成人补充性肠外营养中国专家共识教学课件

1、1成人补充性肠外营养中国专家共识1成人补充性肠外营养中国专家共识2定义补充性肠外营养supplemental parenteral nutrition，SPN 是指肠内营养enteral nutrition ，EN缺乏时，局部能量和蛋白质需求由肠外营养parenteral nutrition，PN来补充的混合营养支持治疗方式。2定义补充性肠外营养supplemental parent3 合理的SPN能满足患者对能量和蛋白质的需求，调整氮平衡状态，促进蛋白质合成，能有效改善患者的营养状况，降低并发症发生率，改善患者的临床结局。3 合理的SPN能满足患者对能量和蛋白质的需4 但目前有关SPN的给予

2、时机、剂量以及途径等问题，国内外研究结果尚不统一，不同国家或学会对于SPN支持治疗的推荐意见也不尽相同。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家，根据目前国际上发表的临床研究结果及循证医学证据，结合专家经验，形成?成人补充性肠外营养中国专家共识?，为国内临床营养实践中SPN的标准化和标准化提供参考意见。4 但目前有关SPN的给予时机、剂量以及途径5SPN的给予对象推荐1：需要营养支持治疗的患者，如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60时，通过SPN可增加能量及蛋白质的摄入量，满足患者对能量和蛋白质的需求，减少或防止负氮平衡和喂养缺乏的发生，可改善患者的临床结局。5SPN的给予对象推

3、荐1：6SPN的给予时机推荐2：NRS-20023分或NUTRIC Score5分的低营养风险患者，如果EN未能到达60目标能量及蛋白质需要量超过7 d，才启动SPN支持治疗。6SPN的给予时机推荐2：7推荐3：NRS-20025分或NUTRIC Score6分的高营养风险患者，如果EN在48 72 h内无法到达60目标能量及蛋白质需要量时，推荐早期实施SPN。7推荐3：8表1：初步筛查是否1BMI20.5吗?（身高m;体重kg）2过去三个月内患者体重下降了吗？3上周患者饮食摄入减少了吗？4患者有严重疾病吗?（疾病诊断）是：如果其中一个问题回答“是”，则完成表2中的筛查项目。否：如果所有问题都

4、回答“否”,则每周重复筛查1次。营养风险评估表NRS-2002床号 姓名住院号诊断入院日期8表1：初步筛查是否1BMI5%或上周食物摄取量比正常需求低25%-50%12个月内体重下降5%或BMI为18.5-20.5+一般状况受损或上周食物摄取量比正常需求低50%-75%21个月体重下降5%（3个月内下降15%）或BMI10）3如果年龄70岁：在总分基础上加1分营养风险评分（营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）9表2：最终筛查营养状态受损分值得分正常营养状况03个月内体10VariableRangePointsAge50050-=752APACHE II15015-=283SOFA606-

5、=102# Comorbidities0-102+1Days from hospital to ICU admit0-101+1IL60-5分高营养风险营养治疗有获益ICU scoring systems10VariableRangePointsAge5005011 如何确定SPN的给予时机是当今临床营养领域争论和关注的热点。不同国际营养学会指南在SPN时机的推荐意见上也不一致。欧洲营养学会ESPEN指南推荐，实施EN 2 3 d仍未能到达目标量时，应在24 48 h启动SPN。但是，美国胃肠病学会、美国肠外与肠内营养学会和美国危重症学会ASPEN/SCCM指南推荐意见却认为，无论营养风险上下

6、，EN提供的能量和蛋白质无法到达目标需要量的60时，第1周内也暂不使用SPN，而是在1周之后再应用SPN。11 如何确定SPN的给予时机是当今临床营养12 2021年Casaer等发表的EPaNIC研究显示，对EN供给缺乏的患者，入ICU第8天后给予SPN比在第3天前给予SPN能使更多的患者成功从ICU转出，同时延迟SPN组的住院时间、感染发生率、器官衰竭和住院费用等较早期SPN组均降低。 但是，由于该项研究在设计上存在一些客观限制和缺陷，影响了结果的客观性，受到了不少的挑战和质疑。12 2021年Casaer等发表的EPaN13 随后欧洲命名为TICACOS的研究，运用间接测热法实际测定患者

7、的能量消耗值，并以此作为机体能量目标需要量标准个体化指导患者的能量供给，实现早期到达机体能量需要的目标量；该方法与指南推荐的25 kcalkg-1d-1相比较，前者住院病死率呈现下降趋势，但同时感染发生率增加，机械通气时间延长。13 随后欧洲命名为TICACOS的研究，运用14Heidegger等的多中心临床研究显示，对ICU内单纯给予EN不能到达预期营养目标的患者，在第4 8天给予SPN支持，期间持续评价患者的胃肠功能，根据胃肠功能恢复的情况逐步增加EN量，至第9天到达完全EN。结果显示，与单纯EN组相比，SPN组患者的营养供给量在第4天即可接近100的目标需要量，且院内感染率显著降低，临床

8、预后明显改善。14Heidegger等的多中心临床研究显示，对ICU内单纯15该研究设计更严谨，纳入的重症患者具有较好的代表性，采用间接测热法实际测定研究者的能量消耗值作指导，严格控制和优化能量及蛋白质的供给，SPN是从第4天开始补充，由此防止了早期过度喂养和PN相关的高血糖等不利影响，使SPN的疗效得到了优化。15该研究设计更严谨，纳入的重症患者具有较好的代表性，采用间16然而，最近一项针对SPN补充时机的系统评价纳入了4项随机对照研究和两项前瞻性研究，综合分析后显示，早期SPN较延迟SPN在并发症发生率和死亡率上无明显优势，同时考虑到肠外营养费用较高等问题，不推荐早期实施SPN。16然而，

9、最近一项针对SPN补充时机的系统评价纳入了4项随机17事实上，营养支持治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状况以及代谢变化密切相关。营养风险越高，早期给予目标需要量的能量和蛋白质，患者的临床结局越能得到明显改善；而营养风险较低，机体对能量和蛋白质缺乏的耐受程度较高，给予充足的营养支持治疗效果并不显著，可给予暂时性的允许性低热卡营养支持治疗。临床上，由于每个患者的疾病类型和严重程度不同，营养风险的大小也各不相同，特别是重症患者的异质性较大，这可能是导致目前有关SPN给予时机的研究结果不一致的主要原因。17事实上，营养支持治疗的疗效与疾病的严重程度、机体的营养状18因此，准确的评估营养风险对于指

10、导何时实施SPN支持治疗具有重要意义。NRS-2002和NUTRIC Score评分是目前常用且较为理想的营养风险评估工具。18因此，准确的评估营养风险对于指导何时实施SPN支持治疗具19 一项前瞻性的研究结果显示，NRS-20025分的高营养风险患者，通过合理的营养支持治疗，感染和非感染性并发症发生率以及总并发症发生率均显著降低。而NRS-2002为3 4分，特别是NRS-2002在3分以下的低营养风险患者，营养支持与患者的临床结局无明显关系。19 一项前瞻性的研究结果显示，NRS-2020NUTRIC评分年龄、APACHE 评分、SOFA评分、合并症数量、入ICU前住院时间及白介素-6水平

11、不仅与机械通气时间和28 d病死率等预后指标相关，还与营养支持的疗效密切相关，通过NUTRIC评分能筛选出从营养支持治疗中获益的重症患者。NUTRIC评分6分患者对营养支持的依赖性要高于0 5分的重症患者，其营养支持疗效也明显优于0 5分患者；随着热卡及蛋白质摄入量接近目标量，NUTRIC评分6分的高营养风险患者的预后明显改善，而NUTRIC 0 5分的低营养风险患者的预后那么无明显改善。20NUTRIC评分年龄、APACHE 评分、SOFA评21 因此我们认为，合理的SPN给予时机应根据患者的营养风险大小而决定。对于NRS5分或NUTRIC6分的高风险患者，如果EN在48 72 h内无法到达

12、目标能量及蛋白质需要量的60时，推荐早期给予SPN支持治疗，可以取得较理想的疗效。而对于NRS3分或NUTRIC5分的低营养风险患者，如果EN未能到达目标热卡及蛋白质需要量的60超过7 d时，才启动SPN支持治疗。当然，对于那些肠道功能衰竭或障碍患者，无法通过EN进行营养支持者，那么应尽早实施PN，其不属于SPN范畴。21 因此我们认为，合理的SPN给予时机应根222021+SCCMASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南肠外营养时机 G1-我们对于低营养风险患者例如NRS-20023或者NUTRIC评分 5，在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外

13、营养证据质量很低。G2-根据专家共识，对于高营养风险患者例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6，或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。G3-我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，那么需要补充肠外营养。在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。222021+SCCMASPEN指南成人重症患者营养支持23SPN的给予剂量推荐4：应采用间接测热法测定机体实际能量需要量以指导SPN的实施，补充EN的缺乏，共同到达机体能量

14、和蛋白质的实际需要量。SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，在逐步增加EN量的同时应逐渐减少SPN的用量，并努力恢复到口服饮食。23SPN的给予剂量推荐4：24 如何针对机体的代谢状态，提供适宜的营养底物，维持细胞、组织代谢及器官的结构和功能，是临床营养支持治疗的重要目标。临床实践中，由于创伤、感染和手术等因素，机体的代谢改变不尽相同，能量及营养底物的需求也处于动态变化之中。因此，机体对营养物质的需要量应根据不同疾病状况、疾病的不同阶段以及机体重要器官功能情况而定。目前，合理的SPN剂量尚无确切证据，现有的临床研究资料大多数是以SPN的给予剂量弥补EN的缺乏，共同到达机体实际的能量及蛋白质

15、的需要量为原那么。尽管如此，临床结局也不尽相同，这可能与不同研究采用不同的能量测算方法有关。24 如何针对机体的代谢状态，提供适宜的营养25营养评估 A1-根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食缺乏时，进行营养风险的评估例如NRS-2002，NUTRIC评分。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。A2-根据专家共识，我们建议营养评估包括对根底疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。A

16、3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式25-30kcal/kg/天来估计热量需求。A4-根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 2021+SCCMASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南25营养评估 2021+SCCMASPEN指南成人重症患26 目前，临床上常根据体质量并应用各种能量公式来计算患者能量和蛋白质的需要量，但这些方法计算患者的能量需求并不能准确地反映患者的实际状况，如许多患者尽管体质量偏低，但由于创伤、感染或机械辅助通气等因素，机体对能量的需求较高，导致实际能量需要量与按照公式估算值相差较大。因此，需要

17、准确地测定患者实际能量消耗来评估机体的实际目标需要量，防止喂养缺乏或过度喂养。26 目前，临床上常根据体质量并应用各种能量27 研究显示，根据Harris-Benedict公式计算出的能量需求进行营养支持，75患者会出现喂养缺乏或过度喂养。Singer等研究显示，通过对患者定期进行间接能量代谢测定，制订动态且个体化的营养目标，SPN能显著降低病死率，改善患者预后。因此，目前大多数学者和主要营养学会的指南均推荐采用间接测热法测定患者实际的能量消耗值，作为机体能量目标需要量的依据。对于无法实际测定患者能量消耗时，非肥胖患者推荐热卡摄入的目标量为25 kcalkg-1d-1，这是实施SPN的关键。大

18、量的临床研究显示，SPN支持的供给量应补充EN的缺乏，危重患者能量摄入量至少要到达机体能量和蛋白质实际需要量的80% 85以上，才能获得理想的临床结局。27 研究显示，根据Harris-Bene28 适宜的蛋白质供给对患者预后同样起着十分重要作用。在提供足够能量的前提下，适当的氮补充可起到纠正负氮平衡、修复损伤的组织及合成蛋白质的作用。Weijs等报道，相较于单纯提供目标需要量的能量，当热卡和蛋白质均到达机体的目标需要量时，可明显降低患者的死亡风险。需要机械通气的非脓毒症患者在无过度喂养时，蛋白质摄入量越高病死率越低；当蛋白质摄入量大于1.2 g/kg时，病死率显著降低。近年来越来越多的研究显

19、示，蛋白质的供给量是临床营养支持疗效及临床结局的独立因素。许多国家的营养学会在指南中推荐的蛋白质摄入量为1.2 2.0 gkg-1d-1。而烧伤或多发伤等高代谢患者可能需摄入更多的蛋白质来满足机体的代谢需要，才能更好地发挥临床营养支持的疗效。28 适宜的蛋白质供给对患者预后同样起着十分29需要注意的是，SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，应逐步增加EN的量，同时逐渐减少PN用量，逐步撤出SPN。目前，营养支持治疗的模式从单一的PN或EN趋向PN联合EN的方式转变。该模式既克服了PN和EN单一应用的缺点，又保存了PN和EN的优点，使患者的营养支持更合理化，从而提高临床营养支持治疗的效果。2

20、9需要注意的是，SPN支持治疗期间，当肠道功能逐渐恢复时，302021+SCCMASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南当肠外营养有指征时，使肠外营养的成效最大化 H1-根据专家共识，我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的成效到达最大化，同时减少肠外营养相关的风险。H2-我们建议在当适宜的人群营养高风险患者或者严重营养不良的患者需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%，同时供给充足的蛋白质天证据质量低。H3a-我们建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在

21、必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充证据质量很低。H3b-其他静脉用脂肪乳剂中链脂肪酸、橄榄油、混合油，较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益；但是在目前我们还无法做出推荐，因为在美国缺乏此类脂肪乳剂。当这些脂肪乳剂可获得时，根据专家共识，我们建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。302021+SCCMASPEN指南成人重症患者营养支持31SPN的配方成分推荐5：SPN的配方应根据机体代谢特点及EN的实施效果而定，结合EN的摄入量来计算SPN所需的能量及蛋白质供给量。SPN应尽可能给予足量的所有必需的营养物质以满足机体代谢需要，采用全合一方式将各种营养物质混合后输注。31

22、SPN的配方成分推荐5：32PN供给的营养素应该根据患者实际的代谢需要准确、合理地给予。SPN供给的营养底物应该尽可能完整，即应该尽可能给予足量的所有必需的营养物质。不同与全肠外营养，SPN实施目的是为了弥补EN缺乏的能量及蛋白质需求，故SPN的配方首先需要结合EN的使用量来计算SPN中所需的能量、蛋白质及其他营养素的供给量，然后制订和选择其合理的配方。32PN供给的营养素应该根据患者实际的代谢需要准确、合理地给33PN底物由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等根本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体代谢及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物质

23、，应占总非蛋白热卡的60% 75%。值得注意的是，重症患者普遍存在应激性高血糖，这与严重应激状态时葡萄糖氧化受限、糖异生增强及外周组织胰岛素抵抗密切相关。此时，如过量的葡萄糖摄入势必会增加已存在的高血糖，加重代谢紊乱及脏器功能损害，从而影响患者预后。33PN底物由碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、水、维生素、电解34因此，重症患者实施SPN时应防止葡萄糖摄入过量，葡萄糖输注速率应控制在2 2.5 mgkg-1min-1，同时应配合应用胰岛素控制血糖。脂肪乳剂是肠外营养理想的供能物质，可提供25% 40的非蛋白热卡严重高脂血症患者除外。由于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂中亚油酸的含量过高而抗氧化物质含量较低，在创伤、感染等高代谢状态时其会抑制淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞的增殖和活性，导致机体免疫功能受损，增加脂质过氧化产生，影响炎性调节反响。临床研究说明，中长链脂肪乳剂、含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂在代谢、省氮、防止氧化应激、下调炎性反响及维护脏器功能等方面要优于传统的大豆油来源的长链脂肪乳剂，因而是更理想的能源物质。34因此，重症患者实施SPN时应防止葡萄糖摄入过量，葡萄糖输35适当的蛋白质补充可有效减轻负氮平衡，修复损伤的组织，维持机体瘦组织群，从而改善临床结局。氨基