妊娠合并糖尿病专题知识讲座培训课件

1、妊娠合并糖尿病专题知识讲座妊娠合并糖尿病专题知识讲座一、定义在妊娠期间发生或发现的糖尿病患者为妊娠期糖尿病。不排除在妊娠前已患有糖代谢异常而未能及时发现的患者。（靠产后随访诊断）妊娠合并糖尿病专题知识讲座2一、定义在妊娠期间发生或发现的糖尿病患者为妊娠期糖尿病。妊娠 二、发病率 我国 1%2% 我院 2.994 美国ADA统计 2001年GDM 4 2003年GDM 7 妊娠合并糖尿病专题知识讲座3 二、发病率 我国 三、妊娠期代谢的变化 （一）糖代谢的变化 1.空腹血糖偏低：早孕 3.94 mmol/L 中孕继续下降，晚孕达最低水平。 原因: (1)胎儿由母血中摄取葡萄糖 (2)妊娠期肾排糖

2、阈降低, 15孕妇出现饭后尿糖（） (3)胰岛素清除葡萄糖的能力比非孕期显著妊娠合并糖尿病专题知识讲座4 三、妊娠期代谢的变化 （一）糖代谢的变化 妊娠合 2.胎盘激素对胰岛素的拮抗作用 (1)可的松 :使内源性葡萄糖和肝糖原生成及 储备增加,降低胰岛素效应。 (2)胎盘催乳素:抑制周围组织对葡萄糖摄取, 转运及糖异生作用,致血糖升高 ,糖耐量下 降。 (3)雌激素及孕酮 :前者降低糖耐量,激发孕妇 对葡萄糖的不耐受性。后者使葡萄糖与胰 岛素比值下降。 (4)胎盘胰岛素酶:为一种溶蛋白酶,可使胰岛 素降解成为氨基酸肽，失去活性。妊娠合并糖尿病专题知识讲座5 2.胎盘激素对胰岛素的拮抗作用 (1

3、)可的松 :使内 (二)脂肪代谢:孕期常有高脂血症 妊娠期脂肪吸收能力增高,血脂增加及 分解代谢增高。 血中游离脂肪酸水平增高，易发生酮症，酮症对胎儿的致畸作用远高于高血糖。妊娠合并糖尿病专题知识讲座6 (二)脂肪代谢:孕期常有高脂血症 妊娠期脂 四、妊娠对糖尿病的影响 (一)妊娠期糖尿病增加:妊娠糖代谢特点 本身成为一致糖尿病因子,再因HPL 皮质激素和胎盘胰岛素酶的作用使胰 岛素降解增快,如胰岛功能有缺陷,分 泌不足则可致GDM。 妊娠合并糖尿病专题知识讲座7 四、妊娠对糖尿病的影响 (一)妊娠期糖尿病增加 (二)妊娠加重糖尿病 1.妊娠期代谢紊乱机率增加 (1)孕早期:孕吐低血糖 ,饥饿

4、性酮中毒。 (2)孕中晚期:胰岛拮抗作用渐增强,HPL 促脂肪分解,使外周组织分解成碳水 化合物及脂肪酸:易发生高血糖酮症 酸中毒。妊娠合并糖尿病专题知识讲座8 (二)妊娠加重糖尿病 1.妊娠期代谢紊乱机率增加妊娠 (3)分娩期:大量糖原消耗,可导致低血糖 性酮症酸中毒。 (4)产后:易发生低血糖。妊娠合并糖尿病专题知识讲座9妊娠合并糖尿病专题知识讲座92.糖尿病肾损害加重 由于妊娠与高血糖均使肾血流量明显增加,肾小球处于高滤过、高灌流状态，负荷加重，可引起器质性损害，影响肾功能，造成蛋白尿、水肿、高血压、肾功能下降。妊娠合并糖尿病专题知识讲座102.糖尿病肾损害加重 由于妊娠与高血糖均使肾血

5、流 3.视网膜病变进展风险增大 5%10%糖尿病孕妇由无视网膜病变或背景性视网膜病变进展为增殖性网膜病变,原伴有增殖性视网膜病变者,分娩期可能出现视网膜出血。如妊娠前有增殖性病变者经过治疗，血糖控制很好可降低孕期眼底病变的进展。妊娠合并糖尿病专题知识讲座11 3.视网膜病变进展风险增大 5%10%糖尿病孕五、妊娠合并糖尿病对母儿的影响 (一)对孕产妇的影响 1.流产和早产：孕早期血糖过高使胎儿 发育受累，最终导致胚胎死亡而流产。 发生率15%30%，1994年Rosenn报 道，孕妇糖化血红蛋白HbAic 8%,或 平均空腹血糖 120mg/dl自然流产率 明显增加。妊娠合并糖尿病专题知识讲座

6、12五、妊娠合并糖尿病对母儿的影响 (一)对孕产妇的影响妊娠 早产率亦明显高于非糖尿病孕妇，发生率 9.5%25%。原因：羊水过多或医源性（如并发妊高征、宫内缺氧或其它严重伴发症，合并肾病早产率可达50%70%)妊娠合并糖尿病专题知识讲座13妊娠合并糖尿病专题知识讲座13 2.并发妊高征：比非糖尿病孕妇高 23倍， 尤其并发有肾血管病变者，妊高征的发 病率可达50%。 3.感染：可由细菌和真菌引起，可发生 泌尿系感染高达7%18.2%，上呼吸道,皮肤等感染。一旦发生感染易导致胰 岛素抵抗 ,迅速引起酮症酸中毒。妊娠合并糖尿病专题知识讲座14 2.并发妊高征：比非糖尿病孕妇高 23倍，妊娠合并糖

7、 4.羊水过多：可能与胎儿大、胎儿高血糖、 高渗性利尿有关。 文献报道与胎儿畸形无关。 发生率 13%36% 。 5.巨大儿：可达25%40%，常见于显性糖 尿病无血管病变及GDM者。 6.FGR：多发在糖尿病并发肾脏及视网膜 病变者，伴肾病者FGR发生率可达 21%。妊娠合并糖尿病专题知识讲座15 4.羊水过多：可能与胎儿大、胎儿高血糖、妊娠合并糖尿 7.手术产和产伤：多由于胎儿巨大致头 盆不称或伴有宫缩乏力，剖宫产率往 往升高。 8.酮症酸中毒：因代谢紊乱，酮症酸中 毒可致孕妇脱水、低血容量、电解质 紊乱、酸中毒昏迷甚致死亡。妊娠合并糖尿病专题知识讲座16妊娠合并糖尿病专题知识讲座16 (

8、二)对围产儿的影响 (1)胎儿畸形 ：妊娠合并显性糖尿病胎儿 畸形发生率比正常妊娠高 710倍。以 中心血管及神经系统畸形常见。妊娠合并糖尿病专题知识讲座17 (二)对围产儿的影响 妊娠合并糖尿病专题知识讲 (2)围产儿病死率 : 围产儿死亡原因 : 孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎 儿血氧供给,且胎儿高血糖及高胰 岛素血症使机体耗氧量增多,导致 宫内缺氧,甚致胎死宫内 ,控制血糖 可明显降低围产儿病死率及新生儿 病率。妊娠合并糖尿病专题知识讲座18 妊娠合并糖尿病专题知识讲座18 胎儿畸形。 新生儿肺延迟发育成熟 RDS。妊娠合并糖尿病专题知识讲座19 妊娠合并糖尿病专题知识讲座19 (3)新生

9、儿合并症 : 巨大儿 低血糖(高胰岛素血症) 新生儿红细胞增多症（胎儿慢性缺氧后 所致） 肺延迟发育RDS(因高胰岛素血症具有拮 抗糖皮质激素在孕期促进胎肺II型细胞表 面活性物质合成及诱导释放的作用 ,使胎 肺表面活性物质产生分泌减少,故易发生 RDS)。妊娠合并糖尿病专题知识讲座20 (3)新生儿合并症 :妊娠合并糖尿病专题知识讲座2 低血钙、低血镁。 新生儿肥厚性心肌病。 控制孕妇血糖对预防围产儿并发症很有关系。妊娠合并糖尿病专题知识讲座21妊娠合并糖尿病专题知识讲座21 六、妊娠合并糖尿病的诊断 (一) GDM的筛查 1. 50克糖筛查 : 筛查对象 :应对所有孕妇进行筛查、 有 高危

10、因素者更应筛查：如糖尿病家族史、 年龄 30、肥胖 、反复患雷菌性阴道 炎 、 巨大儿分娩史、无原因反复自然流产史、 死胎死产及足月新生儿RDS分娩史、胎儿畸形史、本次妊娠羊水过多或胎儿偏大 、反复孕期尿糖阳性者。妊娠合并糖尿病专题知识讲座22 六、妊娠合并糖尿病的诊断 (一) GDM的筛查妊娠 筛查时间 : 孕2428周,虽筛查正常, 如孕期再发生糖尿病高危因素, 孕 3234周再复查。 筛查方法 :空腹口服葡萄糖 50克(溶于 200ml水中一次服下)服糖后1小 时取 静脉血 查血糖 7.8mmol/L为异常。 11.1mmol/L的孕妇复查空腹血糖 ,空 腹血糖异常者不再做糖耐量试验。

11、妊娠合并糖尿病专题知识讲座23 妊娠合并糖尿病专题知识讲座23 2. 糖耐量试验 OGTT (1) 试验对象 : 50克糖筛查 7.8mmol/L者可做 OGTT,明确诊断。 50克糖筛查 11.1mmol/L而空腹 血糖正常者。妊娠合并糖尿病专题知识讲座24 妊娠合并糖尿病专题知识讲座24 (2)试验方法 :OGTT前三天正常饮食,每日 碳水化合物保持在 150200g以下。 禁食814小时后 ,空腹取血 ,查血糖。 然后服75克葡萄糖加在 400ml水中 ， 5分钟内服完。自开始服糖后 1、2、3 小时分别抽取静脉血查血浆葡萄糖值。妊娠合并糖尿病专题知识讲座25 妊娠合并糖尿病专题知识讲座

12、25 (3)OGTT诊断标准 : 我院标准（75g葡萄糖 1993年） 空腹血糖 5.6mmol/L 服糖 1小时 10.3mmol/L 服糖 2小时 8.6mmol/L 服糖 3小时 6.7mmol/L 妊娠合并糖尿病专题知识讲座26 妊娠合并糖尿病专题知识讲座26 美国国家糖尿病资料小组 NDDG标准（100g葡萄糖 19791997年） 空腹血糖 5.8 mmol/L 服糖 1小时 10.6 mmol/L 服糖 2小时 9.2 mmol/L 服糖 3小时 8.1 mmol/L 以上有 2项超过标准即可诊断异常妊娠合并糖尿病专题知识讲座27 妊娠合并糖尿病专题知识讲座27年份 来源 国家

13、糖量 血样 空腹 1 h 2 h 3 h 诊断 (g) ( mmol/L) OS USA 100 V. 5.0 9.2 8.1 6.9 219791997 NDDG USA 100 V. 5.8 10.6 9.2 8.1 219821994 C&C USA 100 V. 5.3 10 8.6 7.8 2 WHO 各国 75 V. 7.8 / 11.1 / 1 7.8 / 7.811.1 / 2 IGT ESG 欧洲 75 V. 7.8 / 11.1 / 1 C. 7.0 10.4 8.9 / 2 IGT AWP 澳洲 75 V. 5.6 / 8 / 1 OBGYN 日本 75 V. 5.5 1

14、0 8.3 / 21993 我院 中国 75 V. 5.6 10.3 8.6 6.7 2妊娠合并糖尿病专题知识讲座28年份 来源 国家 糖量 血样 (二)妊娠合并糖尿病的诊断 1.GDM的诊断 : (1)两次或两次以上空腹血糖达到或超过 5.8mmol/L 。 (2)OGTT四项值中至少有两项达到或超过 标准。 2.糖尿病合并妊娠 孕前空腹血糖 7.0mmol/L,服糖后 2 h血糖 11.2mmol/L符合以上任何一项标准 ,次日重复仍异常者 ,即可确诊为糖尿病。妊娠合并糖尿病专题知识讲座29 (二)妊娠合并糖尿病的诊断 1.GDM的诊断 :妊 七、妊娠合并糖尿病的分期 A级：妊娠期糖尿病，

15、根据饮食控制后空腹及餐后 2小时血糖分为 A 1及 A 2级。 A 1级:指饮食控制后空腹血糖 5.8mmol/L并且餐后血糖 8%胎儿畸形率增加，17% 100%胎 儿畸形。妊娠合并糖尿病专题知识讲座34 4.眼底检查妊娠合并糖尿病专题知识讲座34 8.寻找感染病灶及时治疗。 9.血浆电解质：K+ Na+ Cl_ Ca 2+ Mg 2+ 10.胎盘功能监测：尿E3 血HPL 血E2 11.血甲胎蛋白测定：以监测神经管畸形。 12. 尿酮体每周测一次，血糖过高或过低及 时再测，以便发现酮症。 13. 监测血脂妊娠合并糖尿病专题知识讲座35 8.寻找感染病灶及时治疗。妊娠合并糖尿病专题知识讲座3

16、5(二)孕期对胎儿的监测 1.胎儿生长发育的监测 (1)孕1820周B超检查除外胎儿畸形 ,可4周重 复一次。孕28周后，每周一次B超，注意胎 儿发育，羊水过多。胎儿超声心动检查， 以便发现先心及肥厚性心肌病。 (2)通过测母体宫高、腹围及B超注意巨大儿 及 FGR 的发生。妊娠合并糖尿病专题知识讲座36(二)孕期对胎儿的监测 1.胎儿生长发育的监测妊娠合 2.胎儿成熟度的监测 产前一周做羊膜腔穿刺 ,测羊水PG 、L/S 、羊水板层小体计数 ,如胎儿肺不成熟则可考虑羊水中注入地塞米松 10mg促成熟 ,或注入固尔苏 3ml（80mg/ml)。 固尔苏富含表面活性成份-磷脂（主要为磷脂酰胆碱）

17、及疏水性蛋白SP-B、SP-C 一般孕妇不给静脉或肌肉注射地塞米松，以防血糖升高，在严密监测血糖情况下，可肌肉注射倍他米松，以促进胎儿肺成熟。妊娠合并糖尿病专题知识讲座37 2.胎儿成熟度的监测妊娠合并糖尿病专题知识讲座37 3.胎儿在宫内安危的监测 (1)胎动 (2)胎心率 NST OCT (3)脐动脉血流测定妊娠合并糖尿病专题知识讲座38 妊娠合并糖尿病专题知识讲座38 九、妊娠合并糖尿病的处理 (一)孕前咨询 1.显性糖尿病者, 孕前应行全面体检 。 血压、EKG、眼底、血尿常规、肾功 能 ，进行糖尿病分级。凡White D、 F、R、H级一旦妊娠病情会加重 ，围 产儿预后不良，不主张妊

18、娠，已经妊 娠者应尽早终止。妊娠合并糖尿病专题知识讲座39 九、妊娠合并糖尿病的处理 (一)孕前咨询妊娠合并糖2.显性糖尿病者如 妊娠早期、肾功能测定肌酐清除率 90mol/分或 24小时尿蛋白 90 (二)孕期治疗 1.饮食 : (1)早孕期糖尿病孕妇每日需要热卡与怀 孕前相同 (约 2530 Kcal/Kg ) (2)中晚孕期应每日增多300 Kcal ,即每日 18002400Kcal(约 30 Kcal/Kg) 总热量中 ,碳水化合物占 50%55% 蛋白质占 25% 脂肪占 20%妊娠合并糖尿病专题知识讲座41 (二)孕期治疗 1.饮食 :妊娠合并糖尿病专题知识讲座 主食少量多餐 ,

19、每日56餐 清晨体内胰岛素拮抗激素浓度最高 ,故早餐量宜少。 最好早餐占全天热量 10%(少食碳水化合物) 午餐 、晚餐各占全天热量 30% 上午 、下午 、睡前加餐各占 10% (一般采用按孕妇的标准体重计算每日所需的总热量： 身长150 标准体重W=身长cm100 2 Kg )妊娠合并糖尿病专题知识讲座42 主食少量多餐 ,每日56餐妊娠合并糖尿病专题 (3)孕妇应多摄入富含纤维素食品 , 注意维生素、铁、钙补充。妊娠合并糖尿病专题知识讲座43 妊娠合并糖尿病专题知识讲座43 (4)饮食控制 35天后 ,测 24小时血糖变化 (即血糖轮廓试验 blood Glucoce Profile)

20、即包括 0点 , 三餐前半小时及三餐后 2小 时血糖水平和相应尿酮体 、尿糖。 如空腹血糖及零点血糖 5.6mmol/L或餐 后 2小时血糖 6.7mmol/L则应及时加用 胰岛素治疗。妊娠合并糖尿病专题知识讲座44 妊娠合并糖尿病专题知识讲座44 2.胰岛素治疗 (1)胰岛素作用 : 糖代谢 :加速葡萄糖的酵解及氧化 ,促进糖 原的合成和贮存 ,以及促进糖转化为脂肪 , 抑制糖原分解和异生 ,降低血糖水平。 脂肪代谢 :促进脂肪合成 ，抑制其分解， 减少游离脂肪酸和酮体生成。 蛋白质代谢 :促进氨基酸进入细胞内 ,从而 加速蛋白质的合成 ,也抑制蛋白质的分解。妊娠合并糖尿病专题知识讲座45

21、2.胰岛素治疗 (1)胰岛素作用 :妊娠合并糖尿病专题知 (2)胰岛素的来源 :猪、牛、人。 人胰岛素长期应用不产生抗体。 (3)胰岛素 :长效、中效调整夜间及早上空 腹高血糖 ，满足机体自身代谢所需胰 岛素，短效(普通)胰岛素调整每顿进餐 后所引起的血糖升高。妊娠合并糖尿病专题知识讲座46妊娠合并糖尿病专题知识讲座46 (4)胰岛素用量 :由于个体差异很大没有具 体公式可供利用。应在内科医师指导下 视具体病例具体调整用量，维持孕期血 糖接近正常范围即可。 胰岛素用量一般比非孕期逐渐增加，而 且随孕周增加而增加。（原则:胰岛素用量0.4u/Kg，开始按血糖情况：早3/5，中1/5，晚1/5，给

22、2天再测血大轮廓，按测血糖结果调整，血糖仍高加2u、血糖低减2u,血糖稳定后再换中效、长效。）妊娠合并糖尿病专题知识讲座47 (4)胰岛素用量 :由于个体差异很大没有具妊娠合并糖尿 高峰时间在孕 3233周 ，孕晚期用量可下降。 产时、产程中应停所有皮下注射胰岛素，改 用静脉点滴。 产褥期(胎盘已排出 ,胎盘拮抗激素消失)血糖 下降 ,胰岛素用量应减少,应根据空腹血糖调 整胰岛素用量。非依赖性糖尿病孕妇产后不 用胰岛素。 多数病人产后12周血糖恢复到孕前水平。 鼓励产妇喂奶，哺乳可减少胰岛素用量。妊娠合并糖尿病专题知识讲座48 高峰时间在孕 3233周 ，孕晚期用量可下降。妊娠合3.糖尿病合并

23、酮症时处理(1)酮中毒临床表现：精神意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深 而急促伴有酮味（烂苹果味）。(2)实验室检查：血糖 27.8 mmol/L(500 mg/dl) 血酮体 297.4mol/L(5mg/dl) 尿糖 4 尿酮体4 血 PH值 7.3 二氧化碳结合力下降 血细胞比容升高妊娠合并糖尿病专题知识讲座493.糖尿病合并酮症时处理妊娠合并糖尿病专题知识讲座49(3 )治疗原则： 补液：用生理盐水及5葡萄糖溶液，纠正 低血容量。 第1小时 1000 ml N.S. 无心血管病 第2、3小时 1000ml N.S. 以后500ml/4 h 第1天总量 400050

24、00 ml妊娠合并糖尿病专题知识讲座50(3 )治疗原则：妊娠合并糖尿病专题知识讲座50 小剂量胰岛素持续静点 血糖13.9mmol/L ,首次剂量1020u 静脉 或皮下注射。以后普通胰岛素加入生理盐水 中,每小时滴入胰岛素5u ,每小时测血糖及 酮体。 若血糖 13.9mmol/L,开始用5葡萄糖盐 水加入胰岛素(按4克葡萄糖加入1单位胰岛 素)维持24h或至酮体转阴后,可改为皮下注 射胰岛素调正血糖。妊娠合并糖尿病专题知识讲座51 小剂量胰岛素持续静点妊娠合并糖尿病专题知识讲座5 积极纠正电解质紊乱 ,注意低钾、低钠， 血钠 150 mmol/L , 用少量低渗（0.45） Nacl液

25、。有酸中毒，CO2结合力低于11.2mmol/L(25Vol%)可给碳酸氢钠。 待CO2结合力上升到15.7mmol/L(35Vol%)可停 用碱性液。妊娠合并糖尿病专题知识讲座52 妊娠合并糖尿病专题知识讲座52妊娠合并糖尿病专题知识讲座培训课件 4. 运动疗法：糖尿病孕妇适当运动，能增加机体对胰岛素的敏感性，同时促进葡萄糖的利用，对降低血糖有一定帮助，尤其肥胖的孕妇更应该餐后一定量的锻炼。先兆早产及有其它合并症者则不宜运动。妊娠合并糖尿病专题知识讲座54 妊娠合并糖尿病专题知识讲座54 (三)分娩时机与方式 1.GDM血糖控制良好 ,孕晚期无合并症 胎儿宫内情况良好 ,近预产期终止妊娠。

26、2.血糖控制不满意或有血管病变或合并妊 高征 ，及早行羊膜腔穿刺促肺成熟及 时终止妊娠。妊娠合并糖尿病专题知识讲座55 (三)分娩时机与方式 1.GDM血糖控制良好 ,孕晚期 3.分娩方式 ：GDM 不是剖宫产指征 ， 但血糖控制不满意，胎儿偏大，为避免 产伤则需剖宫产。 糖尿病合并血管病变，因提前终止妊娠常需剖宫产，若胎儿发育正常，宫颈成熟较好无产科剖宫产指征应尽量阴道分娩，但应注意宫缩乏力有无及产程进展，不可产程拖延，加强对胎儿的监护，防止产后出血。妊娠合并糖尿病专题知识讲座56 3.分娩方式 ：GDM 不是剖宫产指征 ， 妊娠合并糖 国外糖尿病孕妇剖宫产率 50%81% 我院近10年GD

27、M组剖宫产率 41% 显性糖尿病组 66.7% 糖尿病 DR组则 85.7%妊娠合并糖尿病专题知识讲座57妊娠合并糖尿病专题知识讲座57 4.GDM产后一般不需用胰岛素，显性糖尿病产后胰岛素减量为产前的1/21/3。 5. 哺乳能减少产后胰岛素的用量，鼓励糖尿病产妇产后尽量母乳喂养。妊娠合并糖尿病专题知识讲座58 妊娠合并糖尿病专题知识讲座58 (四)新生儿处理 1. 新生儿出生时留脐血查血糖及脐血胰岛素、 C肽。 2.所有新生儿按早产儿处理 ：保暖、吸氧、提 早喂10葡萄糖水、提早喂奶。 注意一般表现及监测血糖变化如血糖低于 2.22mmol/L(40mg/dl) 即可诊断新生儿低血 糖及早转给新生儿医生监测与处理。妊娠合并糖尿病专题知识讲座59 (四)新生儿处理 1. 新生儿出生时留脐血查血糖及脐血 3.常规监测红细胞压积 ,血 Ca2+、Mg2+、 胆红素及时发现新生儿红细胞增多症 ， 低钙及低镁症及高胆红素血症。妊娠合并糖尿病专题知识讲座60 妊娠合并糖尿病专题知识讲座60 4.密切注意 RDS的发生。 5.密切注意及检查新生儿一般表现及体 征，注意先天性畸形的存在。如：先 心、 消化道畸形等及时处理。妊娠合并糖尿病专题知识