2022年医学专题-HP感染根治1

1、幽门螺旋杆菌感染诊断(zhndun)和治疗中国科学技术大学医院(yyun)内科吕晓飞第一页，共三十三页。世界范围内幽门(yumn)螺旋杆菌感染的发生率东欧(Dng u)70-90%亚洲(y zhu)70-80%澳大利亚 20%非 洲70-90%拉丁美洲70-90%美国/加拿大30-40%中国HP感染率：40%-90%,平均为59% 。第二页，共三十三页。幽门(yumn)螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有的HP感染者均会发展(fzhn)成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎。 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡。HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人

2、群增高了2-6倍。世界胃肠病学组织(zzh)(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.第三页，共三十三页。幽门螺旋杆菌感染(gnrn)和胃癌慢性(mn xng)胃炎萎缩(wi su)型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌HP感染第四页，共三十三页。1.不明原因缺铁性贫血（IDA）。2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）。3.自身免疫性胃炎（AIG）。4.维生素B12缺乏5.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌(fi i)等疾病的关系。幽门螺旋杆菌感染与其他(qt)疾病第五页，共三十三页。我国对幽门螺杆菌（Hp）诊疗的共识经历(jngl)了三次修订1.19

3、99年海南会议提出(t ch)了我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识。2.2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识。3.2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）。第六页，共三十三页。2003年桐城会议(huy)提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病第七页，共三十三页。2007年庐山会议(l shn hu y)提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴

4、瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID非溃疡性消化不良胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺铁性贫血个人强烈要求治疗者第八页，共三十三页。两次共识(n sh)重要的区别点将GERD排除(pich)在根治HP的指征外GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑。部分研究认为(rnwi)根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性。Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性。第九页，共三十三页。两次共识(n sh)重要的区别点将特

5、发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血(pnxu)添加至HP感染根除的指征大量临床实践表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征 第十页，共三十三页。HP感染可能(knng)引起血小板减少性紫癜（ITP）的原因HP感染产生空泡毒素（VacA）,VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在，而CagA是一种(y zhn)亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。第十一页，共三十三页。H

6、P感染可能(knng)引起缺铁性贫血（IDA）的机制 1.继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。 2.继发于慢性胃体胃炎所致(su zh)高胃酸缺乏引起的铁吸收降低。 3.由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 4.根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收。第十二页，共三十三页。无法解释的IDA和ITP病人，建议(jiny)行Hp感染的检查和治疗。Hp感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。第十三页，共三十三页。Hp感染(gnrn)的诊断1.侵袭性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良(giling)

7、Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶 (IRUT)第十四页，共三十三页。Hp感染(gnrn)的诊断2.非侵袭性方法非侵入(qnr)性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测第十五页，共三十三页。常用(chn yn)HP检测方法的敏感性及特异性检测项目敏感性（%）特异性（%）现症感染的诊断方法细菌培养70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶试验75-9870-98尿素呼气试验90-9989-99

8、粪便HP抗原检测89-9687-94曾经感染的诊断方法？血清HP抗体检测88-9986-99因技术(jsh)方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。第十六页，共三十三页。HP感染(gnrn)诊断标准细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体(kngt)的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者。Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者。第十七页，共三十三页。Hp感染(gnrn)根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行(jnxng)：13C或14C尿素呼气试验阴性者。单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性

9、者。基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。第十八页，共三十三页。Hp诊断(zhndun)技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查。血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡(kuyng)出血、MALT淋巴瘤。基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。第十九页，共三十三页。2007年庐山(l shn)共识推荐的HP根除治方案初治方案(fng n)（一线治疗）药物及剂量疗程推荐等级证据级别 1PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次7d

10、 A 1a 2PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a 3PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次7d A 1b 4PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接(zhji)用含铋剂的四联方案；第二十页，共三十三页。2007年庐山共识推荐的HP根除(gnch)治方案复治方案(fng n)（补救方案(fng n)）药物及剂量疗程推荐等级

11、证据级别 1PPI(标准剂量)+B（标准计量）+M(0.4g)+T(0.75/1.0g)每天2次7d A 1a 2PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+T(0.75/1.0g)每天2次7d A 1b 3PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+A(1.0g)每天2次7d A 1b 4PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+C(0.5g)每天2次7d A 1b 5PPI(标准剂量)+B（标准计量）+L(0.4g)+A(1.0g)每天2次7d A 1aM:甲硝唑 T:四环素 F:呋喃唑酮 C:克拉(kl)霉素 L：左氧氟沙星 B:铋剂 A：阿莫西林第二十一页，共

12、三十三页。HP根治失败(shbi)原因1.HP菌株因素 对抗生素耐药 a.甲硝唑50%100%（平均75.6%）,上海和湖北两地，HP对甲硝唑的耐药率达100%，山东约50%，提示HP耐药情况存在地区差异。 b.克拉霉素040%（平均27.6%）。 c.阿莫西林02.7% 。 HP定值部位与密度 a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除。 b.当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生(chnshng)接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败。 不同HP菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的

13、耐药性可能不同 。第二十二页，共三十三页。HP根治失败(shbi)原因 2.宿主因素 宿主依从性差，未规范服药。 宿主可能存在HP的口腔(kuqing)内感染。 家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在HP感染，患者根治后复发。 肝脏微粒体细胞色素P450（ CYP）2C19 基因的多态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同。第二十三页，共三十三页。HP根治(gnzh)失败原因3.医源性因素(yn s) 药物的选择不当 剂量不足第二十四页，共三十三页。HP根治(gnzh)失败后的策略1.延长治疗疗程。现有国内外多项研究证实延长疗程增加HP根治率，10-14天的疗程HP根除率明显高于传统的7

14、天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程可以进一步提高HP的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。2.增加药物剂量。主要是指增加PPI 制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高HP根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。3.使用高效PPI制剂。PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19 基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体(gt)间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19 基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高含上述抗生素方案的疗效。（

15、埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑）第二十五页，共三十三页。HP根治失败(shbi)后的策略4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选(shu xun)药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜再次选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。5.HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。6. 对连续治疗失败者，建议间隔36个月之后再进行Hp根除治疗。7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。第二十六页，共三十三页。HP新国际(guj)共识2011年欧洲消化年会达成幽门螺杆菌感染的处理马斯特里赫特IV共识重点说明几

16、点：1.强烈证据表明根除HP可降低胃癌发生的危险性。2.采用单克隆抗体的粪便HP抗原试验，其准确性可与呼气(h q)试验媲美。血清学检测不能区分现症感染和既往感染，准确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调查。第二十七页，共三十三页。3.治疗(zhlio)方案 HP新国际(guj)共识第二十八页，共三十三页。HP新国际(guj)共识标准三联方案：有2个方案：质子泵抑制剂(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑。铋剂四联方案：经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+四环素+甲硝唑组成。序贯疗法：经典方案由两个5d组成：前5d PPI+阿莫西林,后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑。

17、伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起(yq)服用。左氧氟沙星三联方案：该方案的初衷是用左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。第二十九页，共三十三页。我的一些(yxi)认识1.套用一句俗话“不论一线方案、二线方案，能根除HP的就是好方案。”，今年立足我国国情的中国专家共识更新在即，庐山共识提出的含有甲硝唑和克拉(kl)霉素的根治方案应该会被淘汰，而含有铋剂和呋喃唑酮的方案可能会被推荐为一线方案。阿莫西林应该会继续被作为一线抗HP药物使用。2.庐山共识推荐的7d疗程应该会被延长至10-14天。个人更倾向于10d疗程。第三十页，共三十三页。我的一些(yxi)认识3.庐山共识推荐的PPI标准剂量可能会增加至两倍，至少在补救方案中会将剂量加倍。人类对幽门螺旋杆菌的认识还很有限，关于幽门螺旋杆菌感染诊疗的许多问题还悬而未决，还有更多的工作需要包括(boku)我们临床一线的医生一起去完成。第三