实验诊疗学凝血检测培训课件

1、实验诊疗学凝血检测实验诊疗学凝血检测止血与凝血障碍的检验在生理状态下，血液存在着凝血机制和抗凝血机制，两个机制达成动态平衡，保证血液在血管内的流动，一旦这种平衡被打破， 则可能导致两方面疾病即出血性 疾病和血栓形成。实验诊疗学凝血检测2止血与凝血障碍的检验在生理状态下，血液存在着凝血机制和抗凝出血和血栓形成原因1. 血管壁的结构和功能异常；2. 血小板质和量的异常；3. 凝血因子含量的变化及结构异常；4. 血循环中的抗凝物质；5. 纤溶活性的变化和异常；6. 血流变化。 实验诊断的思路也应围绕这几个因素展开。实验诊疗学凝血检测3出血和血栓形成原因1. 血管壁的结构和功能异常；实验正常止血机制

2、血 管 壁 损 伤 血管收缩 释放vWF、组织凝血因子 胶原暴露 内源凝血系统 外源凝血系统 血流改变 血小板粘附 聚集 激活 释放效应 凝血酶 初期止血栓 二期止血栓 （血小板血栓） （红色血栓）实验诊疗学凝血检测4正常止血机制 实验诊疗学凝血检测4血管的止血作用血管的收缩；局部血粘度的增高；血小板的激活；凝血系统的激活。实验诊疗学凝血检测5血管的止血作用血管的收缩；实验诊疗学凝血检测5血小板黏附、聚集和释放反应黏附： 纤维蛋白（Fibrinogen FN） 血管性假性血友病因子（Von willebrand factor VWF）血小板膜糖蛋白聚集和释放： 体内：肾上腺素、胶原、凝血酶 体

3、外：瑞斯托霉素、ADP等。实验诊疗学凝血检测6血小板黏附、聚集和释放反应黏附：实验诊疗学凝血检测6XIIaXII磷脂磷脂磷脂经典的凝血机制 激肽释放酶原HMWK接触VIIIaTF交联纤维蛋白纤维蛋白原内源途径外源途径共同途径IXaVIIaII纤维蛋白单体Xa IIaV激肽释放酶Ca2+VIII(III)VIICa2+XCa2+Ca2+XIXIaIXvWFVaXIIIaXIII転化作用Ca2+組織因子：TF(III)Ca2+可溶性纤维蛋白实验诊疗学凝血检测7XIIaXII磷脂磷脂磷脂经典的凝血机制 激肽释放酶原HM抗凝机制1.内源性凝血的抗凝系统： （1）抗凝血酶-（AT-） （2）肝素辅因子-

4、 （3）凝血酶调节蛋白（throbomodulin TM） （4）蛋白C（PC）和蛋白S（PS）2.外源性凝血因子的抑制因子 组织因子途径抑制物（TFPI）是组织因子、 因子和因子的天然抑制物实验诊疗学凝血检测8抗凝机制1.内源性凝血的抗凝系统： 实验诊疗学凝血检测8止凝血检查血管内皮系统：出血时间测定、vWF 、 TM血小板系统：PLT计数、PLT功能测定、PF4、-TG凝血系统：凝血因子测定（筛选实验：PT、APTT、TT）纤溶系统：FIB、FDP、D-Dimer、促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI）、2-纤溶酶抑制物（2-PI） 、2-抗膜蛋白酶（2-AT ）抗凝系统：A-T、P-C、P

5、-S、TFPI。实验诊疗学凝血检测9止凝血检查血管内皮系统：出血时间测定、vWF 、 TM实验诊出血时间测定的筛查思路 出血时延长 血小板计数 减 少 正 常 增 多 原/继发 血小板功能不佳 血小板功能正常 （血小板功能检查） 考虑有否血管壁缺陷 有血管壁缺陷 无血管壁缺陷 （束臂实验确证） ( 查凝血因子)实验诊疗学凝血检测10出血时间测定的筛查思路 出血时延长出血时间与血小板计数对血管异常的判断1.BT正常，plat计数正常 a.考虑血管正常，做凝血系统的筛选试验 b.不能排除血管壁异常，束臂试验可以验证。2. BT延长，plat计数减少 考虑 plat数量减少所至（原、继发plat 减

6、少性紫癜）实验诊疗学凝血检测11出血时间与血小板计数对血管异常的判断1.BT正常，plat计出血时间与血小板计数对血管异常的判断3. BT延长，plat计数正常/升高 Plat功能低下： a. 原、继发plat 增多症 b. plat无力症（血管性血友病） c.低/无纤维蛋白血症实验诊疗学凝血检测12出血时间与血小板计数对血管异常的判断3. BT延长，plat出血危险筛选实验血小板计数出血时间 初期止血的定性检查（阿司匹林干扰）活化部分凝血活酶时间（APTT） 检查内源性凝血途经病理界限：患者凝血时间/对照时间=1.2-1.3实验诊疗学凝血检测13出血危险筛选实验血小板计数实验诊疗学凝血检测1

7、3出血危险筛选实验凝血酶原时间（PT） 外源性凝血途径： 期望值：70%或比率1.2 INR值仅用于使用稳定的AVK治疗的人纤维蛋白原: 期望值：2-4g/l 注：血管性血友病的一些类型是不能通过以上 检查发现的。实验诊疗学凝血检测14出血危险筛选实验凝血酶原时间（PT） IIIIVPLIIICa, PL2+Ca, PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinExtrinsic SystemMeasure Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium（Ca ）

8、2+BloodSamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateNormal Range9-14 sec37XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIIIPT (凝血酶原時間测定 ) PhospholipidXIXIII实验诊疗学凝血检测15IIIIVPLIIICa, PL2+Ca, PL2+XI PT 结果的报告方式 秒数 百分比活性 PT 比值 病人值 /正常参考值 INR (国际标准化比值) Patient PTMNPT (Mean normal PT)(ISIINR=实验诊疗学凝血检测16 PT 结果的报告方式 秒数Patient PTMNP P

9、T结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类 严重肝炎的诊断标准 DIC的诊断标准 口服抗凝剂的监测 外因系出血筛选 手术前常规检查实验诊疗学凝血检测17 PT结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类 实验诊国际标准化比值（International Normalized Ratio,INR)应用INR来监测口服抗凝剂的用量INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方ISI:国际敏感度指数。厂家生产试剂与国际标准品之间的校准指数ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。使用的ISI值必须与仪器配套才准确实验诊疗学凝血检测18国际标准化比值（International Normaliz使用IN

10、R应注意ISI值越高，INR的变异越大，对口服抗凝剂病人监测应尽可能选择ISI值接近1的试剂，以获得较好精确性INR的局限性：不适用口服抗凝剂初期病人，肝脏凝血因子缺乏病人血浆，非抗凝治疗而PT延长的病人血浆实验诊疗学凝血检测19使用INR应注意ISI值越高，INR的变异越大，对口服抗凝剂口服抗凝剂治疗监测口服抗凝剂或抗维生素K（AVK）会减低血浆中因子，和蛋白C，蛋白S水平 试验：PT、FIB、APTT、TT。 AVK治疗监测： 试验必须从AVK治疗开始持续36-48小时，然后每2天做一次直到2例连续试验的样本PT均达到治疗范围，则肝素治疗可以停止而不会有危险。实验诊疗学凝血检测20口服抗凝

11、剂治疗监测口服抗凝剂或抗维生素K（AVK）会减低血浆口服抗凝剂治疗监测长期治疗最终先每周再每月进行检查以确保PT和APTT均在其治疗范围内。预防措施 如下情况存在则需要频繁检测 不稳定的生物学结果 更改AVK剂量 改为其他相关治疗 其他附加病症实验诊疗学凝血检测21口服抗凝剂治疗监测长期治疗实验诊疗学凝血检测21口服抗凝剂有效剂量和INR的关系临床病情 WHO 日本 中国术前预防深静脉血栓 2.02.5 1.52.5 1.52.5髂关节和股骨骨折术前预防 2.03.0 2.02.5 2.02.5深静脉血栓或肺梗塞治疗 2.03.0 2.03.0 2.02.8短暂发作的局部缺血 2.03.0 -

12、 2.02.8反复发作深静脉血栓 3.04.5 2.53.0 2.53.0心肌梗死、心瓣膜置换 3.04.5 2.53.0 2.53.0实验诊疗学凝血检测22口服抗凝剂有效剂量和INR的关系临床病情 PLCa, PL2+Ca, PL2+XIXXIXIIIActivatorIVIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTT (活化部分凝血活酶時間 ) in Blood in PlasmawithoutBloodSamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateAPTT ReagentIntrin

13、sic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acidCalcium（Ca ）2+Normal Range20-40 secCaCl2PhospholipidFibrin37VIIVIII实验诊疗学凝血检测23PLCa, PL2+Ca, PL2+XIXXIXIIIAAPTT的临床意义手术前常规(代替凝血时间)肝素治疗的监测 APTT比(1.52.5)内源性出血筛选血栓倾向的诊断抗凝物质(狼疮抗凝物)的检测DIC的诊断实验诊疗学凝血检测24APTT的临床意义手术前常规(代替凝血时间)实验诊疗学凝血检APTT的临床意义APTT筛查中、重型血友病适用于肝素监测，治疗的

14、安全有效范围是APTT检测值为同时检测的正常对照值的1.52.5倍，但对小剂量的预防用肝素不敏感小剂量时，引起APTT延长的其他情况：凝血因子的缺乏或存在抑制物狼疮抗凝物的存在实验诊疗学凝血检测25APTT的临床意义APTT实验诊疗学凝血检测25实验诊疗学凝血检测26实验诊疗学凝血检测26IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIFbg (纤维蛋白原含量测定 ) in Blood in PlasmawithoutBloodSamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateFbg Rea

15、gentFibrinMeasureClotting TimeThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37I实验诊疗学凝血检测27IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIFbg检测的临床意义评估纤维蛋白原异常值 DIC的诊断和监测 纤溶治疗的监测 机体感染和炎症的诊断 肿瘤生长转移 动脉血栓的独立危险因素 研究Fg三条肽链多态性改变的必要基础 实验诊疗学凝血检测28Fbg检测的临床意义评估纤维蛋白原异常值实验诊疗学凝血检测凝血酶时间（ TT ）检测的临床意义肝素治疗的监测纤溶

16、治疗的监测纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测纤维蛋白原血症的诊断实验诊疗学凝血检测29凝血酶时间（ TT ）检测的临床意义肝素治疗的监测实验诊疗学出血疾患实验检查思路出血时间延长 如果出血时间延长不是通过治疗所致(阿斯匹林)要检查并确认是否有血管性血友病（APTT通常也延长）仅PT延长 测量因子水平PT与APTT均延长、纤维蛋白原水平降低和TT正常/延长 测量IIV和X因子水平（DIC，肝病等）实验诊疗学凝血检测30出血疾患实验检查思路出血时间延长实验诊疗学凝血检测30出血疾患实验检查思路PT延长、纤维蛋白原水平降低 （肝病）仅APTT延长 测量VIII因子IX和XI因子水平，检查内源性途径因

17、子的特定抑制物APTT、TT延长 使用了肝素或抗凝治疗APTT延长、纤维蛋白原水平降低（肝病）实验诊疗学凝血检测31出血疾患实验检查思路PT延长、纤维蛋白原水平降低 （肝病血栓形成疾患的实验检查血栓形成危险的筛选试验 如果以往不明原因的反复性或家族性血栓史则应测量AT -、蛋白C、蛋白S并测定狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体。血栓形成危险的实验评估 APTT延长 狼疮抗凝物质（静脉和/或动脉血栓形成危险） 因子XII缺乏实验诊疗学凝血检测32血栓形成疾患的实验检查血栓形成危险的筛选试验 血栓形成的生物学评价血小板激活 从激活的血小板的a-颗粒释放的-血小板球蛋白，血小板因子-4。凝血激活 活化因子（a

18、，a）和活化的肽（FPA纤维蛋白肽），AT-3和活化因子（ATM)的结合物或仅是凝血酶（TAT）。实验诊疗学凝血检测33血栓形成的生物学评价血小板激活 血栓形成的生物学评价纤溶激活 纤维蛋白降解产物，D二聚体（DDI）仅DDI已被证明可用于排除深部静脉血栓形成或肺部栓塞的诊断（ELISA法测DDI，阴性预兆值接近100%）。内皮细胞损伤 可溶性血栓调节蛋白实验诊疗学凝血检测34血栓形成的生物学评价纤溶激活 抗凝血酶活性测定（AT：A）降低:先天性缺陷、获得性缺陷： 合成减少，肝病。 消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。 丢失增加，见于肾病综合征等。 判断肝素抗凝是否有效的指标： AT：A 70% 肝素效果减低