乳腺癌保乳手术原发灶切缘的评价

1、乳腺癌保乳手术原发灶切缘的评估【摘要】总结近20年来乳腺癌保乳手术原发灶切缘评估处置的 主要临床证据，并详细介绍了评估方式。【关键词】乳腺肿瘤乳腺癌保乳手术切缘（margin）是指原发灶切除后标本的边缘 与癌组织间的镜下最短距离。取得原发灶切除后阴性切缘是乳腺癌保 乳手术的一项大体要求，其目的是切除病变乳腺中的可见肿瘤组织， 并希望用其后的放射医治清除可能存在于余下乳腺组织中的隐性病 灶或镜下可见病灶。在理论上，术后残余肿瘤组织在相对乏氧的疤痕 环境中，更有可能耐受放射医治而生存。大量事实业已证明，切缘阳 性会明显地增加保乳手术的局部复发率。因此，如何正确地评估和处 置原发灶手术切缘，是保乳手

2、术实施进程中的一个超级关键的问题。1安全手术切缘的界定虽然大量研究均显示保乳手术的切缘状态与局部复发有关。但 到目前为止，尚未一个取得普遍认同的阴性切缘距离概念。Gould和 Robinson1总结了手术标本的检查处置进程及切缘取材的不同，以为 其中许多因素均会影响到对切缘状态的评估结果。实际上，即即是在 同一个保乳手术随机化临床研究中，在评估切缘状态时也存在相当的实际不同。对切缘状态的评估结果不同，是可能致使实际复发率不同的一 个原因。但无论如何，较广的切缘应该能显著减少局部复发率，这一 点已为米兰癌症研究所的研究证明2, 3。他们将705例的肿瘤分为 象限切除（quadrantectomy

3、）（整块切除原发灶及2cm3cm的周围组 织，包括表皮及其下胸大肌筋膜）和肿块切除（lumpectomy）两组。 两组术后均予45Gy的全乳照射剂量及15Gy的增强照射剂量放射医 治。虽然两组的7年生存曲线无显著性不同，但象限切除组较之肿块 切除组复发率更低（别离为%、%）。切缘状态病理学检查显示，象 限切除组178例中有8例被肯定为阳性（%）。肿块切除组289例中有 46例（16%）被肯定为阳性。两组切缘阳性病例的局部复发率相较， 后者比前者增高（别离为、%）。NSABP实验组从来要求保乳手术要达到阴性切缘，并将其概念 为，在用染料标记的手术切缘无癌细胞。这些要求一直保留到此刻仍 在进行的N

4、SABP实验中。NCI实验组4则只强调大体肿瘤切除，在 其一项保乳与全乳切除的田期临床研究中，并无把切缘的镜下无瘤作 为要求，期间切缘阴性的不同或许部份地解释了保乳手术相关性局部 复发率的转变。许多研究者以切缘状态为参数进行评估研究，以肯定最小的切 缘距离。即在确保肿瘤局部控制的情况下，不捐躯多余的正常乳腺组 织。表1513总结了一些以切缘距离为因素做局部复发分析的研究 结果。总的来讲，至少2mm的镜下无瘤切缘能取得较为靠得住的低 复发率。但也有报导以为，可接受局部复发率的最近切缘距离为镜下 12mm。虽然大家都把取得阴性切缘作为目标，但对镜下局灶性切 缘阳性是不是有临床意义还存在着很大争议。

5、Heimanm等14，Ryoo 等15，Spivach等16均以为提高全乳照射剂量和增强剂量或许能为 切缘镜下阳性者提供补偿。也有人以为，切缘阳性灶的数量是更为重 要的局部复发影响因素。在临床实践中，一个较为普遍接受的保乳手术标准是，切除1cm 的原发灶周围乳腺组织，取得至少2mm的镜下切缘。显然，在保乳 医治中，取得最大程度的肿瘤局部控制是必需优先考虑的，其次才是 取得最好的美容效果。2普遍性导管内癌成份的问题普遍性导管内癌成份(extensive intraductual component， EIC) 在保乳手术中是一个必需认真对待的问题。EIC往往从原发灶延伸至 周围看似正常的乳腺实质

6、，从而要挟到整个切缘。在Joint放射医治 中心，从1984年起Schnitt等17就将浸润性乳腺癌伴有EIC作为局 部复发的预测指标。在1968年至1978年间该中心所做的231例保乳 医治中，5年局部复发率为11%。回顾病理检查发现，其中有19例 患者的病理切片显示原发灶切除不完全，其局部复发率高达64%。将 这部份病例排除在外，研究者们专门分析了原发灶及临近组织中导管 原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）对局部复发所起的影响，他 们按DCIS在原发灶中的散布将其分为缺乏、轻度（散布于50% 的肿瘤区域）。在中、重度组中，5年局部复发率为15%；轻度及缺 乏

7、组为1%（P=）。DCIS存在于临近组织的病例，复发率为17%；当 临近组织无DCIS时，无病例复发（P=）。在所有评估病例中，有近 1/3患者原发灶或临近组织中存在中重度DCIS。这部份患者的5年 局部复发率达23%，其余患者无或有轻度DCIS，其复发率仅为1%。 EIC从此被以为是局部复发的高危因素，并被概念为原发灶及临近乳 腺组织中存在DCIS，且散布于至少25%的原发灶区域。几年后，Joint放射医治中心发布了 783例保乳手术的长期随访 结果18。中位随访期为80个月，5年及10年复发率别离为10%和 18%，有28%的患者存在EIC，EIC是最主要的局部复发预测指标。 EIC阳性患

8、者的5年局部复发率24%，阴性患者为6%（P=）。在这 些病例中，35岁以下的年轻患者组与大于35岁的患者组相较，EIC 阳性率相类似，但年轻EIC阳性患者的局部复发率更高（25% vs 11%， P二）。Holland等19回顾了 214例I、口期乳腺癌改良根治术标本， 就EIC问题从病理解剖学上找到了解释。EIC阳性率占30%,在这些 患者剩余的乳腺组织中发现有高亚临床病灶(74% vs 42%, P=)。另 外，EIC阳性癌的肿瘤负荷从原发灶延伸至更远的地方。59%EIC阳 性肿瘤在原发灶边缘2cm外见有病变。32%患者在4cm之外还能见到 病变。相应的EIC阴性病例在原发灶2cm和4c

9、m外发现病变的比例 别离为29%和12% (P=和P二)。EIC在其他多项研究中也被发现为局部复发的危险因素。正是 由于这些初期研究结果，人们担忧，EIC阳性可能会成为保乳医治的 反指征。但最近的研究证据表明，只要肿瘤切缘取得控制，保乳仍是 安全的。Schnitt等20报导了卜武放射医治中心181例可进行切缘准 确评估病例的保乳医治结果。中位随访期86个月，5年局部复发率 EIC阳性者为20%,阴性者7%。分组分析显示，对于EIC阳性病例， 若是最终能做到镜下切缘无瘤，局部复发率为0,但如果是切缘为非 局灶性的阳性，局部复发率高达50%。在另外几项类似研究中，North Carolina 大学

10、的 Anscher 等21, Stanford 大学的 Chapel Hill 及 Smitt 等 22所做的多因素分析结果显示，在切缘取得控制以后，EIC并非是 局部复发的预测指标。当发现或怀疑有EIC时，合理的处置是扩大手术切除范围，而不是仅仅扩大病理检查范围。如Wazer等23及Smitt等22研究显示，EIC是在区段切除再手术的标本中还存在有病灶的预测指标。当EIC 阳性与钼靶片显示的钙化灶相关时，影像学介导的踊跃应用可能为再 切除提供便利。术前利用金属丝定位能指示可疑病灶所达范围，术中 标本钼靶照相能直接指导手术切缘的再切除。术后有必要用钼靶片排 除微钙化灶的残余。3用于手术切缘评估

11、和优化原发灶切除范围的相关技术除常规应用的乳腺钼靶片及组织病理学外，其他许多检查处置 技术均能增进原发灶切除范围的评估，使手术切缘取得优化处置。经皮穿刺针活检(percutaneous needle biopsy)经手术活检的病例，切缘阳性率可达50%左右24。若是患者希 望保乳，需进行再切除。再手术可能会因切除过量的乳腺组织而使美 容效果变差。经皮穿刺针活检技术愈来愈多地被用于乳腺癌术前确 诊。研究显示2527，经皮穿刺针活检比经手术切除活检后，行保乳 手术更易患到阴性切缘。芯针活检比细针活检更准确，且能取得足够 的组织以肯定其组织学类型是不是为浸润型。芯针活检对于可触及病 灶更易上手，对于

12、不可触及病灶，可在影像学介导之下实施。术中细胞学印片(touch-prep cytology)外科与病理科医生的彼此协作也能增进手术切缘的评估。冰冻 切片做切缘分析，既耗时又效率低下。细胞学印片被推崇为快速靠得 住的替代性方式2832。术中印片相对直截了当，其原理是基于癌细 胞比良性细胞更易黏合于玻璃表面。肿块切除后，外科医生做好方位 标记，病理医生用载玻片接触标本的表面，固定，行HE染色后进行 评估。Cox等发现29用术中印片做切缘评估，其准确性可达 。 Klimberg30用其做切缘评估，敏感性达100%。按照Cox等的报导31， 在Moffitt癌症中心的701例区段切除回顾中，利用印片

13、细胞学做切 缘评估的，其复发率为，而用常规组织学切缘检查的复发率为。 对其中347例分亚组分析显示，冰冻、印片及常规组织学切缘评估之 间具有相关性。术中印片的假阳性率为,冰冻为0；假阴性率术中 印片为%，冰冻切片则为。术中超声波(intraoperative ultrasound)超声波已成为乳腺癌术前影像学检查的常规项目。其应用已被 扩展得手术中。Henry-Tillman等28报导了 25例术中超声波介导的乳 腺切除，92%的患者取得了阴性切缘。切缘的平均距离为 (1mm12mm)。术中超声波的一个主要缺点是，需要专门的超声波诊断医生的配合，且要求他们通过必然的外科培训核磁共振（MRI）乳

14、腺MRI愈来愈多地取得应用，其对乳腺癌探测的灵敏性达 100%33。故具有排除多中心病灶，识别仅表现为腋下转移灶的隐性 乳腺癌原发灶的潜在价值34。MRI也可用来准确地肯定原发灶的范 围。Tan等35报导，在83例行持续MRI检查的患者中，MRI检查结 果使得18%患者的医治方式取得改变。还有报导，MRI被特别地用于 确立小叶浸润癌的浸润普遍程度，以判断其是不是符合保乳手术的医 治标准。Rodenko等36用MRI评估20例小叶浸润癌的肿块范围， 其与病理的符合率达85%，相较之下，钼靶片与病理的符合率仅为 32%（P）。但其昂贵的检查费用限制了 MRI在临床的普遍应用。另一个缺 点是，MRI

15、多中心病灶检查可能会筛除一部份能通过区段切除及术后 放射医治而成功取得局部控制的可行保乳手术的病例。【参考文献】Gould EW,Robinson PG. The pathologist s examination of theLumpectomy -the pathologists view of surgical marginsJ. Semin Surg Oncol, 1992, 8(3):129-135.Veronesi U, Luini A, Galimberti V, et al. Conservation approaches for the management of stage

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