药理学28 利尿药和脱水药课件

1、第 28 章 利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrants10/5/20221第一节 利尿药利尿药的分类和作用部位10/5/20222类别 药物 作用部位高效能呋塞米髓袢升支 high efficacy furosemide(Na+/K+/2CI- )中效能噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone(Na+-K+ 交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide ( 抑制CA)10/5/20223利尿药作用的生理学基础Physiological Basis of Di

2、uretic AgentA. 肾小球滤过 Glomerular filtration 强心苷(Cardiac glycoside), 氨茶碱(Aminophyline) B. 肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion) 1. 近曲小管(Proximal tubule) 10/5/202241) Na+重吸收 * Na+/H+ 交换子(exchanger) : H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CAH2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na10/5/2022510/5/2

3、0226* 管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子 Cl-/base- exchanger), 最终净吸收NaCl (sodium chloride)2)带水重吸收 2. 髓袢降支(Descending limb) 只高度通透水 3. 髓袢升支(Ascending limb) 10/5/202271) Na+ 重吸收。 呋塞米(Furosemide)抑制该过程。由 Na+/K+/2CI- 共转运子 (Na+/K+/2CI- Cotransporter) 驱动 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收2)此段不吸收水1

4、0/5/2022810/5/20229 Na+重吸收 Na+ - Cl- 共转运子(cotransporter) 噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯(spironolactone)2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。（在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）4. 远曲小管和集合管 (Distal and collecting tubules)10/5/202210Tubular transport systems and site of action of diuretics. acetazolamide，furos

5、emide，thiazide, aldosterone antagonists. 10/5/202211 高效能利尿药（High efficacy diuretics）呋塞米furosemide (速尿)作用: 1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为7080，利尿作用强大。 2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。10/5/202212利尿作用机制 :抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter Na+ 、K+ 、 CI- 重

6、吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。* K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收减少。 10/5/202213应用：1. 急性肺水肿和脑水肿2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3. 急慢性肾功能不全4. 加速毒物排泄5. 急性高血钙 10/5/202214不良反应水与电解质紊乱。 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3. 高尿酸血症 本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide） 10/5/202215中

7、效能利尿药 噻嗪类thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。 10/5/202216氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide作用和作用机制 1.利尿：温和、持久抑制远曲小管 Na+ /Clcotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *远曲小管Na+

8、 集 Na+-K+交换10/5/2022172. 抗利尿 （机制不清）3. 降压 早期： 利尿 血容量减少长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降。见下图。10/5/20221810/5/2022191. 各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压3.尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。应用10/5/202220 不良反应1. 水电解质平衡紊乱2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 高血脂5. 过敏反应 10/5/202221弱效能利尿药螺内酯 spironolac

9、tone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。10/5/202222作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。10/5/202223应用 各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）; 充血性心力衰竭。不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。 10/5/202224 氨苯喋啶triamterene阿米洛利 amiloride二药化学结构不同,但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对

10、肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。Amiloride 高浓度尚可抑制Na + -H+交换和Na + - Ca2+交换（antiporters) 。10/5/202225 乙酰唑胺 acetazolamide (diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。 作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3- 的重吸收， 由于Na+在近曲小管可与HCO3-

11、结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。10/5/202226应用：1. 青光眼 2. 急性高山病 3. 癫等2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- 以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制 房水和脑脊液的产生。10/5/202227第二节 脱水药（dehydrants） 脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点：静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。10/5/202228甘露醇（mannitol） 1脱水作用。 静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压。口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消