急性肾功衰竭诊断思路课件

1、急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路定义 急性肾功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路定义 急性肾功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.定义 急性肾功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)肾小定义通常0.5(44)超过基线值50%肾功能下降

2、需要透析治疗 定义通常25%或升高1.5倍持续24h以上急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间急肾衰不可逆或持续4周 3月 非少尿型少尿型0.5超过24h无尿超过12h0.5超过12小时尿量相对于入量有所减少50%或升高2倍校正的血肌酐或 下降75%或升高3倍或增加0.5并超过4高敏感高特异急性肾衰竭的标准短期内(1-7天)下降25%或升高1.5倍急性肾功衰竭诊断思路课件生存曲线住院时间-天累计生存率生存曲线住院时间-天累计生存率 流行病学 占住院病人 5% 占病人 30% 我国发病率 20-50万/年 近10Y来死亡率 上升趋势 流行病 原发病谱的变化 单纯 比例下降 多脏器功能障碍综合征()

3、 老年病人/危重施行手术 传统的透析技术,透析膜的缺陷。 透析致肾再缺血,延长病程。 预后未见改善 原发病谱的变化预后未见改善 创伤或外科性 内科性败血 症或多因素 中毒 1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295病因改变 100806040200 创伤或外科性 1 国外资料 748患者 36% 年龄70岁 英国统计 50岁以下发病率为13 80岁以上发病率为778 北医大 80年代收治患者 128例 90-95年收治170例 肾小球疾病增多,肾小管坏死减少 急性肾衰的复杂性增多 国外资料 748患者 36% 年龄70岁肾前性（低灌注） 55-60%

4、肾实质性 35-40% 肾小球疾病 10-30% 肾小管坏死 40-80% 急性小管间质疾病 10-20%肾后性 尿路梗阻 5%急性肾衰的病因构成急性肾衰的病因构成的诊断思路1 急性或慢性肾衰竭的鉴别 2 确定的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重4 肾穿刺活检指征 5 判断临床类型和合并症。的诊断思路1 鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱 1 鉴别急慢性肾衰竭的方法组别 例数 40 30 病程 (月) 12月 35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*病程对 的鉴别意义P0.01中

5、华肾脏,1999,2 15 1 病程 (月) 3月 贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率 正常 轻度贫血 中度贫血 重度贫血组 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 组 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义 贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率 急性肾衰贫血的可能原因 间质产生，间质病变致导致贫血 全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎 全身严重感染 慢性肾衰急性加重 急性肾衰伴出血均可以导致贫血 因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰急性肾衰贫血的可能原因 低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 39

6、例 12例(30.8%) 10例(25.6%) 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。 低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义尿比重在 和中的鉴别意义 例数 比重 1.025 50 62.5% 32.5% 5% 50 64% 36% 0% P0.05尿比重在 和中的鉴别意义 例数 B超肾脏大小是有用鉴别和的方法临床发现 1/3的有肾脏增大 中不到1/3的病人有肾脏缩小 大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用 B超肾脏大小是有用鉴别和的方法 肾实质厚度与肾脏大小鉴别 的比较判断标准 诊断例数

7、 符合例数 符合率以肾脏大小判断9.2 18 11 9.2 9 6 63%以肾实质厚度 27 17 1.5 15 131.5 12 11 88.8%两者结合 14 13 13 12 92.6% 肾实质厚度与肾脏大小鉴别 的比较判断标准 指甲肌酐()鉴别和 组别 例数 50 81.3422.74 50 99.75 29.58 P 0.001 指甲肌酐()鉴别和 组别 诊断符合率 肾活检诊断诊断符合率 例数组别 53 40 13 75.5% 47 10 37 78.7% 诊断符合率 和鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标病史对较有意义，而病史常常 不可靠。指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较 为可靠的鉴

8、别指标。 和鉴别 急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤 血肌酐在1-2周中明显增高 确切的既往肾功能化验确切既往尿检慢性间质及小管疾病肾脏体积、肾实质厚度肾淀粉样变 肾脏肿瘤 指甲肌酐ARFYN正常异常+ 正常急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤 血肌酐在1-2周中明显增高 肾前性特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持 完整,肾灌注恢复后肾功可恢复. 出血：创伤, 外科手术,消化道, 产后. 消化液丢失：呕吐, 胃肠减压, 腹泻等. 肾脏丢失：利尿剂, 酮酸中毒. 皮肤和粘膜丢失：烧伤, 高热. 第三体腔丢失： 胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症 2 确定的病变部位肾前性 出血：创伤, 外科手术,消化道, 产后.2

9、确定 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺动脉高压 肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药 麻醉剂 败血症 肝功能衰竭 过敏反应 药物： 非甾体类抗炎药 肾前性（肾前性氮质血症） 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病肾前性（肾前致出球小动脉扩张入球小动脉收缩致出球小动脉扩张入球小动脉收缩 肾前性 敏感性尿比重 1.020尿渗透压() 500 90% 尿钠() 40 20 95%尿肌酐/血肌酐 40肾衰指数() 1 2 35% 5 可致肾病范围蛋白尿 4） 严重小管功能损伤 肾性糖尿,低渗尿5）肾活检 最佳诊断依据 1和2再加上3或4可诊断药物相关急性间质性肾炎 青霉素类 头孢类 乙胺丁醇

10、 对氨基水杨酸 利 福 平 磺胺 甲基多巴 别嘌呤醇引起的常见药物 青霉素类 头孢类 引起的常见药物治疗 肌酐轻度升高，3-5天恢复正常 无需特殊治疗 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实 不能肾活检，临床强力提示 强的松1 或2 严重肾衰使用甲强 停药两周肾功能未恢复，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用 2 或 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效治疗 药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 肾前性 肾后性 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 青霉素类 头孢类 马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素 丙基硫氧嘧啶 相关血管炎临床综合征 主要药物 药物性肾损

11、害的其他临床类型及引发药物 利福平导致的 国外30年间报道48例 ，溶血性贫血、血小板减少 37 2 5 轻链蛋白尿 4 北医大报道 14例 我院有1例病人利福平导致的利福平导致急性肾衰的特点多为而二次用药，间隔时间4天-10年血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血小板减少 多表现为 严重者对症支持、输冰冻血浆 2-3月恢复血清中存在依赖抗体可用间接实验明确诊断利福平导致急性肾衰的特点 肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型（ ） 肺出血一肾炎综合征(综合征) 抗中性粒细胞胞质抗体型() 韦格纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭 肾脏微血管和肾小球病变肾

12、性急性肾功能衰竭肾小球和小血管性 临床表现 发生相对较缓（数周数月） 肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征 相应的特异性的血清学检查（+） 均需要肾活检 明确诊断 判断病情发展阶段肾小球和小血管性 临床表现原发性小血管炎临床表现流行病学: 中老年男性略多 非特异性症状: 呼吸道感染样症状,发热,疲乏, 关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累: 50%急进性肾炎综合征原发性小血管炎临床表现肾外表现: 肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大, 咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩 膜角膜炎和色素膜炎,关节,肌肉疼痛, 难治性消化道溃疡,多发性单神经炎.化验检查： 白细胞增多、血沉增快、增高 肾外表现

13、: 肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大, 原发性小血管炎诊治诊断 血清: 阳性( )肾活检:肾小球纤维素样坏死/伴新月体形成免疫荧光:阴性或仅微量免疫球蛋白沉积治疗: 激素和环磷酰放有确切疗效 原发性小血管炎诊治诊断 原有肾病发展加重 、特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿(老年) 大剂量类药物 肾缺血时使用，停用 药物后可以恢复。 诊断和治疗导致了和、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压3 判断急性加重 占20%在慢性肾衰的基础上发生 血肌酐在数天内较原基础值上升50%。下降15% 原有肾病发展加重 、特发性肾病综合征3 判断急性加重 4 肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的 尤其怀疑为肾性者，除典型的外，均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变的治疗方案达70%。 原因不明,3-6周肾功能不恢复。 临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合，但少尿超过2周 怀疑，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释 4 肾穿刺活