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文档简介
1、急性肾功能衰竭定义 肾脏生理功能: 1、排泄代谢终末产物; 2、维持体内水、电解质、酸碱平衡 3、产生和释放多种生物活性物质。 少尿:成人24h尿量少于400ml。 无尿:成人24h尿量少于100ml。 10/6/20221急性肾功能衰竭定义10/2/20221急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(HRF)是指各种原因引起的急性肾功能损害,及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水、电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变,是临床常见而严重的病征之一,还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。 非少尿型肾功能衰竭:24h尿量超过800ml,但血中肌酐、尿素氮进行性升高,多见于手
2、术和创伤后,易于忽略。10/6/20222急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(HRF)急性肾功能衰竭病因与分类 1、肾前性: 1)血容量减少:脱水、出血、休克; 2)有效血容量减少:肝肾综合征、严 重脓毒血症等全身性疾病。 3)心脏收缩功能不良及肾血管病变: 心排出量不足、静脉压力降低、心 脏疾病。10/6/20223急性肾功能衰竭病因与分类10/2/20223急性肾功能衰竭 2、肾后性: 双侧输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻所致:如结石、盆腔肿瘤。 3、肾性:肾实质急性损害,急性肾小管坏死,占3/4,主要病变:肾缺血和中毒。 主要病变:肾缺血和中毒 1)缺血:如大出血、感染性休克、 血清过敏反应。1
3、0/6/20224急性肾功能衰竭 2、肾后性:10/2/20急性肾功能衰竭 2)肾毒性物质: A、氨基糖甙类抗生素:庆大、卡 那、链霉素 B、重金属:铋、汞、铅、砷 C、其它药物:造影剂、阿昔洛伟、 顺铂、两性霉素B D、生物性毒素:蛇毒、鱼胆、蕈 毒 E、有机溶剂:四氯化碳、乙二醇10/6/20225急性肾功能衰竭 2)肾毒性物质:10/2/20急性肾功能衰竭 3)两者都存在:大面积深度烧伤、挤压综合征、感染性休克、肝肾综合征发病机制 ARF的发生尚在研究中,主要原因肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死。10/6/20226急性肾功能衰竭 3)两者都存在:大面积深10/6/2022710/2/
4、20227急性肾功能衰竭 1、肾缺血:肾小球滤过率(GFR)在90180mmHg血压时能自动进行调整。肾灌注压不足及其他因素起作用。 2、肾小管上皮细胞变性坏死:由肾毒性物质或持续肾缺血引起,是ARF持续存在的主要因素。发病机制:代谢障碍性钙内流,激活钙依赖性酶,导致肾小管低氧性损伤。 3、肾小管机械性阻塞:脱落的粘膜、10/6/20228急性肾功能衰竭 1、肾缺血:肾小球滤过率急性肾功能衰竭 细胞碎片、蛋白,另外挤压综合征或溶血后产生的血红蛋白、肌红蛋白等。 4、缺血-再灌注损伤:不仅导致肾实质性损伤,还可引起血管功能异常。 5、非少尿性急性肾衰竭:是由于肾单位损伤的量和程度以及液体动力血变
5、化的不一致所致。临床表现 少尿型ARF临床表现为少尿或无尿10/6/20229急性肾功能衰竭 细胞碎片、蛋白,另外挤压综合征或溶血后产急性肾功能衰竭 和多尿两时期。 (一)少尿或无尿期:一般为714天,有时可长达1个月。少尿期越长,病情越严重。 1、电解质和酸碱平衡失调: 1)水中毒:恶心、呕吐、头晕、心 悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至 昏迷。 2)高钾血症:是少尿或无尿期最重要的电解质失调,是ARF死亡的常见原因10/6/202210急性肾功能衰竭 和多尿两时期。10/2/202210急性肾功能衰竭 之一。但无明显临床症状,因此必须密切注意血钾及心电图变化。 3)高镁血症:血镁和血钾呈平行变化
6、,当有高钾血症时,必然有高镁血症。引起神经肌肉传导障碍及心电图变化。 4)高磷血症和低钙血症:低钙血症会引起肌肉抽搐,并加重高血钾对心肌的毒性作用。 5)低钠血症:主要是水潴留的结果。10/6/202211急性肾功能衰竭 之一。但无明显临床症状,因此必须密切急性肾功能衰竭 A、排出多:呕吐、腹泻、大量出汗。 B、细胞膜钠泵交换效应下降。 C、吸收少:肾小管功能障碍。 6)低氯血症:钠氯往往成比例丢失,低钠常伴有低氯。 7)酸中毒:代酸是ARF少尿期的主要病理性改变之一。表现呼吸深快,有酮味,面部潮红,也可有胸闷、气急、嗜睡及神志不清或昏迷,严重者血压下降、心律失常,甚至心脏停搏。10/6/20
7、2212急性肾功能衰竭 A、排出多:呕吐、腹泻急性肾功能衰竭 小 结 三高三低:高钾往往伴有高镁 低钠往往伴有低氯 高磷往往伴有低钙 2、代谢产物积聚 氮质血症:蛋白质代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄,积聚于血中。 尿毒症:在氮质血症同时,血内其它毒物如酚胍类等增加,形成尿毒症。临10/6/202213急性肾功能衰竭 小 结急性肾功能衰竭 床表现为:恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊,甚至昏迷。 3、出血倾向:常有皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血。后者更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生DIC。 (二)多尿期:当24h尿量增加至400ml以上,即进入多尿期。一般历时14天。 在开始的一
8、周内,仍属于少尿期的继续,尿毒症的症状并没有改善,甚至10/6/202214急性肾功能衰竭 床表现为:恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠急性肾功能衰竭 有进一步恶化的可能。 后期多尿:当肾功能逐渐恢复,尿量大幅度增加后,此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态或因低钾或感染而死亡。 多尿期尿量增加有三种形式: 突然增加、逐渐增加和缓慢增加。 (三)恢复期 与多尿期无明显界限。病人体质虚弱10/6/202215急性肾功能衰竭 有进一步恶化的可能。10/2/20221急性肾功能衰竭 有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待36个月才能恢复。 非少尿型急性肾功能衰竭: 1、无少尿或无尿,日尿量常超过800ml。 2
9、、与少尿型相比,血肌酐进行性升高幅度低。 3、严重的水、电解质和酸碱平衡平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见。10/6/202216急性肾功能衰竭 有营养失调、贫血、消瘦、乏力。待36个急性肾功能衰竭 4、感染发生率较低 5、临床表现轻,进程缓慢,需透析者少,预后相对好。诊 断 凡具有外伤、失血、脱水、感染、使用肾毒性物质及休克等病史,在休克及血容量恢复正常后仍然少尿,经使用利尿剂尿量仍不增加时,临床上即可诊断为急性肾功能衰竭。 10/6/202217急性肾功能衰竭 4、感染发生率较低10/2急性肾功能衰竭 (一)诊断依据及步骤 1、详细询问有关病史,特别注意有否导致有效肾血流量不
10、足的情况,如失钠、失水、感染、败血症、心肌梗塞等,以及有否应用肾毒性物质和既往的慢性肾脏疾病等病史。 2、全面的体检:特别要注意血压、脉率、体重改变、水肿、膀胱及双侧肾脏因积尿而膨胀等。10/6/202218急性肾功能衰竭 (一)诊断依据及步骤10/2/202急性肾功能衰竭 3、导尿检查:怀疑急性肾功能衰竭的病人,应立即做导尿检查,不但可以除外膀胱以下的梗阻,而且可精确地观察尿量,并可留标本做尿常规和尿指标检查。 4、尿液分析 1)尿量少于17ml/h或400ml/24h。若每日尿量超过800ml则为非少尿性急性肾功能衰竭。 2)尿液中有蛋白、细胞(红细胞、10/6/202219急性肾功能衰竭
11、 3、导尿检查:怀疑急性肾急性肾功能衰竭 及上皮细胞为主)及管型,若见到血红蛋白管型,肌红蛋白管型或宽而大的肾衰管型则意义更大。 3)尿比重低于1.020,常固定在1.0101.014之间。 4)尿钠含量大于40mml/L 5)滤过钠排泄分数(FENa)及肾衰指数(RFI)最为敏感,即使尿量超过500毫升/小时,只要FENa和RFI均1可提示肾性急性肾衰竭。10/6/202220急性肾功能衰竭 及上皮细胞为主)及管型,若见到血红蛋白急性肾功能衰竭 6)尿中尿素氮低于0.36ml/L。 5、血液检查: 1)血常规:嗜酸性细胞明显增高提示有急性间质性肾炎可能。 2)血尿素氮和肌酐两者是进行性升高,
12、每日血尿素氮升高。3.6-7.1mmol/L,血肌酐升高44.2-88.4mmol/L。 3)血清电解质测定,PH或血浆HCO3-测定,对ARF的进程及代谢紊乱的10/6/202221急性肾功能衰竭 6)尿中尿素氮低于0.36ml/L。急性肾功能衰竭 发现和即使处理至关重要。 (二)鉴别诊断 1、肾前性和肾性ARF的鉴别 1)补液试验,按图进行,但肺功能不全者不益应用。10/6/202222急性肾功能衰竭 发现和即使处理至关重要。10/2/202210/6/20222310/2/202223急性肾功能衰竭2)血液及尿液检查指标,按表中各项指标 可以鉴别。10/6/202224急性肾功能衰竭2)
13、血液及尿液检查指标,按表中各项指标10/2急性肾功能衰竭 肾后性ARF的特点: 1)突然无尿。 2)B超提示肾输尿管积水。 3)平片可发现阳性结石影。 4)MIR水成像可不用造影剂显示尿路梗阻程度和部位。 5)输尿管插管即可进一步确定梗阻又有治疗作用。2、肾性及肾后ARF的鉴别:10/6/202225急性肾功能衰竭 肾后性ARF的特点:2、肾性及肾后A急性肾功能衰竭治疗 Strauss提出的治疗原则: 1)主要的治疗不是在肾脏的病变,只要能使病人生存,肾脏损伤可自行恢复。 2)治疗的基本环节是使少尿引起的内环境紊乱减至最小程度。 3)不做有害处理。 4)积极防治感染。 5)营养疗法和透析疗法。
14、10/6/202226急性肾功能衰竭治疗10/2/202226急性肾功能衰竭 (一)少尿期治疗 原则:维持内环境的稳定。 高血钾是主要死亡原因之一;水中毒是医师的认识不足或处理不当所至 。 1、限制水分和电解质 1)严格记录24小时出入水量。 2)每日作电解质测定,计算补液量,补液原则:量出而入,宁少勿多。10/6/202227急性肾功能衰竭 (一)少尿期治疗10/2/20222急性肾功能衰竭 每日补液量=显性失水+非显性失水-内生 水 3)严禁钾的摄入,包括食物和药物中的钾 4)一般不补充钠盐,血钠维持在 130mmol/L左右即可。 5)注意钙的补充,10%葡萄糖酸钙10-20毫升静推。1
15、0/6/202228急性肾功能衰竭 每日补液量=显性失水+非显性失水-内生10急性肾功能衰竭 2、维持营养供给热量 1)静脉补充200g糖则蛋白质分解代谢至最低20-30g; 2)尽可能通过胃肠道补充,不必过分限制口服蛋白质; 3)注意维生素的补充 3、预防和治疗高血钾,当血钾超过 5.5mmol/L,应用下列方法治疗10/6/202229急性肾功能衰竭 2、维持营养供给热量10/2/202急性肾功能衰竭 1)电离子对抗钾离子:10%葡萄糖酸钙20毫升慢静推; 2)使钾离子进入细胞内:5%碳酸氢钠或25%糖+6u胰岛素缓慢静点;当血钾超过6.5mmol/L或心电图有高钾图形时有透析指征。 3)
16、可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换,使钾离子排除体外或用树脂混悬于25%山梨醇葡萄糖液150毫升保留灌肠。 10/6/202230急性肾功能衰竭 1)电离子对抗钾离子:10%葡萄糖急性肾功能衰竭 4、纠正酸中毒 1)ARF所至酸中毒不需紧急处理 2)在血浆HCO3-低于15 mmol/L时才应用碳酸氢盐治疗。 3)血液滤过是治疗严重酸中毒的最佳方法 5、严格控制感染 预防和治疗已存在的感染是缓解ARF发展的重要措施。需应用抗生素时,应10/6/202231急性肾功能衰竭 4、纠正酸中毒10/2/202231急性肾功能衰竭 避免有肾毒性及含钾药物,并根据其半衰期调整用量和治疗次数。 6、血液净
17、化指征: 1)血肌肝超过442 mmol/L; 2)K+超过6.5 mmol/L 3)严重代谢性酸中毒 4)尿毒症症状加重 5)出现水中毒症状和体征10/6/202232急性肾功能衰竭 避免有肾毒性及含钾药物,并根据其半衰期调整急性肾功能衰竭 (二)多尿期的治疗 原则:保持水电解质平衡,增进营养,增加蛋白质的补充,增强体质,预防治疗感染,避免合并症的发生。 1)补充前一天尿量的2/3或1/2。 2)电解质补充则根据血中水平及体征衡量。 3)尿量1500ml/d可口服钾盐,尿量超过3000 ml/日应补充3-5克。10/6/202233急性肾功能衰竭 (二)多尿期的治疗10/2/20223急性肾功能衰竭 4)适当补充胶体。 5)监测治疗。预防 ARF的治疗比较困难且死亡率高,采取有效预防措施十分重要。 1、注意高危因素:有严重创伤、较大手术、全身性感染、各种原因引起的持续性低血压及肾毒性物质。 2、积极纠正
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