房颤抗栓治疗进展课件

1、房颤抗栓治疗进展国家心血管病中心 阜外心血管病医院陈柯萍2021/3/71房颤抗栓治疗进展国家心血管病中心 阜外心血管病医院2021房颤与血栓栓塞房颤使缺血性卒中风险增加5倍15%卒中因房颤所致24%卒中因房颤所致（80-89Y）随着人口老龄化，房颤导致卒中成为重要公共健康问题2021/3/72房颤与血栓栓塞房颤使缺血性卒中风险增加5倍2021/3/7202468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2

2、p 0.002p 0.001Controls Warfarin华法林抗栓作用: 房颤荟萃研究: Meta-analysis 2021/3/7302468AFASAKSPAFBAATAF CAFASPIN2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞类除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行抗血栓治疗，预防血栓栓塞 (A)应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药 (A) 除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应当长期口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.0-3.0。 (B)2021/3/742006 ACC/AHA/ESC 房颤指南

3、 预防血栓栓塞2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞类具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂开始治疗时应当至少每周监测一次INR，待结果稳定后，至少每月监测一次 ( A)低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林 81 325mg/d替代维生素K拮抗剂 (A)2021/3/752006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞2021/3/762006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞2CHADS2评分系统危险因素分值C:左心功能不全（EF35）1H:高血压病史1A:年龄751D:糖尿病

4、 1S2:有血栓栓塞病史2抗凝治疗能降低CHADS22的患者血栓栓塞的风险2021/3/77CHADS2评分系统危险因素分值C:左心功能不全（EF35CHADS2与卒中风险2021/3/78CHADS2与卒中风险2021/3/78房颤患者抗凝治疗的困惑房颤发生率随年龄增长而增加卒中发生率也随年龄而增加随着老龄化社会，高龄房颤患者数量增加高龄患者伴随疾病复杂，卒中的高危因素多卒中的高危因素同时也是出血的高危因素高危、高龄房颤患者抗凝顾虑2021/3/79房颤患者抗凝治疗的困惑房颤发生率随年龄增长而增加高危、高龄房Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988. 高龄患者的特

5、点（1）%01020305059606970798089AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率年龄 (岁)2021/3/710Wolf et al. Stroke 1991;22:983高龄房颤患者的特点（2）Age and the risk of warfarinassociated hemorrhage: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. J Am Geriatr Soc. 2006;54: 1231-1236.出血风险随着年龄增高而增高2021/3/711高龄房颤患者的特点（2

6、）Age and the risk o观点1：高龄房颤患者抗凝 出血风险太大起始队列研究：华法林第1年大出血率80岁以上患者为13.180岁以下患者为4.7%大出血包括致死性出血、需要住院输注2U以上红细胞的出血及涉及关键部位的出血（颅内、腹膜后、脊柱内、眼内、心包及关节内等）（Hylek EM, et al. Circulation. 2007;115:2689 2696）2021/3/712观点1：高龄房颤患者抗凝 出血风2021/3/7132021/3/713CHADS评分与出血及停药2021/3/714CHADS评分与出血及停药2021/3/7141年后出血风险两组趋于一致Bleedi

7、ng While Starting Anticoagulation for Thromboembolism Prophylaxis in Elderly Patients With Atrial Fibrillation: From Bad to Worse -D. George Wyse2021/3/7151年后出血风险两组趋于一致Bleeding While St观点2：高龄房颤患者抗凝 获益大于风险BAFTA研究：973例年龄75岁的房颤患者随机分为华发林治疗（INR在23）及阿司匹林治疗（75mg/d）主要终点：致死和致残性卒中、颅内出血、外周动脉栓塞结果：预防卒中发生率华法林优于阿司

8、匹林（1.8 vs 3.8%），大出血发生率无明显升高（1.9 vs 2.0%） Mant J, et al. Lancet 2007;370:493-503.2021/3/716观点2：高龄房颤患者抗凝 获益大研究结果：75岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防卒中的效果明显优于阿司匹林，而大出血的风险无明显增高2021/3/717研究结果：75岁以上的患者，华发林抗凝治疗预防卒中的效果明显入选患者卒中的风险相对较低BAFTA研究的不足BAFTA研究的真正临床意义：即使对于卒中风险较低的房颤患者，华法林疗效优于阿司匹林2021/3/718入选患者卒中的风险相对较低BAFTA研究的不足BAFTA研究

9、大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率目的：评价出血发生率和年龄的关系、INR管理质量、出血相关的因素2021/3/719大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率目的：评价出血发生率和年大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率患者基线情况2021/3/720大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率患者基线情况2021/大于80岁的房颤患者抗凝出血发生率明显增高INR值低于、位于、高于目标值的比例为14%、71%、15%年龄80岁和80岁两组之间没有差别2021/3/721大于80岁的房颤患者抗凝出血发生率明显增高INR值低于、位大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率出血相关的因素Cox回顾分析显示年龄80岁与

10、出血独立相关（OR为2.0，95CI1.14.0，p=0.05）2021/3/722大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率出血相关的因素Cox回大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率结论：尽管出血发生率和年龄相关，但出血并发症发生率很低，可以接受，而且即使80岁以上的患者也可以得到很好的抗凝管理2021/3/723大于80岁的房颤患者抗凝的出血发生率结论：尽管出血发生率和年观点3：双抗血小板治疗代替华法林ACTIVEW研究方法：对于合并一个或一个以上卒中风险的房颤患者随机分为华法林和氯吡格雷加阿司匹林主要终点：首次发生的卒中、外周动脉栓塞、心肌梗死或血管性死亡结果：平均随访18个月，试验提前终止结

11、论：对于卒中高危的房颤患者，预防血管事件，华法林治疗优于氯吡格雷加阿司匹林，尤其是已服用华法林的患者2021/3/724观点3：双抗血小板治疗代替华法林ACTIVEW研究20212021/3/7252021/3/725ACTIVEW研究结果主要终点事件（联合终点）卒中事件2021/3/726ACTIVEW研究结果主要终点事件卒中事件2021/3/7同期专家点评：华法林预防卒中优于氯吡格雷阿司匹林以上研究显示：尽管华法林抗凝治疗有不尽人意之处，但目前其抗凝治疗的重要性和地位仍不可取代2021/3/727同期专家点评：华法林预防卒中优于氯吡格雷阿司匹林以上研究2010年欧洲房颤抗凝指南（1）房颤患

12、者抗凝治疗的评估系统对房颤患者进行卒中的风险评估ESC 2010指南提出应用新的评分系统CHA2DS2VASC积分 在抗凝治疗开始前对抗凝出血风险进行评估2010年欧洲指南首次引入了 HAS-BLED出血风险评分评价房颤患者抗凝出血风险 2021/3/7282010年欧洲房颤抗凝指南（1）房颤患者抗凝治疗的评估系统2010年欧洲房颤抗凝指南（2）CHA2DS2VASC积分进行房颤卒中风险评估主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄75岁临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病等CHA2DS2VASC积

13、分2分者需服用口服抗凝药物CHA2DS2VASC积分为1分者，服OAC或阿司匹林均可，但优先推荐OACCHA2DS2VASC积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓治疗优先2021/3/7292010年欧洲房颤抗凝指南（2）CHA2DS2VASC积分进CHA2DS2VASC积分 2021/3/730CHA2DS2VASC积分 2021/3/730积分3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查2021/3/731积分3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是2010年欧洲房颤抗凝指南（3）I类：除低风险患者外（

14、孤立性房颤、年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素具有1个主要危险因素或2个非主要危险因素者，为卒中的高危患者，推荐口服华法林抗凝治疗，除非有禁忌症。并调整抗凝药物剂量，使INR在2到3之间具有1个非主要危险因素者，为卒中的中危患者，建议华法林抗凝治疗或阿司匹林治疗（75325mg/d）没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄65岁的孤立性房颤，无危险因素），推荐阿司匹林治疗（75325mg/d）或不给予抗栓治疗对于机械瓣置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗,抗凝强度应根据瓣膜类型和部位而定，二尖瓣置换术者INR不低于2.5，主动脉瓣置换术者INR不低于2.02021/3/7332010年欧洲房颤抗

15、凝指南（4）I类：2021/3/7332010年欧洲房颤抗凝指南（5）IIa类：不同类型的房颤（例如阵发性、持续性和慢性房颤患者），选用相同的抗凝指征具有1个非主要危险因素的患者，大多数应考虑华法林抗凝治疗而不是阿司匹林治疗，应该基于以下因素考虑：出血的风险评估、长期抗凝治疗的可行性和安全性以及患者意愿没有危险因素者为卒中的低危患者（年龄65岁、吸毒及酗酒）出血风险评分系统以评价出血风险，若评分3分为出血高危患者，在抗栓治疗（无论华法林或阿司匹林）开始后，应谨慎使用并反复评估2021/3/7352010年欧洲房颤抗凝指南（6）IIa类：2021/3/732010年欧洲房颤抗凝指南（7）IIa类

16、：对于没有机械瓣的患者或非血栓栓塞高危患者，进行手术和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗达48小时，不需要肝素替代治疗对于机械瓣的患者或血栓栓塞高危患者，进行手术和有出血危险的诊断性操作前须中断抗凝治疗者，应考虑用普通或低分子肝素治疗作为华法林的替代治疗在充分止血的情况下，应考虑在手术后当天晚上或次日清晨恢复华法林治疗，用常规的维持剂量（而非负荷剂量）在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的风险效益比及抗凝治疗的必要性2021/3/7362010年欧洲房颤抗凝指南（7）IIa类：2021/3/732010年欧洲房颤抗凝指南（8）IIa类：急性卒中和TIA的房颤患者，在开始抗栓治疗前，应考虑高血

17、压的控制及CT或磁共振检查除外脑出血若没有脑出血，卒中2周后应考虑口服抗凝治疗。若存在脑出血，不给予抗凝治疗大面积脑梗死的患者应考虑延迟抗凝治疗，因为其后有转为脑出血的风险急性TIA的房颤患者，若无脑梗死及脑出血存在，应考虑尽早抗凝治疗2021/3/7372010年欧洲房颤抗凝指南（8）IIa类：2021/3/732011年ACCF/AHA/HRS房颤指南欧洲指南为IIa类2021/3/7382011年ACCF/AHA/HRS房颤指南欧洲指南为IIa类房颤患者阿司匹林加用氯吡格雷研究ACTIVE-A研究评价不适合法林治疗的患者在使用阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷是否能提高抗栓疗效患者不愿意医生

18、认为患者不能很好监测INR主要研究终点为卒中、心肌梗死、非中枢性栓塞及心血管死亡的联合终点平均随访3.6年，患者氯吡格雷ASA(832例)组的主要栓塞事件发生率为6.8/年，而ASA+安慰剂组(924例)的的主要栓塞事件发生率为7.6/年。结果显示：氯吡格雷显著降低了卒中的发生率有关（2.4% VS 3.3%, P0.001）。但氯吡格雷ASA的出血事件也有所增加（2% VS 1.3%, P0.001）2021/3/739房颤患者阿司匹林加用氯吡格雷研究ACTIVE-A研究评价不适为Vit K活性依赖性通过细胞色素P450系统代谢，影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在23之间）出血的

19、风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整华法林抗凝治疗存在的问题由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗2021/3/740为Vit K活性依赖性华法林抗凝治疗存在的问题由此造成的费用口服剂型可以预见其抗凝效果剂量固定无必要进行复杂监测用药起效快，停药失效迅速没有严重的药物食物相互作用至少跟华法林一样有效至少跟华法林一样安全假想的华法林替代药物预期特性2021/3/741口服剂型假想的华法林替代药物预期特性2021/3/741新的口服凝血酶直接抑制剂因子IIa抑制剂达比加群酯（Dabigatran）因子Xa抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙

20、班（Apixaban）依杜沙班（Edoxaban）2021/3/742新的口服凝血酶直接抑制剂因子IIa抑制剂2021/3/742达比加群酯特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的活性而发挥抗凝效果口服给药，半衰期为1217小时达峰时间：给药后2小时药理作用不受药物食物相互作用的影响主要经由肾脏排泄（达80） 不通过细胞色素P450代谢，因此发生药物之间相互作用的风险较低2021/3/743达比加群酯特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的活性RELY研究长期抗凝治疗的随机评估2009年9月在ESC上首次公布全球性III期临床随机研究研究目的：观察达比加群酯在房颤卒中预防方面是否与控制良好的华法林治疗同样有效44国家、超过900家研究中心参加，入组18113名患者中国共有11个中心参与、入组569例患者该研究被美国预防杂志评为2009年世界医药领域最有价值的九大突破之一2021/3/744RELY研究长期抗凝治疗的随机评估2009年9月在ESC上主要终点达