妊娠合并糖尿病的管理-兼顾血糖及妊娠结局0428课件

1、妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖及妊娠结局妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖及妊娠结局妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局自年开始使用新诊断标准. . ; ( ): . . ; ( ): . . ; ( ): 测血糖时间血浆葡萄糖值 () (年) (年) 空腹 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 项达到或超过上述标准 筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为不需做 自年开始使用新诊断标准. . ; ( ): 血浆葡萄糖值对妊娠期间高血糖的最新诊

2、断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可： ( ) 血糖 ( )有糖尿病症状且随机血糖 ( )妊娠期任意时间，满足以下一点即可： ( ) 血糖 ( 血糖： ( ) . 对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范其他孕妇孕周筛查诊断成立 试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测以下任意一点血糖异常：()血糖()血糖() 资源缺乏地区检查正常标准版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准中住院治疗GDM相关事件先兆子痫LGA剖宫

3、产患者比例（%）无GDM/无危险因素GDM/无危险因素按危险因素选择性筛查会漏诊对所有孕妇进行筛查诊断例孕妇孕周进行选择性筛查孕周进行普遍性筛查*均90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽 90百分位血糖分组1234567妊娠期血糖增高对母婴的近期影响 . . 随着对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的倍 , . 单纯饮食治疗的患者后代发

4、生代谢综合症的风险增加倍 , . 后代超重的风险增加倍岁时体重较正常水平增加 . , . . () , . . () . . 对胎儿的长期影响增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的患者后代发患者的长期不良预后随访时间（年）累积发病率（）个对患者进行产后随访的研究显示，患者产后的发生率高达 , . . ().印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105患者的长期不良预后随访时间（年）累积发病率（）个对患者进行产妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患病率

5、不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 年第版, 人民卫生出版社. , 妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要杨慧霞等.患者酮体水平增加 , . P0.001血酮体（mmol/L）在孕周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P0.001患者摄入的热量更少患者酮体水平更高患者酮体水平增加 , . P0.001血酮体（mmo酮

6、体影响胎儿智力 . . 糖尿病妊娠，正常对照，在婴儿岁时进行 指数检测，在婴儿、岁时进行 智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数 (岁时检测)血羟丁酸 (, ) , 血游离脂肪酸丙酮尿 智商测验 (岁检测)血羟丁酸 (, ) , 血游离脂肪酸 (, ) , 丙酮尿酮体影响胎儿智力 . . 糖尿病妊娠，在婴儿岁时进 , . . ; : .对年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡*分钟阿氏评分*颅内出血*败血症*呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿 (FGR)适于胎龄儿 (AGA)*4.50 kg(10.0磅) 3.83-4.50kg(8.6-10.0磅) 3.16-

7、3.82 kg (3 7.1-8.5磅) 2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅) 2.25kg(5.0磅 ) 出生体重相对危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相对危险(95%CI)低体重儿未来发生糖尿病的风险增加 , . .

8、 校正年龄合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的营养，妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局及时使用胰岛素治疗妊娠合并糖尿病的管理兼顾血糖控制及妊娠结局合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现？合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，合理的营养，如何实现？妊娠期间的血糖控制目标孕前型或型妊娠空腹或餐前分钟 ()餐前、睡前及夜间 ( )餐后 ()餐后血糖峰值 ( )夜间 ()糖化血红蛋白

9、 避免低血糖杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 年第版, 人民卫生出版社. 妊娠期间的血糖控制目标孕前型或型妊娠空腹或餐前分钟 餐前、睡的血糖控制目标并不过低血糖（）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标正常孕妇孕28周正常孕妇孕38周 , . . (). 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 年第版, 人民卫生出版社. 时间的血糖控制目标并不过低血糖（）891012131416182刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. ; () : .杨慧霞 等. 妊娠合并糖尿病实用手册. 人民卫生出版社. 年月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅

10、度 (mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P 0.05事件发生率 (%)605040302001034 周后单纯饮食治疗组34 周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标刘冬岩 等. 中国实用妇科与产科杂志. ; () : .单采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物中国型糖尿病防治指南年版, 征求意见稿饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维

11、持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生饮食控制要求保证孕糖尿病中心中需要胰岛素的患者比例胰岛素（49%）口服药（0%）饮食（51%）胰岛素饮食 . 糖尿病中心中需要胰岛素的患者比例胰岛素（49%）胰岛素饮食 HOMA-B 变化值*HOMA-B 变化百分比（%）*东亚GDM，n=39南亚GDM，n=174欧洲GDM，n=286亚洲患者胰岛功能更差 , . . ().HOMA-B 变化值*HOMA-B 变化百分比（%）*只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追

12、踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准杨慧霞. 中华糖尿病杂志. 只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等2胰岛素使用率(%)张长宁等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%. 张长宁 等.华西医学(). 唐琼秀等.中国妇幼保健中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等2胰岛素使用率(%)胰岛素治疗妊娠期高血糖的金标准何时起始？胰岛素治疗妊娠期高血糖的金标准何时起始？糖尿病妊娠

13、患者： 胎儿生长加速从中孕期开始 , . , 型或型糖尿病妊娠患者腹围 值平均值糖尿病妊娠患者： 胎儿生长加速从中孕期开始 , . 400350300250200150100怀孕时间 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280患者胎儿生长加速也从孕中期开始孕妇 孕妇 孕妇 , . ; : 400350300250200150100腹围 （mm）怀孕时间 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280400350300250200150100怀孕时间 （天） 100 120 140 160 180 200 220

14、 240 260 280非巨大儿（体重，孕晚期平均血糖，；第组：孕中晚期平均血糖，；对照组：无， , . , 尽早实现血糖控制减少不良妊娠并发症百分比妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 年第版, 人民卫生出版社.中华医学会糖尿病学分会. 中国型糖尿病防治指南（）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2 型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国 型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天

15、24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标妊娠合并糖尿病 及时使用胰岛素杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临胰岛素类似物 第代胰岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求中国型糖尿病防治指南年中国型糖尿病防治指南(科普版), 年版第1代胰岛素第2代胰岛素第3代胰岛素猪/牛胰岛素速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物1990s2000s基因合成 人胰岛素1980s动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理- 更安全、更方便改善免疫原性 减少过敏反应补充外源性胰岛素- 控制血糖1921胰岛素类似物 第代胰

16、岛素制剂满足了糖尿病治疗不断提高的申请内容本次补充申请所涉及的内容为：说明书中增加了妊娠糖尿病期间使用本品的临床研究结果审批结论建议批准增加妊娠期间使用本品的说明书修改的补充申请门冬胰岛素：在中国被批准应用于妊娠合并糖尿病的速效胰岛素类似物申请内容本次补充申请所涉及的内容为：说明书中增加了妊娠糖尿病地特胰岛素：全球及中国唯一获得妊娠适应症的基础胰岛素类似物地特胰岛素：全球及中国唯一获得妊娠适应症的基础胰岛素类似物地特胰岛素 长效胰岛素类似物. 十四碳脂肪酸侧链(肉豆蔻酸)地特胰岛素 长效胰岛素类似物. 十四碳脂肪酸侧链地特胰岛素门冬胰岛素睡前一针地特胰岛素门冬胰岛素起效时间：10-20分钟 最大浓度时间：1-3小时作用持续时间：3-5小时 地