急性胰腺炎(大课)课件

1、1 急性胰腺炎 卓如平温州医科大学附属乐清医院消化内科1 急性胰腺炎 卓如平目的要求（一）、掌握：本病临床表现、诊断、治疗原则。（二）、熟悉：病因和发病机理，临床类型，鉴别诊断。（三）、了解：本病的并发症及处理。急性胰腺炎(大课)课件教学内容（一）重点讲解：基本概念及主要临床表现；实验室检查和其他检查中酶学检查的临床意义，各种影像学检查的临床意义，尤其是和增强对胰腺炎诊断和分级意义；诊断依据；病因和发病机理；各种不同病因，胰腺自身消化理论及结果，炎性介质的作用；并发症类型。（二）一般介绍：病理；鉴别诊断；主要的治疗方法；预后和预防。教学内容4概 述 急性胰腺炎（ )是多种病因导致胰酶在胰腺内被

2、激活后，引起胰腺组织自身消化，胰腺发生水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点。4概 述 急性胰腺炎（ )是多种病因导致胰酶在胰腺内5病 因 国内 胆道疾病 国外 酒精性（一） 胆道疾病（胆源性胰腺炎） 胆石症 胆道感染 胆道蛔虫5病 因 国内 胆道疾病 6 共同通道学说( ) 的胰管与胆总管汇合成共同通道开口于十二指肠的壶腹部，一旦结石、蛔虫嵌顿在壶腹部，将导致壶腹部狭窄或（和）括约肌痉挛，胰腺炎和上行胆管炎发生。（微小胆石易导致胰腺炎，且临床诊断困难。6 共同通道学说( ) 的胰管778（二）大量饮酒和暴饮暴食乙醇胰腺外分泌增加 括约肌痉挛、乳头水肿

3、蛋白栓子形成 代谢产生大量活性氧，激活炎症反应食糜胰液大量分泌 乳头水肿 括约肌痉挛8酒精性胰腺炎发病机理酒精性胰腺炎发病机理10（三）胰管阻塞 胰管结石、胰管蛔虫、胰管肿瘤 胰腺分裂（四）十二指肠降段疾病 球后穿透溃疡、临近十二指肠乳头的憩室炎（五）手术和创伤 腹腔手术、腹部钝挫伤 引起明显胰腺炎的约占10（三）胰管阻塞11（六）代谢障碍：高甘油三酯血症微循环障碍、脂肪酸损伤（因? 果？）高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素过多） 胰管钙化，胰酶提前活化11（六）代谢障碍：12（七）药物 噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类 服药最初个月，与剂量不相关（八）感染与全身炎症反应 急性流行性腮腺

4、炎、甲流、肺炎衣原体感染、传单、柯萨奇病毒感染1213（九）其他自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞、遗传性胰腺炎特发性胰腺炎 占 病因不明 等认为临床上要排除直径小于的隐性 结石和括约肌功能障碍等因素的存在13（九）其他14 正常胰腺分泌消化酶有两种形式： 淀粉酶 脂肪酶 核糖核酸酶 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前磷脂酶 前弹性蛋白酶 激肽释放酶原 有生物活性的酶发 病 机 制无生物活性酶 原或前体14 正常胰腺分泌消化酶有两种形式：有生物活15 胰腺分泌的酶绝大部分以酶原形式存在酶原存在于腺上皮细胞的酶原颗粒中胰腺实质、胰液、血液中均有酶抑制剂胰实质与胰管、胰管与十二指肠、胰管和 胆管存在压力

5、梯度括约肌、胰管括约肌均可防止反流胰腺保护机制15 16不同的病因、共同的发病过程自身消化理论16不同的病因、共同的发病过程自身消化理论17生理性胰蛋白酶抑制物减少，防御作用减弱胰腺液分泌过渡旺盛胰腺血循环障碍毒物直接损害腺泡胰液排泄障碍,十二指肠液反流胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶原激活 胰蛋白酶原胰蛋白酶 弹力蛋白酶原磷脂酶原 激肽释放酶原 弹力蛋白酶 血管破坏 出血血栓 磷脂酶 卵（脑）磷脂 溶血卵（脑）磷酯 实质坏死，溶血蛋白质消化激肽释放酶激肽酶原 缓激肽激肽血管扩张、溶血水肿，休克 脂肪酶(本身有活性)脂肪坏死 钙化灶斑 肠激酶17生理性胰蛋白酶胰腺液分泌胰腺血循毒物直接胰液排泄障胰腺腺1

6、8急性胰腺炎发生的基本过程胰酶在胰腺内被激活而消化胰腺自身(胰管内高压、腺泡细胞内水平显著上升）损伤腺泡细胞激活、花生四烯酸代谢产物、活性氧血管通透性增加、大量炎性渗出胰腺微循环障碍出血、坏死正反馈、逐级放大炎症全身扩展多器官炎性损伤、功能障碍18急性胰腺炎发生的基本过程胰酶在胰腺内被激活而消化胰腺自身19病 理急性水肿型 大体标本 胰腺肿大、分叶模糊、少量的脂肪坏死 镜下 间质水肿、充血和炎症细胞浸润 点状脂肪坏死，血管变化不明显 特点：充血、水肿19病 理急性水肿型20 急性出血坏死型 大体标本 胰腺红褐色或灰褐色、新鲜出血、大范围脂肪坏死 脓肿、假性囊肿、瘘管形成 镜下 凝固性坏死，炎性

7、细胞浸润，出血 特点：坏死、出血20 急性出血坏死型大体变化大体变化胰腺间质炎症胰腺组织坏死镜下改变胰腺间质炎症胰腺组织坏死镜下改变23 重症急性胰腺炎（ ，） 可伴有其它器官如小肠、肺、肝、肾等的炎症病理改变；炎性渗出如胸、腹水。23 24临 床 表 现 症 状 腹痛（） 主要表现和首发症状诱因性质、程度、加重或缓解部位、放射持续的时间 24临 床 表 现 症 状25 腹痛产生的机制 炎症刺激胰腺被膜上的神经末梢 炎症刺激腹膜及腹膜后组织 炎症累及肠道，引起肠胀气、肠麻痹 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症25 腹痛产生的机制26恶心、呕吐与腹胀 特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解 呕吐程度

8、与疾病严重度一致 腹胀、肛门停止排气排便26恶心、呕吐与腹胀27发热 中度以上发热，持续天 发热持续一周以上不退或逐日升高，继发感染 27发热28低血压和休克：仅见于 血液和血浆大量渗出 频繁呕吐丢失体液和电解质 血中缓激肽增多，血管扩张，血管通透性增加 并发消化道出血28低血压和休克：仅见于29水电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代碱、代酸、钾 、镁 、钙 、 高血糖猝死（少数）29水电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代碱、代酸、钾 、镁 临床表现（一）轻症急性胰腺炎（ ) 症状：急性腹痛、较剧，多位于中左上腹，可有背 部放射痛；病初可伴有恶心、呕吐、轻度发热。 体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌。临

9、床表现（一）轻症急性胰腺炎（ )临床表现（二）重症急性胰腺炎（ ) 在上述症状基础上，腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现 下表的部分症状、体征及胰腺局部并发症。常用急性生理 慢性健康评分（)描述病情的严重程度。临床表现（二）重症急性胰腺炎（ )重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染全腹膨隆、张力增高、广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减少而弱，甚至消失；少数患者出现征征肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征、胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿休克、肾功能不全黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消

10、化道出血应激性溃疡意识障碍，精神失常胰性脑病体温持续升高或不降严重炎症反应及感染猝死严重心律失常重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变症状及体征病理33的体征视诊 腹部膨隆：腹胀、腹腔积液 征：季肋、下腹部皮肤暗灰蓝色 征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足搐搦：低血钙33的体征视诊的体征征征的体征征征35触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征 上腹触及肿块（胰腺脓肿、假性囊肿）叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减少、消失35触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征（三）中度重症急性胰腺炎（ ，) 临床表现介于与之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿

11、等局部并发症。（三）中度重症急性胰腺炎（ ，)37（四）胰腺局部并发症.胰瘘：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液从胰管漏出 天。胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器 间的瘘。胰外瘘：胰液经腹腔引流管或切口流出体表。37（四）胰腺局部并发症38胰腺假性囊肿( ) 病后 周，由胰液和坏死组织液化，并在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊内无菌生长囊肿穿破可致胰源性腹水。38胰腺假性囊肿( ) 病后 周，由胰假性囊肿容积波动于至，可以延伸至横结肠系 膜，肾前、肾后间隙以及后腹膜。囊肿大时，可有明显腹胀、肠道梗阻等症状。一般假性囊肿

12、时，周内约可自行吸收。假性囊肿容积波动于至，可以延伸至横结肠系.胰腺脓肿 ( ) 重症胰腺炎起病 周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿。临床表现为高热、腹痛、消瘦及营养不良。.左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症脾静脉血栓形成 脾大、胃底静脉曲张致命性大出血.胰腺脓肿 ( )41实验室检查.血清淀粉酶 起病后，持续天，超过正常值倍可确诊。.血清脂肪酶 ，持续天，敏感性和特异性均略优于血淀粉酶 。 注意：41实验室检查.血清淀粉酶 42淀粉酶高低不一定反应病情轻重胰源性胸腹水淀粉酶明显高于血淀粉酶其他的急腹症可有血淀粉酶升高，常不超过正常值倍42淀粉酶高低不一定反应病情轻重反映病理生理变化

13、的实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞炎症或感染反应蛋白炎症（判断预后，重症）血糖（无糖尿病史）胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加，胰腺坏死、胆道梗阻、肝损伤白蛋白大量炎性渗出、肝损伤、肌酐休克、肾功能不全血氧分压血钙腺泡细胞，胰腺坏死（与临床严重程度平行）血甘油三酯既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血钠、钾、异常肾功能受损、内环境紊乱43反映病理生理变化的实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞44影像学检查.腹部超 常规初筛方法（常受胃肠道积气的干扰） 可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病当胰腺发生假性囊肿时可诊断、随访、协助穿刺定位44影像学检查.腹部超45.腹部 平扫有助于确定

14、有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液 增强有助于确定胰腺坏死程度(一周左右进行） 45.腹部急性胰腺炎评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症胰腺形态正常无坏死胰腺胰周炎性改变坏死胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓，胃流出道梗阻等单发或多个积液区或胰周脂肪坏死坏死评分分为或46急性胰腺炎评分积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症胰腺形态正正常胰腺平扫 胰腺体、 尾部胆 囊肝右 叶脾肠管下腔 静脉膈脚腹主 动脉正常胰腺平扫 胰腺体、 胆 肝右 脾肠管下腔 膈脚腹主轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀检查轻型胰腺

15、炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺：增强扫重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）检查重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿检查重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿检查51重症轻症重症重症分级51重症轻症重症重症分级52诊 断（一）确定急性胰腺炎 一般应具备下列条中任意条急性、持续性中上腹痛 血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限倍 急性胰腺炎的典型影

16、像学改变52诊 断（一）确定急性胰腺炎（二）确定、脏器衰竭无 小时内恢复小时评分评分局部并发症无有有死亡率（）监护需要率（）器官支持需要率（）53（二）确定、脏器衰竭无 小时内恢复小时评分评分急性胰腺炎(大课)课件急性胰腺炎(大课)课件（三）寻找病因病史酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，族史，既往史当血甘油三酯，血钙不高，酒精、饮食、药物史、胆胰超声无阳性发现时初级筛查腹部超声、肝功能、血甘油三酯、血钙无阳性发现，临床高度怀疑胆源性病因胆源性病因多可明确56（三）寻找病因病史酒精摄入史，病前进食情况，药物服用史，族史57例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）临床上急

17、性胰腺炎诊断应包括分型诊断病因诊断并发症诊断57例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、）临床上急性胰腺炎诊断应58鉴 别 诊 断消化性溃疡急性穿孔胆石症、急性胆囊炎急性肠梗阻急性阑尾炎心肌梗死58鉴 别 诊 断消化性溃疡急性穿孔59治 疗治疗原则：寻找并去除病因，控制炎症禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸59治 疗60内科治疗（一）监护 生命体征、腹部体征、尿量、电解质、动脉血 气、血糖、吸氧、辅助呼吸60（二）器官支持.液体复苏：维持水、电解质平衡，保持血容量，补充晶 体液及胶体液、补充电解质.呼吸功能支持：导管、面罩吸氧，正压机械通气.肠功能维护：导泻及口服抗生素可减轻细菌移位及肠道

18、炎症反应.连续血液净化：清除体内有害的代谢产物和外源性毒物（二）器官支持（三）减少胰腺外分泌.禁食.抑制胃酸.生长抑素()和奥曲肽抑制胰酶合成、分泌减轻腹痛、减少局部并发症、缩短住院时间改善胰腺微循环，保护胰腺细胞生长抑素 奥曲肽 （三）减少胰腺外分泌.禁食生长抑素 63（四）解痉镇痛： 多数在滴注生长抑素或奥曲肽后腹痛明显缓解 严重腹痛者可肌注哌替啶(杜冷丁) 禁用吗啡（增加括约肌压力） 不宜使用胆碱能受体拮抗剂(阿托品，) 63（四）解痉镇痛： （五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症 等胆源性胰腺炎应尽早进行治疗性（内镜下括 约肌切开术、取石

19、术、鼻胆管引流）优点：疗效肯定、微创、改善预后、节省费用，避免急性 胰腺炎复发其他适应证：括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因对胆总管结石性梗阻、急性65 内镜下括约肌切开术（)65 内镜下括约肌切开术（)66外科治疗 手术适应证：诊断未明，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死经内科治疗无效者并发胰腺脓肿、假性囊肿 胆源性胰腺炎需外科手术, 解除梗阻66外科治疗 手术适应证：67（六）预防和控制感染 原则：对革兰阴性菌和厌氧菌敏感的抗生素 能透过血胰屏障的抗生素 首选：喹诺酮类或头孢类 联合对厌氧菌有效的抗生素 严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南67（六）预防和控制

20、感染68（七）营养支持治疗 全胃肠外营养（ ） 肠内营养（ ） 谷氨酰胺制剂68（七）营养支持治疗 69常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压在患者腹痛减轻（消失）、腹胀减轻（消失）、肠道动力恢复（或部分恢复）时可以考虑早期开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件急性胰腺炎的饮食处理69常规禁食急性胰腺炎的饮食处理（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因在急性胰腺炎恢复后期、尽可能微创方式 胆总管结石胰腺分裂胰管先天性狭窄胆囊结石慢性胰腺炎壶腹周围癌胰腺癌（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因在急性胰腺炎恢复后期、尽（九）胰腺局部并发症.胰腺和胰周坏死组织继发感染（周后）表现：体温高、血象高，腹膜炎体征明显或腰部明显压痛高度怀疑而证据不足者可行引导下穿刺保守治疗腹腔引流或灌洗坏死组织清除和引流（九）胰腺局部并发症.腹腔间隔室综合征：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。多数经保守治疗可缓解，少数需开腹减压。.胰腺假性囊肿均可自行吸收；，观察周后，若无缩小， 需要引流。方式：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流.腹腔间隔室综合征：急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁超声内镜下胰腺假性囊肿引流超声内镜下胰腺假性囊肿