直肠肛管损伤的诊疗和治疗培训课件

1、【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多（如骨盆骨折，尿道损伤等） 感染 处理困难 扩散 早期诊断与治疗重要【直肠损伤的特点】粪便直肠周围间隙多合并损伤多 感染 【直肠肛管应用解剖】 直肠2曲(骶曲、会阴曲） 3襞（3个直肠横襞）； 13cm、11cm、8cm血供 直肠上动脉 肠系膜下动脉 直肠下动脉 髂内动脉前干 骶正中动脉 肛管 外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】 直肠2曲(骶曲、会阴曲） 齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉直肠上下A肛A静脉肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流髂内N，肠系膜下

2、N腹股沟浅N神经分布内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮（粘膜，内胚【直肠损伤的临床表现】 腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹部压痛，反跳痛，肌紧张） 麻痹性肠梗阻表现 腹膜返折以下，肛提肌以上 会阴部疼痛，血便 肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤（肛管损伤） 会阴部疼痛，肛门出血【直肠损伤的临床表现】 腹膜返折以上 下腹痛，腹膜炎（腹【凡外伤以下情况需常规直肠指检】 下腹部，盆腔部，骶尾部，会阴部外伤 骨盆骨折 尿道断裂（尿闭） 伤后肛门流血，溢尿，阴道流血，溢粪，肛门胀坠感及 疼痛，发热 直肠指检 是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法 直

3、肠肛管：80以上阳性（Burch） 直肠镜：88以上阳性【凡外伤以下情况需常规直肠指检】 下腹部，盆腔部，骶尾【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的伤口有粪便溢出2：臀部，会阴部的伤口径行向盆腔3：下腹部，会阴部损伤后肛门流血4：广泛骨盆骨折5：穿透伤轨道在骨盆边缘以下，或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6：肠镜检查后突发剧烈腹痛7：直肠指检及伤口或指套染血8：膀胱尿道损伤，尿内流血，粪便，或伤口内有尿粪，气体，直肠内有尿9：阴道流粪【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1：下腹部，会阴部，臀部的【直肠肛管损伤诊断】 外伤史(下腹 部，骶尾部，会阴部） 临床表现：下腹痛，腹膜炎表

4、现，伤口流粪，便血，肛门口流血，流尿，阴道流便，骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等 直肠指检：及异物或血块，直肠壁肿胀，破口，触痛，指套染血 直肠镜及乙状结肠镜检 剖腹探察 注意有无合并症 X片隔下游离气体，直肠内异物或合并骨盆骨折； B超，CT， EUS 腹腔穿刺：不凝血，粪质浑浊或血性液体，涂片见大量脓细胞【直肠肛管损伤诊断】 外伤史(下腹 部，骶尾部，会阴部） 临1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级” 级别 程度 血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤非全层裂伤 裂伤全层裂伤，1/2周直肠 裂伤全层裂伤，1/2周直肠 裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤 裂伤节段性血运障碍1990年USA创伤外科协会“

5、直肠损伤程度分级” 级改良Robertson直肠损伤分类法（1992）型单纯直肠损伤型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤改良Robertson直肠损伤分类法（1992）型单纯直肠【直肠肛管损伤治疗】 体位，吸氧 一般治疗 补液，扩容，抗休克(胶晶体液，血管活性药物，备输血） 抗感染 止血 注射TAT 术前准备【直肠肛管损伤治疗】 体位，吸氧 一般治疗 补液，【直肠肛管损伤治疗】 手术治疗目前无统一观念及术式多发伤要遵循“损伤控制手术原则（Damage Control Surgery，D

6、CS) 基本原则： 早期清创止血，修补肠管，粪便转流，肠道冲洗，充分有效引流 注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗】 手术治疗目前无统一观念及术式多发【直肠肛管损伤治疗】 损伤分级与手术方式选择 损伤部位(腹膜返折）与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗】 损伤分级与手术方式选择 损伤部位【直肠肛管损伤治疗分级】期修补术（修补术或肠切除吻合术）适应症1：腹膜返折上，级损伤，腹膜返折以下级损伤2：伤后至手术时间68H（尤4h）3：无明显感染征象，污染轻4：术前休克不重，失血量正常血容量205：无合并其他脏器损伤【直肠肛管损伤治疗分级】期修补术（修补术或肠切除吻合术【直肠肛管损伤治疗分级】 直肠修补结肠造口

7、，期造口回纳术适应症级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗分级】 直肠修补结肠造口，期造口回【直肠肛管损伤治疗分级】 结肠造口，期消化道重建适应症级以上损伤或合并有其他脏器损伤，伤情重，可先行粪便转流，好转后再行期修复【直肠肛管损伤治疗分级】 结肠造口，期消化道重建适应症【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤 传统观念：直肠修补或肠管切除吻合远端关闭，近端造口，腹腔彻底冲洗现代观念：如腹腔污染轻，肠管水肿不明显，时间短，患者一般情况好，处理：肠管修补或术中近端结肠灌洗后期切除吻合，腹腔冲洗骶前引流【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤

8、传统观【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症1：单纯直肠损伤，腹腔污染重2：损伤时间长68H3：合并有腹腔内脏器损伤4：合并骨盆，膀胱，尿道损伤5：女性患者合并阴道，卵巢，子宫的损伤6：合并休克【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损伤 高位，轻度损伤：开腹修补，如修补困难，则行粪便转流性结肠造口直 肠周围引流 距肛门近处损伤（6cm）：经肛门或会阴部修补结肠造口直肠周围引流；如暴露困难，则不修补，但要彻底直肠灌洗，结肠造口引流术5原则 修补粪便转流直肠灌洗近端结肠造口引流（骶前或直肠周围间隙）【直肠肛管损伤治疗部位】腹膜返折以下，肛提肌上部位直肠损【直肠肛管损伤治疗部位】期回纳适应症（2周）： 1：初次手术无合并伤 2：术后恢复好 3：全身情况好 4：无腹壁切口感染 5：BE证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗部位】期回纳适应症（2周）：【直肠肛管损伤治疗部位】肛管损伤1 小，污染轻：清创缝合裂口大，污染重：不行修补，引流术治疗单纯括约肌损伤：期缝合修补+引流术结肠造口(必要时）4 括约肌损伤重：不行修补结肠造口引流术，期修补，如估计括约肌部分恢复功能，则行MILES术5：如损伤24H，局部明显污染，不行修补，则仅行引流术【直肠肛管损伤治疗部位