地舒单抗注射液Denosumab

1、I LLl英文名：Denosumab Injection汉语拼音：Di Shu Dan Kang Zhu She Ye【成份】安加维（地舒单抗）是一种人IgG2单克隆抗体，与人RANKL结合。地舒单抗的分子 量大约为147 kDa，由基因工程哺乳动物（中国仓鼠卵巢）细胞生产。每瓶单剂量的安加维含120 mg地舒单抗、乙酸盐（18 mM）、聚山梨酯20 （0.01%）、 山梨醇（4.6%） s注射用水（USP、和氢氧化钠,pH为5.2。【性状】 安加维为无菌、不含防腐剂的澄清、无色至淡黄色溶液。【适应症】 用于治疗不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤，包括成人和 骨骼发育成熟

2、（定义为至少1处成熟长骨且体重245 kg）的青少年患者（参见【临床试验】）。【规格】120mg（1.7mL）/瓶 【用法用量】 安加维仅可通过皮下途径给药,不能通过静脉、肌内或皮内途径给药。安加维的推荐剂量为120mg每4周一次，治疗第1个月的第8日和第15日分别给予 120mg额外给药。于上臂、大腿上部或腹部皮下给药。同时需要给予钙和维生素 D 以治疗或预防低钙血症（参见【注意事项】、。不应与双膦 酸盐合并用药。骨巨细胞瘤患者在接受安加维治疗期间，应定期评估，以确保患者持续获益。V在骨巨 细胞瘤疾病状态可被安加维控制的患者中,未评估过中断或终止治疗的影响。准备与给药：在给药前目视检查安加维

3、是否存在颗粒物质和变色。安加维是澄清、无色 至淡黄色的溶液,可能含微量半透明至白色蛋白质颗粒。如果溶液变色或浑浊,或溶液含大 量颗粒或外来颗粒物,请勿使用。在给药前，从冰箱中取出安加维，并置于原包装中恢复至室温（最高25C/77F）。该过 程一般需要 15 至 30 分钟。请勿使用其他任何方式加热安加维（参见【贮藏】）。使用27G （gauge）针吸出并注射西林瓶中的所有内容物。请勿重复将针头插入药瓶。 请将一次性使用过的，或针头插入过的药瓶丢弃。【不良反应】下文以及在产品说明的其他章节讨论了以下不良反应：超敏反应（参见【注意事项】）低钙血症（参见【注意事项】）颌骨坏死（ONJ）（参见【注意事

4、项】非典型股骨转子下骨折和股骨干骨折（参见【注意事项】）终止治疗后高钙血症（参见【注意事项】、【儿童用药】）终止治疗后的多发性椎骨骨折（MVF）（参见【注意事项】临床试验经验由于临床试验在各种疾病情况下开展，某种药物临床试验中观察到的不良反应发生率不 能与另一种药物的临床试验中观察到的发生率直接比较，且可能无法反映临床实践中观察到 的发生率。2 项治疗骨巨细胞瘤的单臂试验（试验 20062004 和试验 20040215（参见【临床试验】） 对安加维的安全性进行了评价，其中共有 304 例成人或骨骼成熟青少年骨巨细胞瘤患者接 受了至少1剂安加维治疗。患者接受了 120mg安加维每4周一次皮下给

5、药，治疗第1个月 第8日和第15日额外给予120mg。2项研究均排除了合并使用双膦酸盐治疗的患者。试验 20062004排除既往有颌骨坏死（ONJ）或颌骨骨髓炎史的患者、以及患有需要口腔手术的 活动性牙齿或颌骨疾病、未愈合的牙科/口腔手术的患者或计划进行侵入性牙科手术的患者。 在试验期间，每4周监测血生化，包括钙和磷水平。建议补充钙和维生素D,但不强制要求。在304例接受安加维治疗的患者中，145例患者接受安加维治疗三1年，44例患者三2 年，15例患者三3年。接受安加维治疗中位数为14剂（范围：1至60剂），中位研究时间 为 11 个月（范围：0 至 54 个月）。58%的入组患者为女性，8

6、0%为白人。中位年龄为 33 岁 （范围：13 至 83 岁）；共有 10 例患者为骨骼成熟的青少年（13 至 17 岁）。安加维治疗骨巨细胞瘤患者时最常见的不良反应（发生率三10%）包括关节痛、头痛、 恶心、背部疼痛、疲劳和四肢疼痛。最常见的严重不良反应包括颌骨坏死ONJ）和骨髓炎 （发生率 0.7%）。呼吸困难（0.4%）也被报告为一种严重的不良反应。最常见的导致终止安 加维治疗的不良反应包括ONJ （发生率0.7%）以及牙脓肿或牙齿感染（发生率0.7%）。骨骼 成熟青少年和成人患者中的不良反应特征相似。低钙血症和低磷血症中度低钙血症（校正血清钙为7至8mg/dL或1.75至2mmol/L

7、）发生于2.6%的接受 安加维治疗的患者。严重低磷血症（血清磷1至2mg/dL或0.3至0.6mmol/L）发生于29例患者（9.5%）颌骨坏死（ONJ）在试验 20062004 和 20040215 中，304 例接受安加维治疗的患者中有4 例（1.3%）确诊为 ONJ。中位至ONJ时间为16个月（范围:13至20个月）（参见【注意事项】。上市后经验安加维上市批准后，在使用期间发现了以下不良反应。由于这些不良反应来源于无法确 定总体人群的患者自发报告，因此不能可靠地估计其发生频率或确定与药物暴露的因果关 联。低钙血症：严重的有症状的低钙血症，包括死亡病例（参见【禁忌】、【注意事项】）高钙血症

8、：终止治疗后可能会发生严重的有症状的高钙血症（参见【不良反应】、【注 意事项】）超敏反应，包括速发过敏反应（参见【禁忌】、【注意事项】）。肌肉骨骼疼痛，包括严重肌肉骨骼疼痛。已有阳性再激发事件报告。免疫原性与所有治疗性蛋白质一样，安加维可能具有免疫原性。抗体形成的检测高度依赖于分析 方法的灵敏度和特异性。另外，在一项测定方法中观察到的抗体阳性（包括中和抗体）的发 生率可能受多个因素的影响，包括分析方法、样本处理、样本采集时间、合并用药和基础疾 病。由于这些原因，比较下述研究中抗地舒单抗抗体的发生率与其他研究中抗药物抗体的发 生率或其他产品的抗体发生率可能会造成误导。采用电化学发光桥接免疫分析，

9、接受剂量范围为30-180mg每4周一次或每12周一次 长达 3 年的地舒单抗治疗，少于 1%（7/2758）的患者结合抗体试验呈阳性。采用一种体外基于 细胞的化学发光生物分析方法评估时，结合抗体试验阳性的患者中无 1 例中和抗体试验呈 阳性。试验20062004和20040215中 304 例骨巨细胞瘤患者中无1 例结合抗体试验呈阳性。 无证据表明结合抗体形成会改变地舒单抗的药代动力学特征、毒性特征或临床缓解。禁忌】 低钙血症 在开始安加维治疗前必须纠正原先存在的低钙血症（参见【注意事项】）。超敏反应 安加维禁用于已知会对地舒单抗或安加维的任何成份发生具有临床意义的超敏反应的 患者（参见【注

10、意事项】、【不良反应】）。牙科或口腔术后创口未愈合【注意事项】具有相同活性成份的药物 接受安加维治疗期间不应接受其他活性成份同为地舒单抗的药品治疗。超敏反应 已有安加维使用引起包括速发过敏反应在内的具有临床意义的超敏反应的报告。超敏反 应的表现可能包括低血压、呼吸困难、上呼吸道水肿、唇肿胀、皮疹、瘙痒和荨麻疹。如果 发生速发过敏反应或其他具有临床意义的严重变态反应，应给予对症治疗并永久停止安加维 治疗（参见【禁忌】、【不良反应】）。低钙血症安加维可能导致严重的有症状的低钙血症，且已有死亡病例报告。在开始安加维治疗前 应纠正原先存在的低钙血症。整个安加维治疗期间应监测血钙水平，尤其是开始治疗的最

11、初 数周内，并且需给予钙、镁和维生素D。当安加维与其他能降低血钙水平的药物同时使用时， 应更频繁地监测血钙水平。建议患者在发生低钙血症症状时联系医疗专业人士（参见【禁忌】、 【不良反应】）。在既往临床试验中观察到，随着肾功能损伤程度的升高，低钙血症的风险也升高，最常 见于严重肾功能不全（肌酐清除率小于30mL/mi n且/或接受透析）和钙补充不足/无钙补充 的患者。应监测血钙水平以及钙和维生素D的摄入（参见【禁忌】、【药代动力学】。颌骨坏死（ONJ）接受安加维治疗的患者中已有颌骨坏死（ONJ）事件的报告，表现为颌骨疼痛、骨髓炎、 骨炎、骨侵蚀、牙或牙周感染、牙痛、牙龈溃疡或牙龈糜烂。牙科手术后

12、口腔或颌部持续性 疼痛或愈合缓慢也可能是ONJ的表现。药物暴露时间更长时ONJ的发生率升高（参见【不 良反应】。大部分ONJ患者有拔牙史、口腔卫生不良或使用牙科器械等诱发因素。ONJ发 生的其他危险因素包括免疫抑制疗法、血管生成抑制剂治疗、应用全身性糖皮质激素、糖尿 病、牙龈感染、侵袭性牙科手术。在开始安加维治疗前以及安加维治疗期间定期进行口腔检查，并给以适当的预防性牙科 护理。告知患者保持良好的口腔卫生习惯。安加维治疗期间应避免侵入性牙科手术。如果必 须进行侵入性牙科手术，可考虑暂停安加维治疗。目前暂无数据用以建议最佳的治疗中断时 间。安加维治疗期间疑似发生或发生ONJ的患者应接受牙医或口腔

13、外科医生的诊断治疗。在这些患者中，进行大范围的牙科手术治疗 ONJ 可能会加重病情。主诊的医 疗专业人员的临床判断应基于患者个体的获益/风险评估，以此来指导其治疗计划。外耳道骨坏死在使用安加维的患者中，有外耳道骨坏死的报道。可能的风险因素包括应用激素、化疗、 局部感染或创伤。当使用安加维的患者出现包括慢性耳部感染在内的耳部症状时，应考虑外 耳道骨坏死的可能。非典型股骨转子下骨折和股骨干骨折已有接受安加维治疗的患者发生非典型股骨骨折的报告（参见【不良反应】）。在临床试 验项目中，接受安加维 120mg 处理的患者发生非典型股骨骨折的报告不常见，但风险随着 治疗持续时间的延长会增加。已有治疗期间和

14、停止治疗后最长 9 个月发生该不良事件的报 告。股骨骨折可发生于股骨干从小转子下方至股骨髁上方的任何位置，方向为横向或短斜向， 不伴有粉碎的证据。发生非典型股骨骨折的区域通常并无外伤史或仅有微小创伤。骨折可能是双侧性，许多 患者在发生完全骨折的数周至数月前，报告了受影响区域的前驱疼痛，通常表现为钝痛、大 腿疼痛。有报告指出，骨折发生时一些患者仍正在使用糖皮质激素（例如强的松）治疗。安加维治疗期间，应告知患者报告新发生的或不寻常的大腿、髋部或腹股沟区疼痛。发 生大腿或腹股沟区疼痛的患者应怀疑发生非典型骨折，应接受评价以排除不完全股骨骨折。 发生非典型股骨骨折的患者也应接受对侧肢体骨折症状和体征的

15、评价。基于患者个体的获益 /风险评估，必要时可考虑中断安加维治疗。终止治疗后的高钙血症已有临床病例报告提示，接受安加维治疗的患者有出现需要住院治疗且伴有急性肾损伤 的具有显著临床意义的高钙血症。报告的高钙血症发生于治疗终止后的 1 年内。因此，在停 止治疗后，应当监测患者的高钙血症的体征和症状，定期检测血清钙水平，重新评估患者补 充钙和维生素D的必要性，并在临床上给予适当治疗（参见【不良反应】【儿童用药】。治疗终止后的多发性椎骨骨折（MVF）已有终止地舒单抗治疗后的多发性椎骨骨折（MVF）报告。伴有高风险MVF的患者包 括既往曾发生骨质疏松症或骨折的患者。当终止安加维治疗时，应评价每位患者发生

16、椎骨骨折的风险。胚胎-胎儿毒性根据动物实验的结果以及药物的作用机制，孕妇使用安加维可能会对胎儿造成损害。在 开始安加维治疗之前应评估具备生育力的女性的妊娠状态。应当告知妊娠女性和具备生育力 的女性在妊娠期间或怀孕前 5 个月暴露于安加维可能会导致胎儿损害。应当建议具备生育 力的女性在接受治疗期间以及在最后一剂安加维后至少 5 个月内使用有效的避孕措施（参 见【孕妇及哺乳期妇女用药】、【药理毒理】）。恶性肿瘤及进展骨巨细胞瘤中发生恶性肿瘤或转移进展，是罕见却已知的风险。应对患者进行影像学检 查，监测是否有恶性肿瘤、新发透射性改变或骨溶解的征象。已有的临床数据未发现骨巨细 胞瘤患者使用安加维会增加

17、恶性病变的风险。肾功能损伤患者用药在各种水平的肾功能且不患有肿瘤的患者中开展了 2 项临床试验。在 1 项研究中，不 同水平的肾功能（范围从正常至需要透析的终末期肾病）患者（N=55）接受了 1次60mg 地舒单抗皮下给药。在第 2 项研究中，肾功能严重受损（肌酐清除率低于 30mL/min 且/或 接受透析）的患者（N二32）接受了 2次120mg地舒单抗皮下给药。在2项研究中，观察到随 着肾功能受损程度的升高，以及在钙补充不足/无钙补充的情况下，低钙血症的发生风险也 升高。在96%的患者中，低钙血症为轻度至中度。应当监测钙水平以及钙和维生素D摄入情 况（参见【不良反应】、【药代动力学】）。

18、【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠根据动物实验的结果以及药物的作用机制，孕妇使用安加维可能会对胎儿造成损害（参 见【药理毒理】）。地舒单抗用于孕妇的数据尚不足以排除或确定任何与药物相关的不良发育 结局风险。应当告知妊娠女性对胎儿的潜在风险。尚不清楚适应症人群中重要出生缺陷和流产的背景发生率。在美国的普通人群中，临床 已证实的妊娠中的重要出生缺陷和流产的估计背景发生率分别为 2-4%和 15-20%。哺乳尚不明确安加维是否影响泌乳、是否通过人乳汁分泌以及是否影响母乳喂养的儿童。应 当考虑母乳喂养对发育和健康的益处，同时也应从临床角度考虑母体对安加维的治疗需求， 还应考虑安加维或母体基础疾病可能对母乳喂

19、养的儿童的任何潜在不良影响。【儿童用药】 除骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者以外，尚未确定安加维用于儿童患者的安全性和有 效性。仅建议安加维用于骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者（参见【适应症】）。安加维治疗 可能会抑制生长板开放的儿童的骨骼生长，并抑制牙齿萌出。一项开放标签的安加维试验招募了一组由 10 例已达到骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤 患者（年龄 13-17 岁）组成的亚组；骨骼成熟定义为至少 1 个成熟长骨（例如肱骨骨骺生 长板闭合）且体重三45 kg（参见【适应症】、【临床试验】）。根据修订的实体肿瘤缓解评估标准（RECIST 1.1），使用回顾性独立影像学缓解评估，6例 可评估的青少年患

20、者中，共有 2 例（33%）达到客观缓解。骨骼成熟的青少年和成人患者中 地舒单抗的不良反应特征与有效性结果相似（参见【不良反应】、【临床试验】）。【老年患者用药】在安加维开展的多项临床试验中，纳入了年龄在 65 岁至 75 岁或以上的患者，在相对 年长的人群和年龄相对年轻的人群中未观察到安全性或疗效存在总体差异。【药物过量】尚无安加维过量的经验。【临床试验】2 项开放标签的试验（试验 20062004NCT00680992和试验 20040215NCT00396279） 证实了安加维用于成人或骨骼成熟的青少年骨巨细胞瘤患者治疗的安全性和有效性；这两项 研究招募了组织学确诊的具有可测量病灶的骨巨

21、细胞瘤患者，且肿瘤为复发性，或无法切除， 或计划的手术切除很可能会造成严重功能障碍。患者接受了 120mg安加维每4周一次皮下 给药，并在治疗第1个周期第8日和第15日接受了额外给药。研究期间接受了手术的患者， 在术后继续接受了6剂安加维治疗。试验 20040215 是一项单臂的药效学概念验证试验，在37 例患有无法切除的或复发性 骨巨细胞瘤成人患者中开展。患者入选标准包括组织学确诊的骨巨细胞瘤以及研究入组前 28天内通过计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI）获得了可测量疾病的证据。试验 20040215招募的患者在基线以及安加维治疗期间每个季度接受骨巨细胞瘤CT或MRI评价。试验20

22、062004是一项平行队列、概念验证和安全性试验，在282例患有组织学确诊的 骨巨细胞瘤且有可测量活性疾病证据的成人或骨骼成熟青少年患者中开展。试验20062004 招募了 10例年龄13-17岁的患者（请参见【儿童用药】）。患者进入3个队列之一：队列1 招募了 170 例患有手术无法挽救疾病的患者（例如骶骨或脊柱部位疾病或肺转移）；队列 2 招募了 101 例患可手术但研究者认为计划的手术很有可能导致严重功能障碍（例如关节切 除、截肢或半骨盆切除术）的患者；队列 3 招募了 11 例既往曾参与试验20040215 的患者。 在治疗医师决定的时间间隔期，患者接受疾病状态影像学评估。独立审查委员

23、会评价了试验20062004和试验 20040215 中招募并治疗的 187 例基线和 至少 1 个基线后影像学评估可用的患者的客观缓解（试验20040215 招募的 37 例患者中 27 例，试验 20062004 队列 1 和 2 招募的 270 例患者中 160 例）。主要有效性结局指标为根据 修订的实体肿瘤缓解评估标准（RECIST1.1）确定的客观缓解率。总客观缓解率（RECIST1.1 ）为25% （95%CI:19,32）。所有缓解均为部分缓解。估计的中 位至缓解时间为 3 个月。在 47 例达到客观缓解的患者中，中位随访时间为 20 个月（范围：2 至 44 个月），51%（2

24、4/47）缓解持续时间至少为 8 个月。3 例患者在达到客观进展后发生 了疾病进展。【药理毒理】药理作用地舒单抗可与核因子-KB受体活化因子配体（RANKL）结合。RANKL是一种对破骨细胞 的形成、功能和存活发挥关键作用的跨膜或可溶性蛋白。破骨细胞在体内负责骨吸收，调节 骨钙释放。RANKL刺激破骨细胞活性升高，可介导实体肿瘤骨转移中的骨骼病变。骨巨细胞 瘤由表达RANKL的基质细胞及表达RANK受体的破骨细胞样巨细胞组成，RANK受体信号 传导可引起骨质溶解和肿瘤生长。地舒单抗能够阻断 RANKL 激活破骨细胞、破骨细胞前体 和破骨细胞样巨细胞表面的受体RANK,通过抑制RANKL的活性，

25、从而抑制破骨细胞的骨 吸收。对于骨巨细胞瘤患者，接受皮下注射地舒单抗剂量120mg每4周一次，治疗第8日和 第15日分别接受120mg额外给药，第9周时观察到中位uNTx/Cr减少约85%。持续给予地 舒单抗 120mgQ4W 治疗，可使得患者骨转移标记物持续降低，在第 5 周至第 25 周，中位 uNTx/Cr 降低 77%至 87%。毒理研究重复给药毒性3048月龄食蟹猴（相当于人类青少年）皮下注射地舒单抗1、10、50mg/kg,每4周1次，连续12个月，在10、50mg/kg剂量下，食蟹猴股骨、胫骨、胸骨出现药物相关性改 变，包括骨骺生长板增大、该区域软骨破裂降低，破骨细胞和成骨细胞减

26、少。50mg/kg剂量下未见对雄性动物生育力的明显影响。各剂量组动物均检测到 高比例的阳性抗药抗体，导致药物清除率升高、药理活性下降，未见免疫复合物沉积。本试 验NOAEL值为50mg/kg （按mg/kg计算，相当于人体推荐剂量120mg/kg的25倍）。遗传毒性尚未开展地舒单抗的遗传毒性研究。生殖毒性雌性食蟹猴自交配前两个月经周期至交配后20天，每周1次，连续皮下注射地舒单抗 最高达12.5mg/kg （按mg/kg计算，相当于人体推荐剂量的6.5倍），未见对雌性动物生育 力的不良影响。食蟹猴自妊娠20至50日，每周1次连续皮下注射地舒单抗2.5、5、12.5mg/kg，未引起母体毒性、发

27、育毒性或致畸性作用。食蟹猴 自妊娠20日至分娩，每月1次皮下注射地舒单抗50mg/kg （按mg/kg计算，相当于人体推 荐剂量的 25 倍），妊娠期流产、死胎、产后死亡率升高，幼仔生长缓慢，腋窝、腹股沟、下 颌及肠系膜淋巴结缺失，骨骼生长异常、骨强度降低、造血功能下降、牙齿发育不良、牙齿 排列不齐。从出生至1月龄，幼仔体内可检测到地舒单抗，浓度为母体水平的22621%。幼 仔从出生至6月龄恢复期时，骨质及骨骼强度可恢复正常，对牙齿萌出未见不良影响，但仍 存在牙齿发育不良及髓外造血；腋窝和腹股沟淋巴结仍缺失，下颌及肠系膜淋巴结可见，但 体积小；在恢复期1只动物中，观察到多种组织的微小至中度矿化。分娩前未见对母体的损 害，分娩期间母体的不良反应发生不频繁。产后14天（距最后给药日 1个月）母体乳汁中 可检测到地舒单抗，乳汁/母体血清比为 0.48%。母体乳腺发育正常。由于本试验仅 50mg/kg 单一剂量，因此未确定胎仔NOAEL值。在子宫内暴露于地舒单抗的雌性幼仔，在6月龄时 乳腺病理学检查未见异常，但对幼仔发育及泌乳未进行充分评估。致癌性尚未在动物中开展地舒单抗的长期致癌性研究。【药代动力学】 地舒单抗尚无中国人群药代动力学数据，以下信息来源于国外人群研究数据。皮下给药后的生物利用度为62%。在剂量低于60mg时地舒单抗表现出非线性药代动