恶性胸腹水的诊治课件

1、 恶性胸腔积液的诊治1编辑版ppt 恶性胸腔积液的诊治1编辑版ppt 正常胸液循环正常胸腔含少量液体1030ml壁层胸膜每天产生100200ml液体并重吸收大部分胸液任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液2编辑版ppt 正常胸液循环正常胸腔含少量液体1030ml2编辑版ppt胸腔积液发病机制毛细血管通透性静脉静水压淋巴管静水压胸腔内负压胶体渗透压 淋巴管阻塞，吸收毛细血管吸收3编辑版ppt胸腔积液发病机制毛细血管通透性淋巴管阻塞，吸收3编辑版p恶性胸腔积液发病机制外周型胸水肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛 细血管通透性增加；肿瘤阻塞壁层胸膜小孔或血管淋巴管致胸液吸收减少中央型胸水 纵隔区肿瘤压

2、迫纵隔淋巴管、血管或纵隔淋巴结受累合并淋巴管受损导致静脉压升高及淋巴回流受阻4编辑版ppt恶性胸腔积液发病机制外周型胸水肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛4编辑原因例数（）全部病人1669(100)恶性肿瘤758(45)充血性心力衰竭204(12)感染（全部）372(22) 结核173(10) 细菌150(9) 病毒21(1) 真菌6 脓胸19(1) 寄生虫2原因不明172(10)肺栓塞或肺梗死39(3)肝硬化26(2)胶原性血管病22(1)其他76(5) 胸腔积液病因5编辑版ppt原因例数（）全部病人1669(100)恶性肿瘤758(45原因例数（）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌2

3、56(20)淋巴瘤和白血病256(20)原发瘤不明（腺癌）154(12)生殖系统肿瘤70(5)消化道肿瘤90(7)泌尿系肿瘤66(5)其他39(3)恶性胸腔积液病因淋巴瘤是恶性乳糜胸最常见的原因6编辑版ppt原因例数（）全部恶性积液1283(100)肺癌450(35心衰低蛋白血症感染、结核性胸腔积液肺栓塞肺不张改变胸膜压治疗相关胸腔积液：纵隔、胸部放疗损伤淋巴导管 ；化疗如甲氨蝶呤/甲基苄肼/环磷酰胺/博莱霉素癌伴胸水7编辑版ppt心衰癌伴胸水7编辑版ppt胸腔积液临床表现积液500ml可出现相应症状最常见的症状为呼吸困难(96%), 其次为胸痛(56%), 咳嗽(44%)部分患者无症状(25

4、%), 和胸液积聚量和速度有关8编辑版ppt胸腔积液临床表现积液500ml可出胸腔积液的X线表现300500ml 肋隔角钝500ml 向外上弧形影3000ml 全肺野透亮度下降， 纵隔向健侧移位9编辑版ppt胸腔积液的X线表现300500ml 肋隔角钝9编辑版ppt临床特征病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）影像学检查（胸片；CT；B超；ECT）实验室检查 （肿瘤标记物；TB抗体）特殊检查 （支纤镜；淋巴结活检；痰检） 10编辑版ppt临床特征病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现）1 性状、细胞数及李凡他试验初步判断 血性 82

5、.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 恶性可能大双侧胸水系统性疾病/中央型胸水较多胸液常规11编辑版ppt 性状、细胞数及李凡他试验初步判断胸液常规11编辑版ppt Light标准 鉴别漏出液与渗出液 1.胸液/血清 蛋白 0.5 2.胸液/血清 乳酸脱氢酶（LDH） 0.6 3.胸液LDH 正常血浆LDH值上限的2/3 符合三者之一即可诊断为渗出液。胸液生化12编辑版ppt Light标准 鉴别漏出液与渗出液胸液生化12编辑版阳性率4090（65），特异性97%影响因素：病理医师经验 送检液量 送检次数 肿瘤类型 胸水类型胸液细胞学检查13编辑版ppt阳性率4090（65），特异性97%胸液细

6、胞学检查1标志物敏感性(%)特异性(%)临床价值CEA5080CEA1012ng/ml多提示为腺癌胸水，临床价值较高胸水CEA升高常早于血液ADA6580提示TB性胸水，临床价值较高CA1993696为胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高CA12563较低卵巢及其他癌性胸水可升高NSE4581SCLC胸水特异性标志SCC6471鳞癌胸水标志物CA54949恶性胸水标记物 胸液肿瘤标志物检查注：CEA20ng/ml特异性92，CEA55ng/ml特异性989914编辑版ppt标志物敏感性(%)特异性(%)临床价值CEA5080CEA胸液细胞因子检测-VEGFVEGF是胸壁血管生成和血管渗透性的重要

7、介质，在胸液形成中发挥一定作用在乳腺癌、非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤的胸液中检测到VEGF的升高VEGF单抗可能治疗胸腔积液15编辑版ppt胸液细胞因子检测-VEGFVEGF是胸壁血管生成和血管渗透性PET检查PET不是检查胸腔积液的主要手段。文献报道胸腔积液患者行PET检查有助于区别良恶性胸腔积液及发现隐蔽的病灶。采用SUV2.0的标准对MPE诊断的敏感性为84-100%，特异性为76-100%。部分TB患者可以假阳性16编辑版pptPET检查PET不是检查胸腔积液的主要手段。16编辑版ppt胸膜活检阳性率4075，略低于细胞学（定位盲目性；30癌仅侵犯脏层胸膜）影响因素-血性胸水；病理类型

8、；活检次数；胸膜受累广泛程度细胞学阴性胸水仅7-12%依靠胸膜活检取得诊断胸膜活检禁忌症：凝血功能异常，出血倾向，抗凝治疗，血小板90，用于上述方法未确诊者，可同时治疗全麻，单侧肺通气，围手术期死亡率90，用于上述方法未确诊者，可同时治开胸探查术创伤性较大，用于其他手段未能诊断时结合临床情况、患者状态选择19编辑版ppt开胸探查术创伤性较大，用于其他手段未能诊断时19编辑版pptSCLC胸水诊断SCLC的胸水发生率低单纯细胞形态学检查特异性低免疫组化有助诊断： 83%CgA, TTF-1(+) 50%Syn(+) 20编辑版pptSCLC胸水诊断SCLC的胸水发生率低20编辑版ppt恶性胸膜间

9、皮瘤胸水诊断胸水细胞学常为阴性，应行胸膜活检胸膜活检常规难确诊，应行特殊组织化学染色鉴别腺癌透明质酸盐PAS+淀粉酶CEACK间皮瘤 （90）腺癌 21编辑版ppt恶性胸膜间皮瘤胸水诊断胸水细胞学常为阴性，应行胸膜活检透明质恶性胸腔积液的预后与病理类型密切相关 乳癌 中位生存期 1年或1年以上 卵巢癌 中位生存期 9个月 肺癌、胃肠道癌 中位生存期3个月22编辑版ppt恶性胸腔积液的预后与病理类型密切相关22编辑版ppt恶性胸腔积液疗效评价标准显效（CR）：临床、X线、超声波检查胸腔积液完全消失且胸膜增厚原有胸液范围的1/2，维持30d以上无效（SD+PD）：胸腔积液减少不到1/2，或治疗后3

10、0天内又增长(Millar Thorax,1980,35:856)23编辑版ppt恶性胸腔积液疗效评价标准显效（CR）：临床、X线、超声波检查治疗目的：缓解症状，肺复张，延长生存恶性胸腔积液的治疗24编辑版ppt治疗目的：缓解症状，肺复张，延长生存恶性胸腔积液的治疗24编恶性胸腔积液的治疗局部治疗大部分实体瘤胸水全身化疗化疗敏感的肿瘤包括乳癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液或引流后行全身化疗25编辑版ppt恶性胸腔积液的治疗局部治疗大部分实体瘤胸水25编辑版pp恶性胸腔积液的局部治疗排液胸腔内药物治疗：最常用及首选方法 胸腔穿刺抽液 胸腔置管引流胸膜

11、放疗胸膜剥离术姑息引流 胸腹腔分流术 内置胸腔引流管26编辑版ppt恶性胸腔积液的局部治疗排液胸腔内药物治疗：最常用及首选方法胸腔穿刺抽液缓解症状有效，但单纯抽液1月内复发率100%胸穿并发症：气胸、血胸、疼痛、蛋白质丢失（4g/100ml）、肿瘤胸壁种植、胸膜粘连包裹首次抽液量可在密切观察下适当增加；为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体；但过快的大量胸液引流有导致复张性肺水肿和纵隔摆动的危险合并肺不张患者、既往有抽液注药史、胸膜粘连患者最好行B超定位后穿刺27编辑版ppt胸腔穿刺抽液缓解症状有效，但单纯抽液1月内复发率100%27中大量胸水单纯胸穿难抽尽者复发症状性胸水尤其适用于对合并肺不张的胸

12、水患者，此时不适合选择胸膜闭锁术胸腔置管引流(适应症)28编辑版ppt中大量胸水单纯胸穿难抽尽者胸腔置管引流(适应症)28编辑版目的：使壁层与脏层胸膜粘连，消除胸膜腔，阻止胸水形成适应症胸腔积液属周围型，癌细胞阳性或阴性胸液引起呼吸困难无肺不张预计生存期一月以上。成功的胸膜闭锁除胸水控制外，要求肺充分扩张腔内药物治疗疗效与胸水引流干净与否密切相关胸腔内药物治疗(胸膜闭锁术)29编辑版ppt目的：使壁层与脏层胸膜粘连，消除胸膜腔，阻止胸水形成胸腔内药化疗药化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用治疗恶性胸水有效化疗药为顺铂、博莱霉素、表柔比星、依托泊苷、丝裂霉素、卡铂、羟基喜树碱等胸腔

13、使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应30编辑版ppt化疗药化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用30顺铂主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少国外使用不多，国内报道使用剂量40180mg，临床有效率5090主要治疗副作用为胃肠道反应，轻度胸痛，骨髓抑制、肾功能损害等其他副反应较轻31编辑版ppt顺铂主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少31编。恩度联合顺铂胸腔化疗重组人血管内皮抑制素（恩度）是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，阻断了肿瘤细胞的营养供给，从而抑制肿瘤增殖或转移，有效防止恶性胸腹水的形成和再生。32编辑版ppt

14、。恩度联合顺铂胸腔化疗重组人血管内皮抑制素（恩度）是通过抑恩度联合顺铂胸腔化疗临床入选50例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患者，随机分成两组，每组25例。对照组采用顺铂50 mg胸腔内注入，每周1次，连续2周；研究组患者在胸腔内注入顺铂50 mg（第1天，每周1次），恩度30 mg（第1天，第5天，每周2次），连续2周。观察两组患者的近期疗效及不良反应。研究组胸腔积液的近期控制率较对照组明显增高（P0.05）。33编辑版ppt恩度联合顺铂胸腔化疗临床入选50例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患双途径疗法（TRC） 使用顺铂5001000mg胸腔注入，同时硫代硫酸钠（STS）1623g d1、816g d2

15、d3 静脉解毒，临床有效率（RR）90 中华肿瘤杂志1995,17(1),50-51HDDDP34编辑版ppt双途径疗法（TRC）HDDDP34编辑版ppt联合用药：顺铂+依托泊苷32例恶性胸水 顺铂50100mg依托泊苷100200mg 每12周一次，用药14次 总临床有效率（RR）88% 35编辑版ppt联合用药：顺铂+依托泊苷32例恶性胸水35编辑版ppt卡铂119例恶性胸水随机分组 n CR (%) PR (%) RR(%)卡铂200mg 46 16(34.8) 21(45.7) 37(80.4)白细胞介素-2 50100万u 32 3(9.4) 20(62.5) 23(71.9)胞必

16、佳（N-CWS）600g 41 4(9.8) 26(63.4) 30(73.2) RR无差异，但CR率CBP组最高 36编辑版ppt卡铂119例恶性胸水随机分组 36编辑版ppt 博莱霉素使用较广泛，尤其欧美国家有较强的胸膜硬化作用推荐胸腔剂量为0.75-1.25mg/kg ，老年人40mg，期临床报道临床有效率（RR）50-80%药代动力学研究显示胸腔用药45%吸收入全身耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用为胸痛、发热，但较其他硬化剂轻。37编辑版ppt 博莱霉素使用较广泛，尤其欧美国家37编辑版ppt表柔比星具较强的胸膜硬化作用推荐剂量2080mg，报道有效率6070分子量较小，在胸腔内吸收较

17、迅速，有报道ADM100mg注入胸腔后，近50患者血浆中药物浓度与胸腔表现同一时相变化主要副作用为胸痛、胃肠道反应、部分患者轻度骨髓抑制、少数发热38编辑版ppt表柔比星具较强的胸膜硬化作用38编辑版ppt羟基喜树碱碱性较强，刺激胸膜产生化学性胸膜炎单药有效率40-60%54例恶性胸水腔内使用羟基喜树碱20mg+顺铂40mg 肺腺癌 肺鳞癌 SCLC 乳癌 淋巴瘤n 26 8 6 8 3RR (%) 84.6 75 66.7 75 100 39编辑版ppt羟基喜树碱碱性较强，刺激胸膜产生化学性胸膜炎39编辑版ppt生物反应调节剂控制恶性胸水主要作用机制(1) 刺激T/B免疫细胞释放细胞因子例如

18、成纤维细胞增殖因子，促进胸膜纤维化增厚和粘连。（2）免疫抗肿瘤作用：作为免疫调节剂，增强巨噬细胞、T、B细胞抗癌活性，增强NK细胞杀伤肿瘤活性。常用生物制剂：干扰素，白细胞介素-2 ，短棒，OK-432，金葡素，胞必佳，力尔凡，沙培林40编辑版ppt生物反应调节剂控制恶性胸水主要作用机制(1) 刺激T/B免疫白细胞介素-2 报道23例恶性胸水，胸腔IL-2 3002400万IU/m2/d 共5天：最高剂量的一例患者第8天死于肾衰，96患者发生度发热，使用退热药易控，其余副作用轻微RR21.7，13个月生存率5941编辑版ppt白细胞介素-2 报道23例恶性胸水，胸腔IL-2 3002胸膜放疗采

19、用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需进一步研究42编辑版ppt胸膜放疗采用全胸移动条60Co放疗或采用60Co和电子线混合胸腹腔分流术原理：利用胸腹腔间压力差，使胸水从胸腔通过引流管流向腹腔用于顽固性胸水缓解症状的选择优点：操作简便，并发症较少，可自由控制分流量缺点：引流管阻塞；需要患者压泵；肿瘤细胞腹腔转移可能43编辑版ppt胸腹腔分流术原理：利用胸腹腔间压力差，使胸水从胸腔通过引流管内置胸腔引流管为细管径硅胶管（Tenckoff管/Denver管），有症状时打开阀门，能长期引流胸液，放置较简单，局麻埋置于皮下适应症：

20、硬化治疗后复发难治性胸水 衰弱患者经受不了其它外科治疗Robinson报道9例恶性胸水放置内置胸腔引流管，全部较好缓解症状使肺复张，并发症少44编辑版ppt内置胸腔引流管为细管径硅胶管（Tenckoff管/Denve恶性胸腔积液治疗总结局部治疗是大部分实体瘤恶性胸水的主要治疗，全身治疗对部分化疗敏感肿瘤胸水有一定疗效胸穿排液及胸膜闭锁术是最常用的局部治疗手段，胸腔镜胸膜剥离术是选择的难治性胸水患者的有效治疗手段，分流或持续引流术是晚期难治性胸水的姑息治疗手段化疗药及生物制剂是主要胸腔用药45编辑版ppt恶性胸腔积液治疗总结局部治疗是大部分实体瘤恶性胸水的主要治疗滑石粉是最强效硬化剂，注意相关副

21、作用BLM、DDP、ADM、HCPT、MIT等化疗胸腔用药均可取得较好疗效，联合用药可能提高疗效新一类的细菌提取生物制剂疗效较干扰素、IL提高，已成为胸水治疗一类常用药物，发热胸痛为常见副作用恶性胸腔积液治疗总结46编辑版ppt滑石粉是最强效硬化剂，注意相关副作用恶性胸腔积液治疗总结46恶性腹腔积液的诊治赵欣47编辑版ppt恶性腹腔积液的诊治赵欣47编辑版ppt恶性腹水病因消化道肿瘤（胃肠道癌、胰腺癌、肝癌）生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）其他：肉瘤、淋巴瘤、原发灶不明腹水（20）等 48编辑版ppt恶性腹水病因消化道肿瘤（胃肠道癌、胰腺癌、肝癌）48编辑版p女性恶性腹水，其中生殖系统肿瘤占5

22、5.1%，非生殖系统肿瘤占24.6%，原发灶不明占20.3%恶性腹水病因49编辑版ppt女性恶性腹水，其中生殖系统肿瘤占55.1%，非生殖系统肿瘤占恶性腹水发生机制机械性因素（1）肿瘤损伤浆膜，引起毛细血管通透性增加（2）血管、淋巴管肿瘤栓塞，引起回流障碍细胞因子：血管内皮生长因子（VEGF）, 白介素-6,肿瘤坏死因子（TNF）等激素：血管紧张素醛固酮活性增高全身状态低下严重低蛋白血症 50编辑版ppt恶性腹水发生机制机械性因素（1）肿瘤损伤浆膜，引起毛细血管通良恶性腹水鉴别恶性感染性漏出性比重1.0181.01830g/l腹水/血清白蛋白0.530g/l3.34mol.s-1/l腹水/血清

23、LDH13.34mol.s-1/l75g/l75g/l1.0181.018恶性感染性漏出性胆固醇1.24mol/l1.24mol/l500g/l腹水/血清1.0100g/l100g/l溶菌酶23mg/l肿瘤标记物CEA/AFP/CA125/CA199/-HCG增高细胞学检查肿瘤细胞细胞遗传学及免疫学腹水染色体异常单克隆抗体检查(Garrison报道腹水细胞学检查阳性率60)52编辑版ppt恶性感染性漏出性胆固醇1.24mol/l1.24m腹水测量评价方法CT平扫复查：5点法测量估算体积 双侧膈下间隙（A、B） 双侧结肠周围间隙（C、D） 膀胱前间隙（E） 腹水体积（A+B+C+D+E）X 20

24、0（ml） 12例患者用此方法计算与3维CT体积扫描结果相似，证明可行 53编辑版ppt腹水测量评价方法CT平扫复查：5点法测量估算体积53编辑版p恶性腹水治疗特点大部分恶性腹水的控制与腹腔肿瘤的控制相关腹腔内药物治疗以化疗药为主，也有报道使用生物制剂，不使用硬化剂，减少腹腔粘连同时重视患者全身机体状态，积极纠正低蛋白血症54编辑版ppt恶性腹水治疗特点大部分恶性腹水的控制与腹腔肿瘤的控制相关54恶性腹水的治疗利尿剂腹腔穿刺放液腹腔内药物治疗全身化疗分流术持续引流开腹手术55编辑版ppt恶性腹水的治疗利尿剂55编辑版ppt腹水治疗利尿剂常规剂量单独使用一般效果不佳II期临床显示较大剂量使用约1

25、/3患者有效疗效相关因素（1）血管紧张素醛固酮活性（2）血清/腹水白蛋白比值（3）有效剂量较大 ( 螺内酯150-450mg) 56编辑版ppt腹水治疗利尿剂常规剂量单独使用一般效果不佳56编辑版ppt腹水治疗腹腔穿刺单纯穿刺放液对缓解症状见效(RR90)，但缓解期短(平均10.4天)，复发率高多次反复穿刺可能发生感染、低血容量、水电解质失衡、蛋白丢失、肾功能不全、穿刺部位种植等并发症同时适量静脉补5GS及白蛋白输注有报道可减少低血容量并发症57编辑版ppt腹水治疗腹腔穿刺单纯穿刺放液对缓解症状见效(RR90)，腹水治疗腹腔内药物治疗化疗药物生物反应调节剂新药58编辑版ppt腹水治疗腹腔内药物

26、治疗化疗药物58编辑版ppt腹腔化疗优势腹腔化疗药物的消除首先经门脉系统吸收入肝脏代谢(首过效应)，因而原形药物在体循环浓度很低，全身副作用小腹腔化疗可使用较大剂量药物，局部药物浓度高，高浓度药物直接与肿瘤细胞接触可提高杀伤力（报道腹腔化疗，腹腔内肿瘤接触药物的浓度为静脉化疗的41000倍） 59编辑版ppt腹腔化疗优势腹腔化疗药物的消除首先经门脉系统吸收入肝脏代谢(腹腔化疗有效化疗药物：顺铂/卡铂、 依托泊苷、丝裂霉素、阿糖胞苷 、拓扑替康 、 5-FU、 米托蒽醌、泰素、博莱霉素等III期临床和随机对照试验很少，需要相关研究确定药物疗效及药物选择为使药物均匀分布，灌注液体量通常2000ml

27、以上，可使用低右250500ml预防腹腔粘连60编辑版ppt腹腔化疗60编辑版ppt腹腔化疗顺铂/卡铂期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的CR率，并且可延长卵巢癌患者的生存，此外，对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效文献报道顺铂60-90mg/m2治疗恶性腹水RR 25-60%61编辑版ppt腹腔化疗顺铂/卡铂期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢腹腔化疗顺铂/卡铂影响铂类腹腔化疗疗效的因素：既往全身化疗的疗效：既往铂类全身化疗有效者约1/3可CR（卵巢癌），既往铂类全身化疗完全无效者腹腔化疗效果不佳腹腔肿瘤大小：DDP/CBP在腹腔中渗透组织深度为12mm，T

28、2cm患者单纯腹腔化疗的疗效不佳62编辑版ppt腹腔化疗顺铂/卡铂影响铂类腹腔化疗疗效的因素：62编辑版p腹腔化疗副作用？ 腹胀、隐痛不适;少数有 轻度白细胞降低和低热等;可出现血清氨基转移酶升高、血浆蛋白和血小板降低等暂时性 肝损害长期副作用可能为相关肠粘连致肠梗阻。63编辑版ppt腹腔化疗副作用？ 腹胀、隐痛不适;少数有 轻度白细胞降低和腹腔化疗CHPPFujimoto （1990）59例晚期胃癌姑息术后腹腔使用MMC 3050mg随机分2组30例 CHPP 1年生存80.4%29例单纯腹腔化疗或静脉使用MMC，1年生存34.2% P=0.001 64编辑版ppt腹腔化疗CHPPFujimoto （1990）59例晚期胃腹腔治疗生物制剂干扰素白介素-2肿瘤坏死因子（TNF）OK-432、金葡菌制剂等65编辑版ppt腹腔治疗生物制剂干扰素65编辑版ppt腹腔治疗 白介素-2临床12例结肠癌、10例卵巢癌 白介素-25000u/kg q8h + LAK qd ip *5天肠癌PR42