房颤治疗新指南解读课件

1、房颤治疗新指南解读苏州大学附属一院 蒋文平2011年9月2011上海心律失常论坛2021/3/71房颤治疗新指南解读苏州大学附属一院 蒋文平2021/3/一.前言2021/3/72一.前言2021/3/721.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自修订了AF治疗指南2021/3/731.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题2010年ESC和20ESC GUIDELINESGuidelines for the management of atrialfibrillationThe Task Force for the Management of

2、Atrial Fibrillation of theEuropean Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Paulus Kirchhof(Ge

3、rmany), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (The Netherlands),Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (The Netherlands),Nawwar Al-Attar (France), Gerhard Hindricks (Germany), Bernard Prendergast(UK), Hein Heidbuchel (Belgium), Ottavio Alfieri (Italy), Annalisa Angelini (It

4、aly),Dan Atar (Norway), Paolo Colonna (Italy), Raffaele De Caterina (Italy),Johan De Sutter (Belgium), Andreas Goette (Germany), Bulent Gorenek (Turkey),Magnus Heldal (Norway), Stefan H. Hohloser (Germany), Philippe Kolh (Belgium),Jean-Yves Le Heuzey (France), Piotr Ponikowski (Poland), Frans H. Rut

5、ten(The Netherlands).2021/3/74ESC GUIDELINES2021/3/742011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients WithAtrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines2011 Writing

6、Group Members, L. Samuel Wann, Anne B. Curtis, Craig T. January,Kenneth A. Ellenbogen, James E. Lowe, N.A. Mark Estes, III, Richard L. Page,Michael D. Ezekowitz, David J. Slotwiner, Warren M. Jackman, William G.Stevenson, Cynthia M. Tracy and Alice K. JacobsCirculation 2011;123;104-123; originally p

7、ublished online Dec 20, 2010;DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX72514Copyright 2011 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. OnlineISSN: 1524-4539The online version of this arti

8、cle, along with updated information and services, islocated on the World Wide Web at:/cgi/content/full/123/1/1042021/3/752011 ACCF/AHA/HRS Focused Upda2.AF临床评估(1)是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰、糖尿病、 卒中、COPD、外周血管病等(2)是否有诱发因素，如体力活动、精神刺激、酗酒等(3)AF症状是轻还是重(严重性按HERA评分)，是否有血流 动力学障碍(4)AF发作次数多还是少，持续时间短还是长(5)AF家族史2021/3/7

9、62.AF临床评估(1)是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰3.欧洲心律协会(EHRA)评分表 EHRA 1级 无症状 EHRA 2级 轻微症状，正常日常活动不受影响 EHRA 3级 严重症状，正常日常活动受影响 EHRA 4级 致残性症状，不能维持正常日常活动2021/3/773.欧洲心律协会(EHRA)评分表 2021/3/774.AF类型初诊的AF 阵发性AF (通常7天或要求复律) 长持续AF (持续1年以上) 持久AF (公认放弃复律) 2021/3/784.AF类型2021/3/78二.房颤复律和维持窦律2021/3/79二.房颤复律和维持窦律2021/3/791.AF复律选择

10、新发AF48hr 血液动力学不稳定 是 否 电转复 结构性心脏病 是 否 胺碘酮静注 伊布利特iv 普罗帕酮iv 氟卡尼iv 2021/3/7101.AF复律选择 2.ESC 2010 指南推荐AF复律药物和应用剂量胺碘酮 5mg/kg 静注1hr，随后50mg/h维持，窦律恢复 多比较慢，但可减慢AF心室率普罗帕酮 2mg/kg静注10min或口服450-600mg，不适 用于明确的结构性心脏病，AFL可转成1:1房室传导加 快心率。氟卡尼 2mg/kg静注10min或口服200-300mg，也不能 用于明确的结构性心脏病，也能增加AFL的房室传导比例。2021/3/7112.ESC 201

11、0 指南推荐AF复律药物和应用剂量胺碘酮依布利特 1mg/10min 静注，必要时相隔10min，再可静 注1mg/10min，转复AFL比较AF有效，如发生多形性室速， 常需电复律。Vernakalant 3mg/kg静注10min，相隔15min后第二剂， 静脉2mg/kg 10min，最近批准应用。根据AVRO-STUDY 试验，与胺碘酮1:1对比应用，90 min内胺碘酮转复率 5.2%(6/116例)，Vernakalant转复率51.7%(60/116例)， 复律快(11min)，且无TdP、VF或多形性VT、持续性VT 发生。2021/3/712依布利特 1mg/10min 静注

12、，必要时相隔10min，3.远期维持窦律药物 (ESC 2010 AF指南推荐)2021/3/7133.远期维持窦律药物 (ESC 2010 AF指南推荐)24.维持窦律措施(ACCF 2011) 无或轻微 高血压 冠心病 心衰 心脏 决奈达龙 LVH 多菲利特 胺碘酮 氟卡尼 (有实据) 决奈达龙 多菲利特 普罗帕酮 索他洛尔 无 有 胺碘酮 RFCA RFCA胺碘酮 FRCA多菲利特 决奈达龙 胺碘酮 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 RFCA RFCA 多菲利特2021/3/7144.维持窦律措施(ACCF 2011) 无或5.远期维持窦律药物(ACCF 2011)(1)推荐Drone

13、darone用于阵发性AF或持续性AF复律后， 降低住院次数 (a、B)(2) 级心功能、或过去四周有过HF，尤其LVEF35%， 不能应用此药 (、B)2021/3/7155.远期维持窦律药物(ACCF 2011)(1)推荐Dron6. 导管消融维持窦律 (ESC 2010推荐级别) (1)AFL或AFL伴AF 、B (2)阵发性AF，有症状，AAD治疗无效 a、A (3)持续性AF，有症状，耐药物 a、B (4)持续性AF，有症状、持续已久、耐药物 b、C (5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在内治疗 不能缓解症状 b、C (6)阵发性AF，有症状、无器质性心脏病 未经药物治疗，就接受消融

14、b、B2021/3/7166. 导管消融维持窦律 (ESC 2010推荐级别) 7.导管消融维持窦律(ACCF 2011推荐)(1)症状来自AF，AAD维持SR失败，LV功能大致正常，不符合 COPD，建议在有经验的中心RFCA治疗 、 A(2)症状性持续性AF都可接受RFCA a、 A(3)症状性阵发性AF，LA扩大，LV功能不全，RFCA治疗 b、 A2021/3/7177.导管消融维持窦律(ACCF 2011推荐)(1)症状来自8.二个指南对RFCA治疗AF的差别(1)二个指南都未提示RFCA作为AF的一线治疗(2)二个指南都提到RFCA需在有经验、操作熟练的中心进行(3)在病例选择上有

15、所区别，症状性阵发性AF，心脏无明显 器质性异常，AAD治疗无效，ESC作为a、A推荐，ACCF 作为 、A推荐2021/3/7188.二个指南对RFCA治疗AF的差别(1)二个指南都未提示R三.AF控制心室率2021/3/719三.AF控制心室率2021/3/7191.HR控制选择 HR控制 症状轻或无症状 症状重 宽松地控制HR 严格控制HR 静息HR110BPM 静息HR80BPM 中等度体力 HR65岁， 都应接受抗栓治疗 、A (2)欧洲新指南推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分， 评估AF患者血栓和出血风险，权衡治疗得失，选择抗栓 治疗 2021/3/7281. 抗栓

16、治疗 (1)所有AF者，只要没有抗栓禁忌症，2. CHA2DS2-VASc血栓风险评分与校正卒中率(%年)CHA2DS2VASc血栓风险评分 据CHA2DS2VASc评分，校正年卒中率%年标记血栓风险因素评分CHA2DS2-VASc计分分析例数7329校正年卒中率%C充血性心衰/LVD1010%H高血压114221.3%A年龄752212302.2%D糖尿病1317303.2%S卒中/TIA/SE2417184.0%V血管病1511596.7%A年龄65-74166799.8%S性别(女)172949.6%最高98826.7%91415.2%2021/3/7292. CHA2DS2-VASc血

17、栓风险评分与校正卒中率(%年3. HAS-BLED出血风险评分 计分3为出血高危者标记风险因素计分H高血压1A异常肾肝功能(各计1分)1或2S卒中1B出血1LINR不稳定，偏高1E老年(65岁)1D药物、饮酒(各计1分)1或2最高92021/3/7303. HAS-BLED出血风险评分标记风险因素计分H高血压4. 预防AF血栓选择 主要危险因素：以前有过卒中/TIA/体循环栓塞或年龄 75岁 (各评2分) 次要危险因素：心衰/中重度LVD(EF40%)/高血压/糖 尿病/女性/年龄65-74岁/外周血管病(各评1分) 危险分类CHA2DS2-VASc 评分推荐抗栓治疗1个主要危险因素2个次要危

18、险因素2口服抗凝剂(OAC)1个次要危险因素1OAC或ASA 75-325mg/d(倾向于OAC)无危险因素0无需抗栓治疗或ASA(倾向于不用抗栓治疗)2021/3/7314. 预防AF血栓选择危险分类CHA2DS2-VASc 推荐5.AF抗栓治疗 华法林仍是AF抗栓治疗的主要药物 老年人ASA出血风险不比华法林低，而华法林抗栓效果 远高于ASA 老年人应用华法林，INR仍推荐2.0-3.0，但中国专家建议 INR1.6-2.5 INR3.5，颅内出血率上升，INR限在2.0-3.0，SBP不高 于160mmHg，注意药物相互作用，颅内出血可控制在 1% AF指南建议应用达比加群，ESC建议出血风险低的用 150mg Bid，出血风险大的用110mg Bid，但FDA批准 二种剂量应用 150mg/片、75mg/片2021/3/7325.AF抗栓治疗 华法林仍是AF抗栓治疗的主要药物六.小结2021/3/733六.小结2021/3/733(1)适度地维持窦律 AAD选择安全性放在首位 AAD