对血运重建的临床益处课件

1、曲美他嗪）对中国PCI患者临床益处哈医大一院心内科 刘广忠曲美他嗪）对中国PCI患者临床益处哈医大一院心内科 刘广忠PCI术后TIMI-3级血流患者仍有31%存在微循环障碍即使使用PCI并联合最佳药物治疗仍有34%的稳定性冠心病患者发生心绞痛74%患者PCI术后出现心肌损伤PCI未臻完美1.J Am Coll Cardiol.1998;31:338-432.N Engl J Med.2008;359:677-6873.J Am Coll Cardiol.2002;40:662-81231：连续入选62例首次急性心肌梗死患者，随机接受静脉注射组织型纤溶酶原激活物（t-PA）或血管成形术治疗。2：

2、COURAGE研究。2287例具有明显心肌缺血和冠心病的患者，随机分为PCI联合最佳药物与最佳药物两组治疗3：TOPSTAR研究。109例稳定性心绞痛患者，双盲随机试验。PCI术后TIMI-3级血流患者仍有31%存在微循环障碍即使PCI术后多种心血管事件发生情况%Colombo et al; Circulation 2004;109:1244-9分叉病变患者应用西罗莫司涂层支架N=85术后6个月PCI术后多种心血管事件发生情况%Colombo et al急性心肌梗死患者PCI后严重心血管事件发生情况%Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angiopl

3、asty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infraction: a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet 2003;361:13-20急性心肌梗死患者PCI后严重心血管事件发生情况%KeelePCI术中缺血心肌损伤机制 自由基生成增多心肌细胞膜过氧化 缺血心肌损伤 ATP合成减少 酸中毒和钙过载顾迎春，于晓玲等，中国心血管病研究杂志，2007, 5(5): 385-387唐朝枢，北京医科大学出版社，病理生理学，2002年8月，167-17

4、4PCI术中缺血心肌损伤机制 自由基生成增多 缺血 ATP合成缺血再灌注损伤 定义： 缺血灌注缺血性损伤机制 ：1.自由基的作用 缺血 - 再灌注时氧自由基生成增多的机制 黄嘌呤氧化酶形成增多 中性粒细胞的呼吸爆发 线粒体功能受损 儿茶酚胺自身氧化增加 缺血再灌注损伤 定义： 缺血灌注缺血性损伤黄嘌呤氧化酶1 对膜磷脂的损伤作用 2 对蛋白质的损伤作用3 对核酸的破坏作用 4 对细胞外基质的破坏 自由基的损伤1 对膜磷脂的损伤作用 自由基的损伤2.钙超载的作用 3.白细胞的作用4.高能磷酸化合物缺乏 实验观察发现，再灌注时心肌的高能磷酸化合物明显缺乏。说明缺血及再灌注损伤的心肌有氧代谢障碍，高

5、能磷酸化合物缺乏。影响了心功能的恢复。 5.内皮素的作用 6.血管紧张素（ angiotension ）的作用 2.钙超载的作用 长链3-酮酰辅酶A硫解酶线粒体Kantor Pf. Lucien A. Kozak R. Lopaschuk G.D. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A

6、 thiolase. Circ Res. (2000) 86:580-588Lopaschuk G.D. Optimizing cardiac energy metabolism: how can fatty acid and carbohydrate metabolism be manipulated? Coron Artery Dis(2001) 12(suppl 1) s8-s11抑制率20-40% 万爽力(曲美他嗪) 减少缺血心肌损伤，保护心肌长链-3酮酰辅酶A-硫解酶（3KAT)长链3-酮酰辅酶A硫解酶线粒体Kantor Pf. Luci作用机制心肌缺血主要是一种代谢病。正常心肌的能

7、量(ATP)供给60%70%来自游离脂肪酸氧化，20%25%为葡萄糖氧化，5%10%为糖酵解。 游离脂肪酸氧化产生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平游离脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化的速率。靶点作用机制心肌缺血主要是一种代谢病。正常心肌的能量(AT作用机制心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血中游离脂肪酸水平升高;心肌能源供给中游离脂肪酸氧化增加至80%90%;葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦联失调，致使心肌细胞内H+、Ca2+及Na+超载，引起细胞酸中毒和损害，使心肌工作效率降低，同时耗能增加。 作用机制心肌缺血时交感神经兴奋，儿茶酚胺水平升高，继而导致血 保护心肌

8、细胞膜 增加ATP合成 减少酸中毒和钙过载抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限氧产生更多ATP减少缺血再灌注时细胞内离子改变 增加细胞膜磷脂的合成 万爽力(曲美他嗪) 减少缺血心肌损伤，保护心肌 缺血心肌损伤 保护心肌细胞膜 增加ATP合成 减少酸中毒和钙过载抑制耗氧药代动力学 曲美他嗪为哌嗪类衍生物，口服后吸收迅速，经胃肠道吸收，生物利用度高，可达88.7%，蛋白结合率约为16%。 曲美他嗪主要经泌尿系统排泄，80%药物从肾脏排泄(其中62%为原形)，清除半衰期约6小时，总清除率为37.45升/小时。曲美他嗪不影响肝酶活性，对地高辛、茶碱类等药物的药物动力学无明显影响。药

9、代动力学 曲美他嗪为哌嗪类衍生物，口服后吸收迅速，经胃临 床 应 用心绞痛缺血性心肌病 各种心衰（伴室性心律失常 ）陈旧性心梗糖尿病并发冠心病X综合征 急性心梗？临 床 应 用心绞痛急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤背景： 与单纯心肌缺血相比，缺血再灌注会进一步加重心肌损伤程度；肌钙蛋白水平的升高与不可逆转的心肌损伤直接相关。研究目的： 研究设计： 评价PCI术前口服负荷剂量万爽力减少PCI术中缺血心肌损害的作用。266名需接受PCI治疗的单支血管病变的稳定性心绞痛患者被随机分成两组，其中一组在术前30分钟口服负荷剂量万爽力 60mg，另一组则不用。分别测量术前及术后第6、12

10、、18和24小时患者的肌钙蛋白水平。 New StudyHeart 2007;93:703707. doi:10.1136/hrt.2006.107524急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤背景：结果： PCI术前两组肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，术后与对照组相比，万爽力组：- 在各测量时段均能显著降低患者肌钙蛋白水平（P 0.001） - PCI术后cTnl释放总量显著低于对照组（P 0.05）Heart 2007;93:703707. doi:10.1136/hrt.2006.107524New Study万爽力组 n=136对照组 n=130对照组 n=130急性口服

11、负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤结果： PCI术前两组肌钙蛋白水平（cTnl）无明显差异，术结论: PCI术前口服负荷剂量万爽力60mg能够显著降低肌钙蛋白水平，减少术中缺血心肌损伤，提供心脏保护口服负荷剂量万爽力 60mg 耐受性良好New StudyHeart 2007;93:703707. doi:10.1136/hrt.2006.107524急性口服负荷剂量万爽力 减少PCI术中缺血心肌损伤结论: PCI术前口服负荷剂量万爽力60mg能够显著降低肌Curr Med Res Opin. 2004, 1447-1454n=94，血运重建患者，在接受-受体阻滞制治疗的基础上给予万爽

12、力或安慰剂治疗12周万爽力有效预防血运重建后心绞痛再发TRIMPOL II研究P 3 years(%)对照组 P(n=47)万爽力(n=54)76.6 NS75.9男性(%)68.1 NS70.4加拿大心绞痛分级II (%)63 NS63年龄中国最新研究基线资料两组无显著性差异27.7 两组常规用药无显著性差异n(%)万爽力(n=54)对照组 P（n=47）阿司匹林氯吡格雷他汀类 受体阻滞剂硝酸酯类ACE-I钙离子拮抗剂ARB54(100)54(100)45(83.3) 38(70.4)28(51.9)16(29.7)15(27.8)8(14.8)47(100) NS47(100) NS37(

13、78.7) NS33(70.2) NS30(63.8) NS9(19.2) NS11(23.4) NS 5(10.6) NS中国最新研究两组常规用药无显著性差异n(%)万爽力对照组 冠脉狭窄部位分布狭窄位置, n(%)万爽力(n=54)对照组 P(n=47)左前降支50(92.59)40(85.11) 0.23 左旋支26(48.15)24(51.06) 0.77左冠状动脉主干2 (3.70)7 (14.89) 0.08右冠状动脉病变34 (62.96)25(53.19) 0.32狭窄部位及支数两组无显著性差异狭窄支数，n(%)万爽力(n=54)对照组 P(n=47) 117(31.48)17

14、（36.17） 0.62 217(31.48)13(27.66) 0.68 319(35.19)13(27.66) 0.42冠脉狭窄支数左冠状动脉主干狭窄未计算在内中国最新研究冠脉狭窄部位分布狭窄位置, n(%)万爽力对照组 万爽力显著改善术中心绞痛症状中国最新研究万爽力显著改善术中心绞痛症状中国最新研究P=0.0025cTnI 浓度-时间曲线P=0.012万爽力显著减少PCI术中的缺血心肌损伤（时间）P=0.87备注：cTnI（肌钙蛋白I）是心肌损伤的标志物，对心肌损伤程度高度敏感。中国最新研究P=0.0025cTnI 浓度-时间曲线P=0.012万爽力P0.05CK-MB 浓度-时间曲线万

15、爽力改善PCI术中的缺血心肌损伤hhhh*中国最新研究P0.05CK-MB 浓度-时间曲线万爽力改善PCI术中万爽力显著改善术中心肌缺血ST段压低 (mv) P=0.0002术中ST段压低中国最新研究万爽力显著改善术中心肌缺血ST段压低 (mv) P=0.0术后服用万爽力显著改善左心功能万爽力组与对照组在不同时间点测得LVEF值基线 术后 4w万爽力组基线 术后4w对照组LVEF (%)P0.0001P=0.18中国最新研究术后服用万爽力显著改善左心功能万爽力组与对照组在不同时间万爽力改善心脏收缩功能备注：下壁应变值和下壁应变率评估室壁收缩幅度和速度，负值越大表明收缩功能越强P=0.021P=

16、0.019N=20N=20对照组万爽力下壁应变值（%）下壁应变率（%）中国最新研究万爽力改善心脏收缩功能备注：下壁应变值和下壁应变率评估室壁万爽力改善心脏收缩功能万爽力组具有改善室壁运动异常的趋势中国最新研究万爽力改善心脏收缩功能万爽力组具有改善室壁运动异常的趋势PCI患者术前1周开始口服万爽力(20mg, tid)、术前30min负荷剂量60mg、术后服用万爽力 1个月(20mg,tid)显著减少PCI术中的缺血心肌损伤显著改善左心功能结论中国最新研究PCI患者术前1周开始口服万爽力(20mg, tid)、术对血运重建的临床益处课件联合万爽力：使冠心病/PCI患者获益最大化PCI患者常规药物抗血小板药物他汀万爽力术前服用显著减少术中心肌损伤术后长期服用显著降低心绞痛再发显著改善心功能万爽力PCI患者获益最大化联合万爽力：使冠心病/PCI患者获益最大化PCI患者常规结 论盐酸曲美他嗪是是一种抗心肌缺血的新药 。应用于心绞痛、缺血心肌病、心衰、PCI术患者，急性心梗有待于研究证实。能量代谢治疗可能将是心肌缺血治疗新的方向。代谢治疗通过增加ATP合成、减少酸中毒和钙过载，增加细胞膜磷脂合成，从而减少PCI术中缺血心肌损伤。万爽力（盐酸曲美他嗪）减少PCI术中的缺血心肌损伤,促进心功能恢复，是PCI