抑郁症的规范化治疗和药物选择培训课件

1、抑郁症治疗概述现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克药物治疗是抑郁症治疗的主要手段抑郁症治疗概述现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克抑郁症药物治疗抗抑郁药的发展1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE 的假说得到明确1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来2000 神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注抑郁症药物治疗抗抑郁药的发展抗抑郁药种类SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明SNRIs 万拉法辛NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮

2、NaSSAs 米氮平RMAOI 吗氯贝胺TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林其他 噻奈普汀、路优泰 、黛力新 抗抑郁药种类SSRIs 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西DA五羟色胺五羟色胺受体突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解 舍曲林 帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制DA五羟五羟色胺突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮DA三综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名起始 量a治疗量b最大量b 其他适应症 TCAs(叔胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛, 妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25

3、mg,qn100mg,qn150200 mg,qn酒精中毒, *失眠, PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn遗尿,*失眠, PTSD, PD,OCDTCAs(仲胺类)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn注意缺陷障碍, *贪食症, 疱疹后神经痛去甲替林25mg,qn5075mg,qn100150 mg,qn注意缺陷障碍, 慢性背痛,糖尿病性神经痛SNRI 文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100150mg,bid焦虑障碍 , *神经痛, OCD 37.5mg,qd75150mg,qd225 mg,qd综合医院可供选择的抗抑郁药物

4、 化学名起始 量a治疗量b综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名起始 量a治疗量b最大量b 其他适应症 SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd4060mg,qd*贪食症，* OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd* PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150200mg,qd*PTSD, PD, OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁 , SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200 mg, bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300 mg, bidPTSD, P

5、DNassAs米氮平 15mg,qn30mg,qn45 mg,qn焦虑，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5 mg ,bidtid12.5 mg,tid焦虑综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名起始 量a治疗量b抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常注意事项TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征注意事项TCAs的心血管副作用一线抗抑郁药物SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs一线抗抑郁药物SSRIs 一线抗抑郁药物TCAs类优点有效比率高价格

6、便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化一线抗抑郁药物TCAs类一线抗抑郁药物SSRIs类优点抗胆碱能副反应较小心血管等脏器影响少缺点胃肠反应性功能障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作一线抗抑郁药物SSRIs类一线抗抑郁药物SNRIs类优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高一线抗抑郁药物SNRIs类一线抗抑郁药物NaSSAs类优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加一线抗抑郁药物NaSSAs类抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不

7、良反应的严重程度选用药物抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药的选用既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可获得性及价格抗抑郁药的选用既往用药史抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切抗抑郁药物的治疗原则如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药抗抑郁药物的治疗原

8、则如仍无效，可考虑换药抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及疗效评价20余种药物应用于临床用循证医学的观点评价疗效RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准疗效评价20余种药物应用于临床抑郁症治疗及预后的5“R”有效(response,R)：抑郁症状减轻 ，(HAMD减分至少达50)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD8）,并且社会功能恢复良

9、好临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少612个月抑郁症治疗及预后的5“R”有效(response,R)：抑郁症治疗及预后的5“R”复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作抑郁症治疗及预后的5“R”复燃(relapse,R)：病人抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗抑郁障碍的全程治疗急性期 6 -

10、12 周巩固期4-9 月长期治疗1年或以上缓解康复抑郁正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间复燃复发有效抑郁障碍的全程治疗急性期缓解康复抑郁正常心境Stahl 发作次数急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁药疗程发作急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次68周45治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈预防复发治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率抑郁症药物治疗流程诊断选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每1-2周） 评估疗效（第6周）明显改善 稍有改善 丝毫无改善继续治疗6周 继续治疗（可调节剂量） 加量或换药治疗期监测（每1-2周）明显改善评估疗效（第12周）无明显改善 增加治疗剂量改变治疗药物咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（AHCPR，1993）抑郁症药物治疗流程诊断完全