康复科病历书写规范课件

1、康复科病历书写规范康复科病历书写规范康复科病历书写规范康复科病历书写规范康复科病历书写规范康复科病历书写规范10/6/2022病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 10/2/2022病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字10/6/2022重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。10/2/202

2、2重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活10/6/2022规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性/慢性病：涉及多个系统10/2/2022规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规10/6/2022困难之处临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？10/2/2022困难之处临床医学：10/6/2022康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采

3、用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。 10/2/2022康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，10/6/2022康复科病历书写基本规范要求10/2/2022康复科病历书写基本规范要求10/6/2022入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。 10/2/2022入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上10/6/2022主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持

4、续时间10/2/2022主诉：10/6/2022现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；主要功能障碍的特点及其发展变化情况；与疾病相关的主要并发症；发病后临床诊疗经过及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；睡眠、饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。10/2/2022现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、10/6/2022与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，

5、都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。10/2/2022与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本10/6/2022既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。 10/2/2022既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳10/6/2022个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 10/2/

6、2022个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经10/6/2022体格检查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。10/2/2022体格检查T P 次10/6/2022专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射

7、；活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。10/2/2022专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相10/6/2022实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。10/2/2022实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器10/6/2022初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：10/2/2022初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍10/6/2022康复科各专业病历书写规范 10/2/2022康复科各专业病历书写规范 10/6/2022康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复

8、医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。10/2/2022康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学10/6/2022脑卒中康复 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。10/2/2022脑卒中康复 主诉：写明患者就诊时最突出的功10/6/2022现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感

9、知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。10/2/2022现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治10/6/2022既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。10/2/2022既往史：10/6/2022个人

10、史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。10/2/2022个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与10/6/2022体格检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。10/2/2022体格检查一般检查T、P、R、BP；10/6/2022体格检查专科检查神志（昏迷患者要评Glasg

11、ow昏迷量表）、精神、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；10/2/2022体格检查专科检查神志（昏迷患者要评Gl10/6/202210/2/202210/6/2022西方失语成套测验（WAB）：是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为98.499.6，AQ93.8可评为失语。操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑

12、口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。10/2/2022西方失语成套测验（WAB）：10/6/202210/2/202210/6/202210/2/202210/6/2022步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；10/2/2022步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（10/6/202210/

13、2/202210/6/202210/2/202210/6/2022被动关节活动范围（PROM）肌张力（改良Ashworth）肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）10/2/2022被动关节活动范围（PROM）10/6/2022腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（Barthel指数）；认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽略组表）情感评定（SDS、SAS）10/2/2022腱反射、阵挛；10/6/202210

14、/2/202210/6/202210/2/202210/6/202210/2/202210/6/202210/2/202210/6/2022实验室及器械检查头颅影像学检查10/2/2022实验室及器械检查头颅影像学检查10/6/2022入院诊断病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征）合并症10/2/2022入院诊断病因（脑梗塞；脑出血） 功能障10/6/2022脑外伤康复 现病史内需要记录：受伤原因及时间，头部着力部位；有无头痛、呕吐及意识状态；有无抽搐、大小便

15、失禁及五官出血；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。10/2/2022脑外伤康复 现病史内需要记录：10/6/2022专科检查内记录脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。 10/2/2022专科检查内记录10/6/2022入院记录主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。10/2/2022入院记录主诉：写明患者就诊时最突出的功能障10/6/2022现病史：造

16、成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。10/2/2022现病史：10/6/2022功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊

17、髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。10/2/2022功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的10/6/2022既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。10/2/2022既往史：10/6/2022个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。10/2/2022个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与10/6/2022体格检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜（压

18、疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部（有无粪块）；四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；肛门、外生殖器有无畸形。10/2/2022体格检查一般检查T、P、R、BP；10/6/2022体格检查专科检查脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；球-肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；10/2/2022体格检查专科检查脊柱：有无畸形、红肿、10/6/2022被动关节活动范围（

19、PROM）肌张力（损伤平面以下，双侧）双侧腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（改良Barthel指数）；情感评定（SDS、SAS）；膀胱容量测定10/2/2022被动关节活动范围（PROM）10/6/2022实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查10/2/2022实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查10/6/2022入院诊断病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度） 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症

20、4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态）合并症10/2/2022入院诊断病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度10/6/2022骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。10/2/2022骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时10/6/2022疼痛应注明：起病情况；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；时间（持续性或间歇性发作等）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起

21、重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。10/2/2022疼痛应注明：10/6/2022记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。10/2/2022记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的10/6/2022专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。动诊

22、：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。 10/2/2022专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常10/6/2022内脏病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。 10/2/2022内脏病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为10/6/2022首次病程记录要求10/2/2022首次病程记录要求10/6/2022首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等

23、。病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 10/2/2022首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论10/6/2022简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。10/2/2022简要描述患者发病过程及功能障碍情

24、况，重点描10/6/2022入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。10/2/2022入院诊断后增加项目：10/6/2022康复问题：根据康复目标分析康复问题。康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。康复计划：根据康复问题制定。10/2/2022康复问题：根据康复目标分析康复问题。10/6/2022病程记录要求10/2/2022病程记录要求10/6/2022入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；10/2/