急性心律失常的药物治疗培训课件

1、急性心律失常的药物治疗急性心律失常的药物治疗 心律失常的临床类型心律失常的诊断步骤和处理原则 心律失常的急救流程 抗心律失常药物的分类 抗心律失常药物的应用急性心律失常的药物治疗2 心律失常的临床类型急性心律失常的药物治疗2心律失常的临床类型（按发病机制）激动起源异常：窦房结 异位起搏点：被动、主动激动传导异常：传导阻滞 捷近传导（预激）激动起源异常和传导异常：并行心律人工起搏器参与的心律失常急性心律失常的药物治疗3心律失常的临床类型（按发病机制）激动起源异常：窦房结急性心律心律失常的临床类型（按速率和部位）快速性 早搏：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性、室上性、室性 扑动、颤动：房性、

2、室性缓慢性 窦性：病态窦房结综合症 房室交界性：房室传导阻滞 室内：各种传导阻滞急性心律失常的药物治疗4心律失常的临床类型（按速率和部位）快速性急性心律失常的药物治心律失常的诊断步骤和处理原则 心律失常是猝死的常见原因。 评估心电图和心律必须结合患者的整体情况（症状和体征）进行。如：通气量、氧合状况、心率、血压、意识以及有无器官灌注不足的表现等。 药物治疗是控制心律失常的重要手段。急性心律失常的药物治疗5心律失常的诊断步骤和处理原则 心律失常是猝死的常见原因心律失常的诊断步骤和处理原则1 缓慢型心律失常： 在通气良好的情况下仍然有因心动过缓导致的症状和体征（脑供血不足：头昏、黑朦、晕厥；周身供

3、血不足：疲乏、体力下降、心绞痛、心衰等）应准备行起搏治疗；对症状性高度（II、III）房室传导阻滞应立刻行经皮起搏治疗。急性心律失常的药物治疗6心律失常的诊断步骤和处理原则1 缓慢型心律失常：急性心律失常心律失常的诊断步骤和处理原则2 快速型心律失常： 对循环稳定的心动过速的患者，则应先确定是宽QRS波还是窄QRS波，并给予相应治疗； 对循环不稳定，且有严重症状和体征的心动过速的患者，则立即进行复律； 对于不稳定性或致命性心律失常，必须掌握最初的诊断性电复律和药物治疗方案。急性心律失常的药物治疗7心律失常的诊断步骤和处理原则2 快速型心律失常：急性心律失常心律失常的急救流程急性心律失常的药物治

4、疗8心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗8 心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗9 心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗9心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗10心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗10心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗11心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗11心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗12心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗12心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗13心律失常的急救流程急性心律失常的药物治疗13抗心律失常药物的分类I类药物：抑制快通道钠离子内流Ia类：延长动作电位时程，如奎尼丁,普鲁卡因酰胺Ib类：缩短动作

5、电位时程，如利多卡因，美西律Ic类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮II类药物：肾上腺受体阻滞剂，如心得安，倍他乐克III类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长动作电位时程和 有效不应期，如胺碘酮， 索他洛尔 IV类药物：阻滞钙离子通道，减慢窦房结和房室传导， 如 维拉帕米，地尔硫卓其他：缩短动作电位时程，如：腺苷、阿托品、地高辛急性心律失常的药物治疗14抗心律失常药物的分类I类药物：抑制快通道钠离子内流急性心律失抗心律失常药物的应用症状性心动过缓的药物治疗一线药物：阿托品（IIa级） 备选药物：肾上腺素（IIb级） 多巴胺（IIb级） 胰高血糖素急性心律失常的药物治疗15抗心律失常药物的应用

6、症状性心动过缓的药物治疗急性心律失常的药急性心律失常的药物治疗16急性心律失常的药物治疗16症状性心动过缓的药物治疗2005（新）：对高度阻滞应迅速准备经皮起搏。在等待起搏时给予阿托品0.5mg，IV。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg。如阿托品无效，就开始起搏。在等待起搏器或起搏无效时，可以考虑输注肾上腺素（2-10g/min）或多巴胺，（2-10g/kg.min）。2000（旧）：治疗症状性心动过缓的阿托品剂量范围为0.5-1mg，IV。可以考虑使用多巴胺（5-20g/kg.min）肾上腺素或异丙肾上腺素（2-10g/min）。原因：研究表明，阿托品治疗症状性心动过缓的有效剂量为0.5mg

7、 IV。异丙肾上腺素从这个流程里去除了，因为没有证据显示其有效性。 急性心律失常的药物治疗17症状性心动过缓的药物治疗2005（新）：对高度阻滞应迅速准备抗心律失常药物的应用心动过速的药物治疗 室上性心动过速 规整的宽QRS波心动过速 不规整的心动过速 急性心律失常的药物治疗18抗心律失常药物的应用心动过速的药物治疗急性心律失常的药物治疗急性心律失常的药物治疗19急性心律失常的药物治疗19心动过速的药物治疗2005（新）：心动过速的处理被概括为一个简单的流程。对不稳定的患者仍然推荐立即同步电转律。如稳定，利用12导联心电图能够区分窄或宽QRS波心动过速，还可再分为节律规整和不规整。流程图里有阴

8、影部分是用于住院或有专家会诊时使用（其它项目可由ACLS复苏者酌情使用）2000（旧）：根据患者心功能正常与否，流程图将处理措施相应分为几类原因：目的在于简化处理并保留必要的信息以便于在最初的几小时内稳定及评估患者。流程图是基于心电图的最显著的特征（QRS波的宽度和节律）。它不需要了解患者的基础心功能。急性心律失常的药物治疗20心动过速的药物治疗2005（新）：心动过速的处理被概括为一个室上性心动过速的药物治疗 腺苷 钙通道阻滞剂 -肾上腺素能阻滞剂 急性心律失常的药物治疗21室上性心动过速的药物治疗 腺苷急性心律失常的药物治疗21规整的宽QRS波心动过速的药物治疗 胺碘酮 腺苷 利多卡因 镁

9、 剂 普鲁卡因酰胺 索他洛尔急性心律失常的药物治疗22规整的宽QRS波心动过速的药物治疗 胺碘酮急性心律失不规整的宽QRS波心动过速的药物治疗房颤与房扑 室颤和无脉电活动急性心律失常的药物治疗23不规整的宽QRS波心动过速的药物治疗房颤与房扑急性心律失房颤与房扑无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有效:镁剂，地尔硫卓和-受体阻滞剂都可选择。在院内治疗房颤时:伊布利特和胺碘酮被证明对控制心律有效。对房颤持续时间48小时的患者考虑应用:胺碘酮，伊布利特，普罗帕酮，氟卡尼，地高辛，可乐定和镁剂控制心律。 预激伴房颤或房扑患者不能应用房室结阻滞药如钙通道阻滞剂，地高辛和-受体阻滞剂，因为有

10、增加心室率的危险。 急性心律失常的药物治疗24房颤与房扑无论院前还是院内，在治疗快心室率房颤时对控制心率有室颤和无脉电活动胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血管升压药无反应时应用。首次剂量300mg静脉/骨内注射，可追加一剂150mg。 利多卡因可考虑作为胺碘酮的替代药物（未定级）。首次剂量为11.5mg/kg，如果室颤和无脉性室速持续存在，间隔5-10min重复给予0.5-0.75mg/kg静推，总剂量3mg/kg。 镁剂静推可有效终止尖端扭转型室速 。可使用1-2g硫酸镁，以10mlD5W液稀释5-20min内静脉/骨内推入（a级对尖端扭转型室速）。急性心律失常的药物治疗25室颤和

11、无脉电活动胺碘酮可在室颤和无脉性室速对CPR、除颤、血无脉性心脏停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一个绿色的核心框强调高质量的CPR。治疗围绕连续不断的CPR循环（5个循环或2分钟）。在电击后应立即开始继续CPR。电击后不检查心律和脉搏，5个循环（大约2分钟）后再检查心律。复苏者应尽量减少因建立高级气道或血管通路而中断胸外按压的时间2000（旧）：室颤/无脉性室速的急救是以CPR1分钟为间隔的，结果是胸外按压被频繁的中断。原因：临床研究表明在CPR时有24-49%的时间是无效的。另外，双向波一次电击除颤的成功率高，这就意味着单次电击也可能终止室颤。然而，绝大多数患者在电击后为心电静

12、止或无脉性电活动，需要立即CPR。一项主要修订就是减少胸外按压中断的频度和时间。急性心律失常的药物治疗26无脉性心脏停搏ACLS流程2005（新）：ACLS流程有一个室颤或室速所致心跳骤停时 抗心律失常药物的应用2005（新）：电击2-3次且进行CPR合并使用血管加压素后，若室颤或无脉性室速仍持续存在，考虑使用抗心律失常药物如胺碘酮。如果没有胺碘酮，也可以考虑使用利多卡因。2000（旧）：如果电击和使用血管加压素后仍有室颤/室速，考虑使用抗心律失常药物：胺碘酮和利多卡因(ClassIndeterminate)。原因：有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果 急性心律失常的药物

13、治疗27室颤或室速所致心跳骤停时 抗心律失常药物ACS时心律失常的药物治疗 原发性室颤是AMI患者早期死亡的主要原因。 症状出现后的前4小时内原发性室颤的发生率最高，且在前24小时内都是导致患者死亡的重要因素。 CHF或心源性休克所继发的室颤也是引起AMI患者死亡的原因。 急性心律失常的药物治疗28ACS时心律失常的药物治疗 原发性室颤是AMI患者早期死亡按照2003-2005年ILCOR的证据评估和最近ACC/AHA的STEMI指南和UA/NSTEMI指南，ACS的指南已经作了更新。 院内早期联合使用溶栓剂和阻滞剂时，室颤引起死亡的可能性较小。虽然预防性使用利多卡因可以降低室颤的发生率，增加

14、所有原因的死亡率。因此已不再提倡预防性使用利多卡因。 应将血钾维持在4mEq/L以上，血镁维持在2mEq/L以上。对于MI患者常规使用镁剂不能显著改善死亡率，尤其是对接受溶栓治疗的患者。急性心律失常的药物治疗29按照2003-2005年ILCOR的证据评估和最近ACC/A几种常用的抗心律失常的药物胺碘酮利多卡因心律平急性心律失常的药物治疗30几种常用的抗心律失常的药物胺碘酮急性心律失常的药物治疗301 盐酸胺碘酮（III类药物）电生理作用(多因素作用)III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体延长动作电位时程：主要延长2相(平

15、台期)急性心律失常的药物治疗311 盐酸胺碘酮（III类药物）电生理作用(多因素作用)急性心 急性电生理作用及生理效应 .抑制INa、ICa，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感 .抑制多种钾流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH 但阻滞作用弱，阻滞Ikr大于Iks .减慢AVN传导，中止AVN参与的心动过速 .延长QT间期，不发生TdP的可能原因 a. 静注QT延长轻 b. 静注抑制EAD、DAD(1) 胺碘酮电生理作用及生理效应急性心律失常的药物治疗32 急性电生理作用及生理效应(1) 胺碘酮电生理作用及生理效.静注负性肌力小的可能理由 阻滞ICa-L减少钙内流

16、被适时QT延长，增加钙内流所纠正 对肥大、心衰心肌的ICa-L阻滞小于正常心肌.静注降血压的可能原因 直接扩血管和阻滞 老年、低血容量者应注意.静注心动过缓 整体心脏影响小，离体心脏影响大 阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正 老年病窦者应注意急性心律失常的药物治疗33.静注负性肌力小的可能理由急性心律失常的药物治疗33.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞IksIkr阻滞INa、ICa作用小.口服主要表现QT间期延长.不发生TdP的可能原因: 阻滞IksIkr,心外膜心肌APD90延长M心肌APD90,延长跨壁复极离散减少，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD、DAD.延长ERP，具抗颤作用 用

17、于抗房颤、抗室速、抗室颤. 无负性肌力作用 阻滞ICa-L小，被APD延长纠正用于HF心律失常治疗 慢性电生理作用及生理效应急性心律失常的药物治疗34.阻滞Ikr、Iks为主，并阻滞IksIkr阻滞INa、(2)药理作用抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导急性心律失常的药物治疗35(2)药理作用抗心律失常作用急性心律失常的药物治疗35(2)药理作用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量急性心律失常的药物治疗36(2)药理作

18、用抗心肌缺血作用急性心律失常的药物治疗36药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉 达峰时间 (Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50% 蛋白结合率67%-98%67%-98% 组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少急性心律失常的药物治疗37药代动力学特点：负荷期和半衰期长并且因人而异口服静脉 达峰时(3)心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波

19、通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波急性心律失常的药物治疗38(3)心电图改变RR间期延长急性心律失常的药物治疗38(4)适应症(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT) 尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 .植入ICD频发电击者急性心律失常的药物治疗39(4)适应症(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准)急性(2)房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应症，用于： 器质性心脏病AF 尤其心梗、心衰阵发性AF 既往使无器质性心脏病，但AF其

20、他药物不能控制或 不能耐受(3)非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，EF0.35 心肌梗死，多形性室早 单用受体阻滞剂不能控制者急性心律失常的药物治疗40(2)房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应症，什么情况需静注AM(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用(2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后(3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者(4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律(5) 急性AF，不能控制心室率者(6) 心肺复苏中替代利多卡因急性心律失常的药物治疗41什么情况需静注AM(1) 静注足量AM，可在30m

21、in内发挥VF或无脉性VT的抢救VF或无脉性VT的抢救经连续2-3次有效放电除颤加CPR及给予血管加压药物之后VF或无脉性VT仍持续：即刻用胺碘酮300 mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10 min注射完毕（切忌快速推注），然后再次除颤。如仍无效可于10 15 min后重复追加胺碘酮150mg，用法同前。室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。在初始6 h内以1 mg/min速度给药，随后18 h内以0.5 mg/min速度给药，在第1个24 h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2 200 mg 以内。第2个24 h及以后的维持量一般推荐720 mg/24 h，即0.5

22、 mg/min。维持量的用法要根据病情行个体化调整。 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中国心脏起搏与心电生理杂志,2004,18(6):401-407.急性心律失常的药物治疗42VF或无脉性VT的抢救VF或无脉性VT的抢救经连续2-3次有室速（除QT延长的多形性室速）胺碘酮的首剂静脉用量是150mg，以5%葡萄糖稀释，于10min注射完毕（切忌快速推注）。然后1mg/min、滴注6h，再减量至0.5mg/min维持数天即：首日：900mg(6安瓿）之后数日：720mg(约5安瓿如心律失常反复发作，可追加150mg负荷量，10-30min注入。最大剂量2.2g/24小时。在多中心临床试验中，胺碘酮

23、的静脉用药中位时间为4天，不能口服药物的患者可以静脉用到3-6周。急性心律失常的药物治疗43室速（除QT延长的多形性室速）急性心律失常的药物治疗43AF转复(1) 转复48h内阵发性AF,节律控制选用胺碘酮 先给静脉负荷150300mg静注，20mg/kg 24h静滴 同时口服 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d维持窦律（3-2-1） 有效转复律可达5595 如直接口服,短期内(2周内)10g负荷,缩短起效时间:800mg/d(分两次)一周，600mg/d一周，200mg/d维持窦律（4-3-1）(2) 超过48h持续性AF,在电复律前选用胺碘酮 华发令抗凝，INR 2.0

24、3.0 800mg/d一周，600mg/d一周，200mg/d 维持 不能转复者电复律急性心律失常的药物治疗44AF转复(1) 转复48h内阵发性AF,节律控制选用胺碘酮急静脉胺碘酮改为口服由于口服胺碘酮起效较慢（数天到2周），应与静脉用药重叠几天（建议4天）在病人可以口服的情况下，从静脉用药的第一天起即应给于口服负荷剂量患者静脉和口服累计负荷量2周达10g后,可直接改为口服维持量200-400mg/d.静脉用药(720mg/d)2-3周的患者可以直接口服维持量（300-400mg/d).静脉用药1周之内的，还需要常规口服负荷量（800-1200mg/d).静脉用药介于1周到2-3周之间的，可

25、服用400-800mg/d作为负荷量 口服生物利用度30、静脉生物利用度70.因此静脉负荷比口服负荷有效 长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷.(监测QT 不延长者提示心肌内积蓄量不足) 急性心律失常的药物治疗45静脉胺碘酮改为口服急性心律失常的药物治疗45 不主张在HF、MI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率的影响是中性的 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA批准)，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因(5) 胺碘酮抗VT/VF总结急性心律失常的药物治疗46 不主张在HF、M

26、I、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮(5)(6)副作用心血管不良反应 . TdP发生率01(EMIAT，CAMIAT)CAMIAT试验中安慰机组Tdp有5 . 心动过缓，作用SAN、AVN；不能停药者植入起搏器 .血压下降 iv.静脉 局部：静脉炎急性心律失常的药物治疗47(6)副作用心血管不良反应急性心律失常的药物治疗47肺毒性 . 最严重的心外不良反应，表现慢性间质性肺炎 . 肺毒性一般与积蓄剂量有关，但也见于治疗早期 . 诊断无特异性指标，最早症状咳嗽，诊断依据：靠 X线胸片，肺功能检查，胺碘酮服药史，靠提高警惕 . 可疑病例停药，诊断病例，皮质激素治疗急性心律失常的药物治疗48肺毒性 .

27、 最严重的心外不良反应，表现慢性间质性肺炎急性急性心律失常的药物治疗培训课件其他不良反应： . 肝酶正常值高出3倍，考虑停药 . 光敏皮炎(49)，避免暴晒 . 共济失调(90%)，不治疗 . 皮肤兰染(9%)，减少剂量急性心律失常的药物治疗50其他不良反应： . 肝酶正常值高出3倍，考虑停药 急性(7)禁忌症窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳急性心律失常的药物治疗51(7)禁忌症窦性心动过缓和窦房阻滞急性心律失常的药物治疗51(8)药物间相互作用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与

28、华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INR，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用与苯妥英钠合用可提高苯妥英钠血药水平术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮急性心律失常的药物治疗52(8)药物间相互作用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用急性心律(9)注意事项ECG改变：QT间期延长，T波低平、双峰，可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4增高（伴rT3增高），不要误为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间

29、避免日照或采取保护措施静脉用药必须在监护下进行，并尽量采用大静脉（或中心静脉）滴注静脉用药不得与其它制剂混合急性心律失常的药物治疗53(9)注意事项ECG改变：QT间期延长，T波低平、双峰，可能利多卡因评价(1) 利多卡因优点 钠通道阻滞 频率依赖，电位依赖 增加细胞外K+、降低pH、Em(心肌缺血)增加INa阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞) 有助于缺血性心律失常治疗 不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD、DAD， 促心律失常作用小 急性心律失常的药物治疗54利多卡因评价(1) 利多卡因优点急性心律失常的药物治疗54(2) 利多卡因不足 对正常心肌INa阻滞作用弱,抗室速疗效不及普酰胺和

30、胺碘酮 抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近 AMI和HF血清1糖蛋白酸增加,利多卡因与1糖蛋白酸具高亲和力结合而失效 .降低利多卡因抗室速疗效 .为提高利多卡因疗效，增加剂量，而发生中枢中毒反应 AMI中应用利多卡因增加死亡率 利多卡因能引起心脏asystole(见于AMI、院外VF 复苏和CABG中)急性心律失常的药物治疗55(2) 利多卡因不足急性心律失常的药物治疗55(3) 应用指征 既往用于各种病因的室性心律失常 STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb类C级推荐) ESC-CHF治疗指南(2005)合并室律失常不主张应用I类AAD，因为I类AAD能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率 (III、B) ACC/AHA CHF治疗指南(2005)关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效急性心律失常的药物治疗56(3) 应用指征急性心律失常的药物治疗56(4)用法 1.5mg/kg负荷,14mg/min 维持 急性心律失常的药物治疗57(4)用法 1.5mg/kg负荷,14mg/min 维 各指南不推荐利多卡因的可能理由 .主要不是