并焦虑障碍的MDD患者发作次数多，自杀风险高，合并其他神经症的可能性高3共病焦虑障碍发作次数自杀试图神经症惊恐障碍1.160.8*1.63*GAD1.081.53*1.84*广场恐惧1.131.38*1.71*社交恐惧1.18*1.35*1.78*动物恐惧1.22*1.24*1.56*情境恐惧1.111.27*1.62*血-伤害恐惧1.120.84*1.56*任何焦虑障碍1.20*1.33*1.80*P0.05；*P

33、0.01；*P0.001J Am Osteopath Assoc. 2006;106(Suppl 2):S9S14；Arch Gen Psychiatry. 1990 Sep;47(9):805-8.Psychological Medicine (2012), 42, 12391248.35 2022/10/6合并焦虑的MDD患者自杀风险增高MDD共病惊恐障碍的自杀风险合并焦虑的MDD患者治愈率更低Fava对STAR*D第一阶段研究中2876名患者，按照HAMD-17焦虑/躯体因子7，分为“焦虑性抑郁”和“非焦虑性抑郁”，分析合并焦虑对第一阶段（西酞普兰）治疗效果的影响1Am J Psychi

34、atry 2008; 165:342351焦虑性抑郁患者，治疗效果不佳，临床治愈率低36 2022/10/6合并焦虑的MDD患者治愈率更低Fava对STAR*D第一阶段合并焦虑的MDD患者疾病严重程度更高2009年中国抑郁焦虑共病调研提示1：OPERATION研究中2：Shanghai Archives of Psychiatry. 2009, 21, 198-202.J Affect Disord. 2013 Apr 6. Epub ahead of print按照HAMD-17焦虑/躯体因子7标准SADS量表参照CCMD-3标准合并焦虑的MDD患者，其疾病严重程度更高37 2022/10/

35、6合并焦虑的MDD患者疾病严重程度更高2009年中国抑郁焦虑共Silverstone PH, et al. J Clin Psychiatry. 2001; 62(7): 523-529.安慰剂组(n=25)*治疗12周后的有效率(%)HAMDHAMA*有效：HAMD或HAMA总评分相较于基线下降50%；*P0.05 文拉法辛组 vs 安慰剂组文拉法辛剂量：75-225mg/d，氟西汀剂量：20-60mg/d治疗12周后文拉法辛组患者抑郁、焦虑症状的治疗有效率与安慰剂组相比有统计学差异氟西汀组(n=33)文拉法辛组(n=32)安慰剂组(n=25)氟西汀组n=33)文拉法辛组(n=32)文拉法辛

36、全面改善抑郁症共病GAD患者的抑郁、焦虑症状一项前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入368例抑郁症患者，此图为对其中92例同时符合广泛性焦虑诊断标准患者的疗效评估数据38 2022/10/6Silverstone PH, et al. J Clin 度洛西汀同时改善焦虑型抑郁患者的焦虑和抑郁症状一项开放性研究纳入101例MDD患者，度洛西汀起始剂量30mg/d，最大不超过120mg/d，共病焦虑型抑郁患者55例。度洛西汀治疗能够显著改善焦虑型抑郁患者的HDRS总分，以及焦虑亚项评分HDRS：21项汉密尔顿抑郁量表Nasso ED et al., Clin Drug Investig

37、.2011;31(6):385-405.评 分P=0.009P=0.00003注：在中国，CFDA批准的度洛西汀（欣百达）治疗MDD的剂量为40-60mg/d度洛西汀同时改善一项开放性研究纳入101例MDD患者，度洛西2022/10/640伴有强迫症状的抑郁症的治疗抑郁症可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，两者相互影响伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常用氯咪帕明、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大，如氯咪帕明150300mg/d、 氟伏沙明可用至200300mg/d，舍曲林150250mg/d，严重者合并阿立哌唑治疗，剂量2.5 15mg/d40 2022/10/62

38、022/10/240伴有强迫症状的抑郁症的治疗抑郁症可伴有2022/10/641伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）这是一种独立的亚型，患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高，且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高，DST阳性率高；血清多巴胺-羟化酶活性低；尿中MHPG低；脑脊液中HVA高具有精神病性症状的抑郁患者强烈提示是双相障碍41 2022/10/62022/10/241伴有精神病性症状抑郁症治疗（1）这是一2022/10/642伴有精神病性症状抑郁症治疗（2）使用一线抗抑郁药物治疗的同时，可合并新型抗精神病药物，如奥氮平、利培酮、奎硫平等，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后，