crrt的临床应用课件

1、血液净化1.腹膜透析2.血液透析3.CRRT-连续性肾脏替代治疗4.血浆置换5血液灌流6血浆滤过吸附7.免疫吸附8.人工肝血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Absorption弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltra

2、tion）中吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中原理与机制:小分子物质氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphate acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180原理与机制:中分子物质 多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D

3、 Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin 35000肿瘤坏死因子 39000-225000 LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 TCC 1000 缓激肽 1060B内非肽 4000外毒素的分子量LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000肽聚糖 1000-20000胞壁酸 400-1000外毒素 20000-50000外毒素片断 小于5000炎症

4、介质和外毒素的分子量CRRT的定义CRRT是指以连续24小时或更长的治疗方式，通过弥散、对流或吸附等溶质清除原理进行治疗的一种血液净化方式。 核心：清除水分、毒素；调节电解质酸碱平衡；维持内环境稳定。连续；缓慢；CRRT设备早期基于动静脉压力差的CRRT技术不需要特殊设备；现代CRRT技术采用血泵辅助的静脉-静脉模式，需要相应的CRRT设备，其组成包括：血泵、容量控制系统、监控系统、抗凝装置、空气捕获器等。类型：多用空心纤维型透析膜材料：纤维素膜； 醋酸纤维素膜； 合成纤维素膜（目前常用）血管通路早期的CRRT技术采用动静脉分别置管，血流量不稳定，尤其是系统血压较低时；动脉血管通路血肿、感染、

5、血栓形成的并发症较高，限制了临床应用；现代CRRT技术主要是采用中心静脉双腔导管技术，具有血流量大而稳定，适应证广，并发症少等优点； 透析液基本成分主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，以及氯和碱基两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。透析液 钠：135-145mmol/L 钾：0-4mmol/L 钙：1.25-1.75mmol/L 镁：0.25-0.38mmol/L 氯：100-115mmol/L 葡萄糖： 0-5.5mmol/L 透析液碱基：碳酸氢盐：30-40mmol/L醋酸盐：2-4mmol/L柠檬酸盐透析液成分和浓度置换液replacement概念

6、：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置国内常用置换液配方 Port cz GambroII On-lineNa 143 135 135 135K 4.0 2.0 2.0 2.0Cl 116 109 109 109Ca 2.07 1.9 1.9 1.5Mg 1.56 0.75 0.75 0.75碱 碳34.9 乳33.8 乳33.8 碳34 GLU 1.2% 1.5% 1.5% 0CVVHDCVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过 CVVHDF液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡同期入量（置

7、换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,决定参数设置。危重患者开始肾脏替代治疗的评估流程(Sean Bagshaw, Dinna Cruz, Claudio Ronco, Under Review)病人入住 ICU绝对适应症?开始肾脏替代治疗是 否是评价:急性肾损伤严重性 -趋势 严重程度 - 发展过程出现AKI？严重的AKI ?RIFLE-FAKIN III否轻/中度AKI? RIFLE-R 或 IAKIN I 或 II是否有以下情况?AKI迅速进展疾病迅速恶化高代谢容量超负荷/积水肾脏储备功能减少肾脏快速恢复可能

8、性小是 否是否有非肾脏疾病替代指征?顽固的脓毒症休克/ 脓毒症急性肝脏衰竭严重的肿瘤溶解综合征毒物难治的容量超负荷电解质失衡体温失常否考虑开始肾脏替代治疗是是 否 是再次评估临床情况临床应用范围急性肾功能衰竭 ARF多器官功能衰竭 MODS SIRS急性肺水肿/ SCUF严重液体超负荷Severe oedema 中毒 / HDF败血症休克 Septic shock / HF高钾血症 Hyperthermia / HD or HF横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis / HDF 病例10岁男性，咳嗽气促一天入院，SPO2 83%诊断重症肺炎、呼吸衰竭早期、甲流？，胸片如下：CRRT 后

9、气促明显改善，肺部体征好转，避免应用呼吸机CRRT与血液透析、腹膜透析比较明确使用目的：脱水为主？ 清除溶质为主？ 脱水+ 溶质清除？ 强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整主要清除水 单纯滤过 急性左心衰、需大量补液有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 加做透析或高容量滤过 * 及时清除坏死组织，适当的营养供给有低血压 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过 * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注血流量至150ml/min200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者CRRT的优点缓慢连续缓慢脱水 血流动力学稳定缓慢清除溶质 失衡综合症少见连续脱水 脱水总量大、平衡

10、维持好连续清除溶质 氮质清除量大、平衡 维持好 维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高/人力CRRT上机操作程序开机选则病人选择治疗模式按装管道准备溶液预冲管道设置流速调整抗凝剂病人上机CRRT治疗中的监测CRRT监测记录Prisma治疗中的典型压力动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg治疗中的典型压

11、力滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg治疗中的典型压力静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg治疗中的典型压力废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg治疗中的典型压力跨膜压

12、()(滤器压+静脉压)/-废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况治疗中的典型压力滤器下降压=滤器压-静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况常见报警处理ACCESSReturnTMPP气泡置换液袋空漏血治疗结束处理程序确认病人病情备好回血用无菌NS脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行回血完毕卸下管道仪器维护CRRT治疗注意事项置换液和透析液的准备（严格无菌操作，避免汇入细菌和致热原）温度（Prisma配备恒温的加热器）超滤的监护CRRT治疗注意事项抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器

13、内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液基础护理血管通路的维护CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失临床并发症一、失衡综合征二、心血管并发症 1、低血压2、心力衰竭3、严重心律失常4、心搏骤停 三、透析器首次使用综合征 四、急性溶血五、出血 六、空气栓塞 七、发热 一、失衡综合征 透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。 尿毒症血液毒素脑脊液毒素血液毒素降低明显透析透析脑脊液毒素稍降低血脑屏障脑脊液渗透压浓度差脑水肿失衡综合征 主要症状 头昏、头痛、恶心、呕吐 重者可有肌肉阵挛、意识障碍,甚至死亡 防 治 首次透析

14、时间短于3小时，BUN下降30%为宜提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠120mmol/L者不可使用）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴 对症处理二、心血管并发症低血压 指平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压症状，发生率30%左右 常见原因有效血容量减少： 超滤过多过快（超滤速率大于毛细血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超滤总量大于体重的6-7%）、干体重调控不适当、透析液钠浓度偏低（135mmol/L)、贫血、低蛋白血症血管舒缩功能减弱： 降压药的使

15、用、醋酸盐透析、透析液温度过高、透析膜的生物相容性差心脏功能减退： 心衰、心律失常、心肌病变、 冠心病、透析液中钙离子浓度过低，可引起心脏射血指数降低。不常见的原因： 出血过敏、溶血空气栓塞 防 治每次超滤4-5%的体重透析液钠水平不应低于血钠水平，使用可调钠透析有低血压倾向者透析前不用降压药物低温透析治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体必要时用升压药及缩血管药调整透析方案及使用生物相容性好的透析器 透析器首次使用综合征 血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群 。 原 因第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏第II型：非特异型-原因不明 临床表现第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难

16、、濒死感，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻第II型：透析后数分钟-1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重，轻者可自行缓解 防 治新透析器使用前用生理盐水充分冲洗第I型发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析第II型者多可自行缓解空气栓塞 临床表现体静脉系统 呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停脑静脉系统 脑梗塞的表现 原 因 透析机空气检测故障+泵前输液 透析结束时回血不慎 防 治加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态患者取左侧卧位，且头低脚高，吸纯氧，严重者可行心房穿刺抽气抗凝技术普通肝素抗凝：小剂量肝素抗凝：低分子量肝素抗凝

17、：局部枸橼酸抗凝；无肝素抗凝；新型抗凝剂：水蛭素；萘莫司他甲磺酸盐(Nafamostate Mesylate, NM)；局部肝素法、前列环素等抗凝技术由于效果不理想或不良反应较多而渐遭摒弃； 透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用肝素首剂量不足肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开血管通路血流量不足管路过度再循环由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流操作过程中引起凝血的因素 促凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率血液制品输入脂肪制剂输入使用动静脉壶（空气暴露、气泡形成） 凝血征象透析中血液发黑透析器中有阴影或黑色条纹动静脉壶中出现泡沫、凝块血液迅速充满传感监测器动脉端

18、口血凝块常见机器报警血泵动、静脉壶及压力监测器排出聚集在腔内的空气测定动、静脉压力各种输液、输血的接口空气探测部位空气探测器和静脉夹肝素泵血循环控制系统静脉压高报警原因静脉腔凝血静脉回路管道受阻患者静脉狭窄、血栓形成患者侧卧位，静脉受压处理观察静脉管道有否凝块，必要时调整肝素量检查血液回路是否通畅用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声波检查静脉压低报警原因静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落泵后血路管破裂透析器严重凝血静脉压测定口连接不当处理检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更换血路管动脉压低报警(泵前压)：CA/V原因患者血压下降、心搏出量减小，或动脉端狭窄，致血流不足动脉端管路受压、扭曲空气进入动脉端血路从动脉端输血、输液处理检查动脉管路是否受压、扭曲，有无空气进入减小血流量，动脉压不继续下降，说明动 脉血流不足从动脉端输血或输液、抽血标本时，先调节动脉压报警限空气报警原因管道外空气进入血路管道破损与穿刺针接头松脱动脉测压口漏气输液口未夹紧动脉压低产生气泡透析液气泡进入血中静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路与机器不配套 处理检查血泵前动脉血路有无上述情况在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使气泡上升到静脉管路内抽出如