周二级康复专科医院讲解课件

1、周二级康复专科医院讲解周二级康复专科医院讲解周二级康复专科医院讲解周二级康复专科医院讲解周二级康复专科医院讲解周二级康复专科医一、床位 住院床位总数100张以上，其中康复专业床位占75%以上。 2一、床位 住院床位总数100张以上，其中康复专二、科室设置 （一）临床科室： 1.专科科室至少设置骨关节康复科、神经康复科、儿童康复科、老年康复科、听力视力康复科、疼痛康复科中的3个科室2.临床一般科室至少设置内科、外科、重症监护室。3二、科室设置 （一）临床科室： 3（二）治疗科室：至少具备物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康复治疗功能。（三）评定科室：至少具备运动平衡功能评定、认知功能评定、言语吞

2、咽功能评定、作业日常生活活动能力评定、神经电生理检查、听力视力检查中的5项功能。二、科室设置 4（二）治疗科室：至少具备物理治疗、作业治疗、言语治疗、传统康（四）医技科室：至少设置超声科、检验科、放射科、药剂科和消毒供应室。（五）职能科室（部门）：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、信息科、器械科、病案（统计）室、社区康复服务科室（部门）。二、科室设置 5（四）医技科室：至少设置超声科、检验科、放射科、药剂科和消三、人员（一）每床至少配备1.2名卫生专业技术人员，其中医师0.15名床，康复治疗师0.3名/床，护士0.3名床。三、人员6三、人员（一）每床至少配备1.2名卫生专业技术人

3、员，其中医师三、人员（二）医师中具有副高级及以上专业技术任职资格的人数不少于医师总数的10%。临床科室科主任应当具有中级及以上专业技术职务任职资格，临床各科室至少有2名具有中级以上专业技术职务任职资格的医师。 三、人员7三、人员（二）医师中具有副高级及以上专业技术任职资格的人数不三、人员（一）每床建筑面积不少于85平方米。病房每床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于1.2米。（二）康复治疗区域总面积不少于800平方米。（三）医院建筑设施执行国家无障碍设计相关标准。四、场地8三、人员（一）每床建筑面积不少于85平方米。病房每床净使用三、人员（一）基本设备：参照同级综合医院设备并结合本专业实际需

4、要配置。五、设备9三、人员（一）基本设备：参照同级综合医院设备并结合本专业实三、人员（二）专科设备 1. 康复评定：至少配备运动功能评定、肌力和关节活动评定、平衡功能评定、认知言语评定、作业评定等设备。五、设备10三、人员（二）专科设备 五、设备10三、人员（二）专科设备 2. 运动治疗：至少配备训练用垫、肋木、姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功率车，治疗床（含网架）、连续性关节被动训练器（）、训练用阶梯、训练用球、踏步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练器材等。五、

5、设备11三、人员（二）专科设备 五、设备11三、人员3. 物理因子治疗：至少配备电疗(包括直流电、低频电、中频电、高频电疗设备)、光疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、传导热治疗、冷疗、功能性牵引治疗等设备。4. 作业治疗：至少配备日常生活活动作业、手功能作业训练、模拟职业作业等设备。五、设备12三、人员3. 物理因子治疗：至少配备电疗(包括直流电、三、人员5. 认知言语治疗：至少配备认知训练、言语治疗、非言语交流治疗等设备。6. 传统康复治疗：至少配备针灸、火罐、中药药浴、中药熏蒸等设备。五、设备13三、人员5. 认知言语治疗：至少配备认知训练、言语治疗、三、人员（三）信息化设备在住院部、信

6、息科等部门配置自动化办公设备，保证医院信息化建设符合国家相关要求。（四）病房床单元基本装备同二级综合医院。（五）有能满足诊疗业务需要的其他设备。五、设备14三、人员（三）信息化设备五、设备14三、人员六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的诊疗指南和临床、护理技术操作规范等，并成册可用 六、规章制度15三、人员六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定 注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 七、注册资金16 注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫黄冈职业技术学院附属医院二级康复医院评审细则17黄冈职业技术学院附属医院二级康复医院评审细则17医院评

7、审暂行办法要点 医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请 18医院评审暂行办法要点 医院评审周期为4年 18医院评审暂行办法要点 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格

8、。19医院评审暂行办法要点 医院评审结论分为甲等、乙等医院评审暂行办法要点 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形 20医院评审暂行办法要点 医院在等级证书有效期内有下列情形之医院评审暂行办法要点 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫

9、生行政部门规定的其他情形。 21医院评审暂行办法要点 医院在评审过程中有下列情形医院评审暂行办法要点 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。22医院评审暂行办法要点 医院在评审过程中有下列情医院评审暂行办法要点 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销

10、原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。23医院评审暂行办法要点 医院在等级证书有效期内有医院评审暂行办法要点 医院评审结论为不合格的 卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分 24医院评审暂行办法要点 医院评审结论为不合格的24提高认识，统一思想 医院评审是评价、

11、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段 通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生需求 25提高认识，统一思想 医院评审是评价、监督、保障和提高医评审制度 原则 监管制度： 医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度。 评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合的医院评审制度 评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参及、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审制

12、度体系26评审制度 原则 监管制度： 医院评审作为加强医院管评审形式 内容 评审形式： 以医院自我评价为基础，以周期性评审和不定期重点检查为主要形式 评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容。27评审形式 内容 评审形式： 以医院自我评价为基础，以周评审方针 重点 评审方针： “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针 评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心” 28评审方针 重点 评审方针： “以评促建、以评促改、医院管理要点 重视日常质控评价工作 各地要通过建

13、立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分 医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评价、分析和反馈。29医院管理要点 重视日常质控评价工作29医院管理要点 建立信息化的医院质量常态评价机制 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进； 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水

14、平，提高服务绩效。30医院管理要点 建立信息化的医院质量常态评价机制 30医院管理要点 运用诊断相关疾病组（）方法开展医院评价 尽快规范医院的疾病分类编码及住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。31医院管理要点 运用诊断相关疾病组（）方法开展医院评价标准的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级专科医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量及患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全及患者权益的

15、标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划及医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。32标准的项目分类（一）基本标准32标准适用范围 标准适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 标准共设置7章69节 357条标准及监测指标。 第一章至第六章共63节321条 583款标准，用于医院自我评价及改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量及安全指标的监测及评审后的追踪评价。33标准适用范围 标准适用于公立二级综合医院，其余各级各类 各章节的条

16、款分布章节条款核心条款（）第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理及持续改进2314132213第五章 护理管理及质量持续改进531531第六章 医院管理11601057合计633215833334 各章节的条款分布章节条款核心条款（）评审表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 优秀 良好 合格 不合格 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“优秀”，必须先符合“良好”档的要求，要达到“良好”档，必须先符合“合格”档的要求。 及过去的千分制表达方式不同35评审

17、表达方式评审采用A、B、C、D、E五档表达方式35结果表达优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无36结果表达优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水简介 循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 是英语单词(计划)、(执行)、 (检查)和(处理)的第一个字母，循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。37简介 循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提评审结果判定 第一章

18、至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%38评审结果判定项目第一章至第六章标准条款其中：33条核心条款C各章要点 第一章 医院功能任务： 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“中医院”所承担的功能任务。 共6节27条29款 核心条款339各章要点 第一章 医院功能任务： 39第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务 *1二、科学规范的内部管理机制三、承担政府

19、指令性任务四、应急管理 *1五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） *140第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务 *140第一章医院功能任务 评审标准 评价要点 评审方法1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队及处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独

20、立设置。 4.根据病源，及三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 1.查看急诊科、重症医学科设置、医务人员、必备设备的配置，人才梯队建设、急危重症处置、急诊就诊登记、急诊病人救治覆盖范围等有关资料。2.查看医学影像服务记录。3.查看重症医学科执业注册、床位数量，医务人员、必备设备的配置（见附件二），危重病人出入室登记、入住时间、病种、转归等情况。 【B】符合“C”， 并1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.且符合重症评估标准的患者30%。 3.医学影像（含、超声）可提供24小时急诊诊疗服务【A】符合“

21、B”， 并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。 2.且符合重症评估标准的患者40%。41第一章医院功能任务 评审标准 第一章医院功能任务应急管理 评审标准 评价要点 评审方法1.4.3.2编制各类应急预案。（） 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等 1.查看各种专项预案、操作程序。 2.查看总体预案和部门预案。 3.

22、查看医院应急预案手册 4.查看节假日及夜间应急相关工作预案，应急处理资源配备等。 5.随机提问3个部门各2人对岗位职责和流程的知晓情况。 6.查看各种应急预案的修订资料。 【B】符合“C”， 并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责及流程。【A】符合“B”， 并定期（每年至少一次）并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。42第一章医院功能任务应急管理 评审标准 应急预案 应急预案类 应急预案，应急预案类： 应急预案是突发公共事件应对的原则性方案，它提供了突发公共事件处置的基本规则，是突发公共事件应急响应的操作指南 突发公共事件应急预案体系由总体应急

23、预案、专项应急预案、部门应急预案、地方应急预案、企事业单位应急预案、重大活动应急预案等六大类构成。43应急预案 应急预案类 应急预案，应急预案类：43国家 卫生行政部门制定的应急预案1.国家突发公共事件总体应急预案 2.国家突发公共卫生事件应急预案 3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案4.卫生部应对流感大流行准备计划及应急预案 5.卫生部突发中毒事件卫生应急预案 6.卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案 7.人感染高致病性禽流感应急预案 8.非职业性一氧化碳中毒事件应急预案 9.群体性不明原因疾病应急处置方案 10.高温中暑事件卫生应急预案 44国家 卫生行政部门制定的应急预案1.国家突发公

24、共事件总体应急医院应制定和完善的应急预案（参考）一.医院服务1.门诊突发事件应急预案2.医疗纠纷应急预案二、医疗质量安全管理 1. 医疗技术损害处置预案 2.重症医学科质量及安全管理相关预案 3.感染性疾病管理中职业接触的应急预案 4.“特殊管理药品”的应急预案 5.突发事件药事管理应急预案 6.各种传染病职业接触后应急预案 7. 微生物菌种、毒株样品收集、取用相应的应急预案 8.化学危险品溢出及接触的应急预案 9.放射安全事件应急预案。10 .介入诊疗应急预案 。11.血液净化管理中常见并发症应急预案。12.紧急意外事件（停电、停水、停气、地震、火灾等）应急预案。13.高压氧治疗中有预防各种

25、气源伤人的措施及应急预案。14.放射治疗意外应急预案。 15.核医学活动中保证医疗质量和安全管理应急预案。 16.保护病案及信息安全的应急预案。45医院应制定和完善的应急预案（参考）一.医院服务8.化学危险品医院应制定和完善的应急预案（参考）（4）护理管理及质量持续改进1.危重患者护理应急预案。2.输液反应应急预案3.重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案。 4.手术室突发事件应急预案。5.消毒供应中心（室）应急预案。6.新生儿病室突发事件应急预案。（5）医院管理 1.处置恐怖袭击事件应急预案 2.危害医院公共秩序应急预案 3. 职业安全防护及伤害的应急预

26、案。 4.信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案。 5.水、电、气、电梯等后勤保障应急预案。 6.突发食品安全事件应急预案。 7.安全保卫应急预案。 8.消防安全管理应急预案。 9.防汛防泛水应急预案 10.急救类、生命支持类医学装备应急预案46医院应制定和完善的应急预案（参考）（4）护理管理及质量持续改第二章医院服务 围绕医疗质量及安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻及服务流程的科学设计 共8节37条48款 核心条款347第二章医院服务 围绕医疗质量及安全，坚持以人为本，突出第二章 医院服务 核心条款一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理 *1四、

27、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益 *1七、投诉管理 *1八、就诊环境管理48第二章 医院服务 核心条款一、预约诊疗服务（可选，县医院为第二章医院服务急诊绿色通道管理 评审标准 评价要点 评审方法2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程及服务时限有明文规定，能落实到位。（） 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇及高危新生儿等重点病种的急诊服务流程及服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服

28、务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号及收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 1.查看重点病种的急诊服务流程及服务时限的规定。 2.查看急诊服务体系相关部门人员的职责。 3.提问3-5名相关责任部门人员对履职要求的知晓情况。【B】符合“C”， 并1.用关键质量指标及服务时限来管理及协调各个相关科室的服务。 2.有培训及教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓及履行监管责任，对存在问题及缺陷有改进措施。 1.查看用关键质量指标及服务时限管理及协调各个相关科室的情况。 2.查看培训及

29、教育的记录。 3.查看主管部门的监管、分析、评价记录及改进措施。 【A】符合“B”， 并危重症患者来源及救治能力在本区域具有明显优势。查看近三年危重症患者来源和转归 49第二章医院服务急诊绿色通道管理 评审标准 第二章医院服务保障患者合法权益 评审标准 评价要点 评审方法2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（） 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重

30、患者的合法权益。 1.查看保障患者合法权益的相关制度。 2.抽查10-20份手术、特殊检查、特殊治疗、危重病人病历，看执行情况。 3.提问3-5名医务人员对尊重患者的合法权益熟知情况。 4.查看职能部门至少每季一次对工作的督导检查、总结、评价和改进措施。 【B】符合“C”， 并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”， 并持续改进有成效。50第二章医院服务保障患者合法权益 评审标准 第二章医院服务投诉管理 评审标准 评价要点 评审方法2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），

31、实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 1.查看有无设立院领导接待室及院长接待日制度、意见箱、投诉电话等 2.查看有无专门设立接待医疗纠纷投诉的科室和专职人员，查看医疗纷投诉的登记记录。 3.查看每季一次对员工进行医疗纷案例分析、医疗

32、安全教育培训及相关法律法规培训和考试的资料。 4.查看“首诉负责制”制度及执行况的资料。 5.查看投诉接待室的设施、设备。 6.查看对投诉事件的落实、处理况。重要投诉、信件有领导阅示意见。一般信访处理每件处理小于一周，特殊处理小于15天。 7.查看职能部门对投诉情况的总结、分析、反馈及改进措施和效果评价，每季至少一次。 【B】符合“C”， 并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施【A】符合“B”， 并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会

33、，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。51第二章医院服务投诉管理 评审标准 第三章 患者安全 第三章患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份 1 * 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1* 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 1* 52第三章 患者安全 第三章患者安全52第三章 患者安全 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 1* 七、防范及减少患者跌倒、坠床等

34、意外事件发生 八、防范及减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 2* 十、患者参及医疗安全53第三章 患者安全 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全第三章患者安全确立查对制度 识别患者身份 评审标准 评价要点 评审方法3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄

35、、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.查看患者身份确认制度、方法和核对流程。 2.考核3-5医护人员对制度、流程、相应职责的知晓情况。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 1.现场考核3-5个科室查对制度的执行情况。 2.抽查职能部门对查对制度落实的督导、检查、总结、反馈、整改措施。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看对制度落实不到位

36、所发生的问题的改进措施和效果评价。 查看对制度落实不到位所发生的问题的改进措施和效果评价。 54第三章患者安全确立查对制度 识别患者身份 评审标准 第三章患者安全确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误 （一）评审标准评价要点评审方法3.3.3.1有手术安全核查及手术风险评估制度及流程。（）【C】 1.有手术安全核查及手术风险评估制度及流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位及标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者

37、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。 1.查看手术安全核查及手术风险评估制度及流程。2.实地查看当日2-3例手术

38、患者和20份手术病历。3.查看手术安全核查项目的填写记录4.查看职能部门针对制度、流程落实的督导、检查、总结、反馈和整改效果。 55第三章患者安全确立手术安全核查制度，防止手术患者、 第三章患者安全确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误（二）评审标准 评价要点评审方法【B】符合“C”， 并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率100%。【A】符合“B”， 并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施56第三章患者安全确立手术安全核查制度，防止手术患者、

39、 第三章患者安全手卫生规范 评审标准 评价要点 评审方法3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（） 【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 1.查看对员工手卫生培训的记录。2.现场查看5个科室手卫生的宣教、图示。3.抽查重点科室10名医务人员手卫生正确性。【B】符合“C”， 并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。 1.查看职能部门（医务科、护理部、院感科）督导、检查记录，及总结、反馈和改进情况的资料。2.

40、现场考核20名员工洗手正确性。 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 57第三章患者安全手卫生规范 评审标准 第三章患者安全临床“危急值”报告制度 评审标准 评价要点 评审方法3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度及流程。（） 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 1.考核4名医技部门人员“危急值”项目内容知晓情况。 2.

41、查看记录本。 3.查看2个有关科室信息系统能自动识别、提示危急值，网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 4.实地查看网络监控功能及使用情况。 【B】 符合“C”， 并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合B并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。58第三章患者安全临床“危急值”报告制度 评审标准 第三章患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评价要点 评审方法3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度及工作流程。（） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度及

42、流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏报率 10%。 1.查看报告制度及流程。2.查看教育和培训记录。3.查看报告途径。4.查看不良事件报告登记。5.考核3-5名医务人员对报告制度的知晓情况。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏报率 5%。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 1.查看职能部门相关资料。2.考

43、核3-5名员工对报告制度的知晓情况。 【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏报率 3%。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 1.查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.查看报告系统的敏感性，持续改进措施及效果。 59第三章患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准鼓励 主动报告医疗安全（不良）事件3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度

44、。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。 60鼓励 主动报告医疗安全（不良）事件3.9.2.1有激励措医疗质量安全事件分级 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级： 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。61医疗质量安全事件分级 根据对患者人身造成的损害程度及损报告时限 医疗疗质量安全事件的报告

45、时限如下： 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。 特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息62报告时限 医疗疗质量安全事件的报告时限如下：62报告原则 辨别事件要件 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照规定报告： （一）日常管理中发现医疗质量安全事件的； （二）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的； （三）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的； （四）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他

46、第三方调解的； （五）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。63报告原则 辨别事件要件 医疗质量安全事件实行逢疑必第四章 医疗质量安全管理 第四章为医疗质量安全管理及持续改进 以医疗质量及安全为核心，全面构架医疗质量及安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量及安全。共23节 141条 322 款核心条款1364第四章 医疗质量安全管理 第四章为医疗质量安全管理第四章 医疗质量安全管理二十三节一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理及持续改进三、医疗技术管理 1*四、临床路径及单病种质量管理及持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊

47、疗管理及持续改进六、手术治疗管理及持续改进 2*七、麻醉管理及持续改进八、重症医学管理及持续改进（可选，县医院为必选） 2*九、感染性疾病管理及持续改进十、中医管理及持续改进十一、康复治疗管理及持续改进十二、疼痛治疗管理及持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理及持续改进（可选）十四、药事和药物使用管理及持续改进 2*十五、临床检验管理及持续改进十六、病理管理及持续改进 1*十七、医学影像管理及持续改进十八、输血管理及持续改进 3*十九、医院感染管理及持续改进 1*二十、血液净化管理及持续改进（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理及持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理及持续改进（可选）二

48、十三、病历（案）管理及持续改进 1*65第四章 医疗质量安全管理二十三节一、医疗质量管理组织十二、医疗技术分类 手术分级管理医疗技术 分三类手术 分四级 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（见标准附件） 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术是指风险较高、

49、过程较复杂、难度较大的手术 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术66医疗技术分类 手术分级管理医疗技术 分三类手术 分四级第四章 质量安全管理核心条款4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果及术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（） 67第四章 质量安全管理核心条款4.3.5.1对实施手术、麻

50、醉、第四章 质量安全管理核心条款4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防及监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（） 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（） 68第四章 质量安全管理核心条款4.8.4.1有医院感染管理相关第四章 质量安全管理核心条款4.18.5.1有血液贮存质量监测规范及信息反馈的制度。（） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（） 4.18.5.

51、5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（） 4.19.3.2有重点环节、重点人群及高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类10及手术操作分类93，对出院病案进行分类编码。（） 69第四章 质量安全管理核心条款4.18.5.1有血液贮存质量监第五章 护理管理及质量持续改进 第五章 护理管理及质量持续改进 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 共5节31条53款 核心条款1 5.3.3.1优质护理服务落实到位。（） 医院成立由“一把手”院长任组长的

52、优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施 。70第五章 护理管理及质量持续改进 第五章 护理管理及质量第六章 医院管理 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理及约束。 共11节 60条53款 核心条款771第六章 医院管理 第六章医院管理，多维度覆盖医第六章 医院管理十一节 一、依法执业 二、明确管理职责及决策执行机制，实行管理问责制 1* 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 1* 四、人力资源管理 1* 五、信息及图书管理 六、财务及价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理 3*九、医学装备管理 1*十、院务公开管理十一、医院社会

53、评价72第六章 医院管理十一节 一、依法执业七、医德医风管理72第六章 医院管理核心条款 6.1.3.1由具备法定资质的在本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（） 6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批及公示，由职工监督。（） 6.4.2. 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定及聘用。（）73第六章 医院管理核心条款 6.1.3.1由具备法第六章 医院管理核心条款 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运

54、行需要。严格控制及降低能源消耗，有具体可行的措施及控制指标。（） 6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定（） 6.8.7.1消防安全管理。（） 6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（） 74第六章 医院管理核心条款 6.8.2.1水、电、气第七章 日常统计学评价 第七章日常统计学评价。 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量及安全指标的监测及评审后的追踪评价。 共6节35条 医院运行、医疗质量及安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。 建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础。75第七章 日常统计学评价 第

55、七章日常统计学评价。75日常统计学评价 实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。 实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求及努力。 76日常统计学评价 实施持续性的医疗质量评价监测，是依日常统计学评价 医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。 通过医院运行基本监测指标，监测及了解医院日常运行的基本情况 医疗质量及安全监测指标是以过程（核心）质量指标及结果质量指标并重的模式展现。 77日常统计学评价 医院运行基本监测指标部分项目及数据日常统计学评价一医院运行基本监测二

56、住院患者病种监测指标（一）资源配置（二）工作质量（三）工作效率（四）患者负担 （五）资产运营（六）科研成果(评审前五年) （七）其它 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周及1月内再住院例数、平均住院日及平均住院费用。 （二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日及平均住院费用。 （三）麻醉 : 按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。 （四）手术并发症及患者安全指标. 按每季、每年，统计每类手术并发症及患者安全的监测指标，了解手术并发症及患者安全的总体情况。 78日常统计学评

57、价一医院运行基本监测二住院患者病种监测指标（一）日常统计学评价 三、单病种质量指标：病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 四、重症医学（）质量监测指标按每季、每年，统计各类重症医学（）单元的重点质量及安全监测指标，了解医院重症医学（）质量及患者安全的总体情况。设置重症医学科的医院为必选项目。 五、合理用药监测指标：根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，在原“标准”5项的基础上作了修改增

58、补为8项，以适应新形势的要求。 六、医院感染控制质量监测指标：根据卫生部医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向及目标。 医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标了解医院感染的基本情况。79日常统计学评价 三、单病种质量指标：病种质量管理是评审标准附

59、件 附件一：手术安全核查表和手术风险评估表 (增加)附件二：急诊科及重症医学科基本设备、技术和技能(增加)附件三：核心制度及第二、三类医疗技术(增加)附件四:二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 （修订）附件五：二级综合医院医技科室基本技术项目 （修订）附件六：“住院患者”的体验及感受调查表 80评审标准附 件 附件一：手术安全核查表和手术风险评估表 标准增加项目单项否决项目 为强化医疗机构依法办院、医法执业意识，根据相关法律法规、规章等要求，增加了单项否决项目。 单项否决项目共涉及依法执业、医疗安全、重大事件、指令性任务、诚信执业、医德医风 和其它6个部分。81标准增加项目单项否决项目 为强

60、化医疗机构依法办院、医法单项否决项目一、依法执业 （一）医院资质 1.无或伪造、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证。 2.未按医疗机构校验管理办法（试行）进行校验，或有暂缓校验记录。 3. 凡设“中心”者，查看省卫生厅批准文件。 82单项否决项目一、依法执业 82单项否决项目（二）卫生技术人员资质 1.违反医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。83单项否决项目（二）卫生技术人员资质 83单项否决项目（三）医院经营 对外出租、承包科室，存在院中院。 （四）采供血管理 违反中华